趙久洋，郭玉琳，謝慧玲

(1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，北京 100190；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度重要的組成部分，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡作為醫(yī)療保障事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展重要的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，與民生息息相關(guān)[1]。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和醫(yī)療補(bǔ)償待遇水平的設(shè)計(jì)遵循著“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金為廣大職工的基本醫(yī)療提供資金保障的同時(shí)，也存在基金使用效率不高、收支失衡的問(wèn)題[2]。本文通過(guò)分析2010-2019年新疆兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行狀況，結(jié)合人口學(xué)資料與經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r探討不同年度兵團(tuán)各師(市)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行效率情況，從而為控制基金風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行提供參考性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所使用的數(shù)據(jù)來(lái)自于2010-2019年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況表及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 研究方法

選取參保人數(shù)、籌資總額為投入指標(biāo)，選取基金使用率、醫(yī)保住院補(bǔ)償金額中退休人員補(bǔ)償金額占比、人均補(bǔ)償金額、住院床日補(bǔ)償金額和參保人員住院率5個(gè)指標(biāo)作為效率評(píng)價(jià)的產(chǎn)出指標(biāo)[3，4]。利用數(shù)據(jù)包絡(luò)方法(DEA)計(jì)算2010-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步指數(shù)、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，來(lái)進(jìn)一步分析基金運(yùn)行效率情況。

2 結(jié)果

2.1 參保情況

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工從2010年的121.01萬(wàn)人逐步增加到2019年的143.04萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)率為1.88%。截至2019年底，參加職工醫(yī)保人數(shù)共計(jì)143.04萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率95%以上。其中，從退休人員的數(shù)量上看，從2010年的47.04萬(wàn)人(占38.87%)逐步增加到2019年的60.07萬(wàn)人(占42.00%)，年均增長(zhǎng)率為2.75%。到2019年，退休人員數(shù)量占總?cè)藬?shù)的比例已接近1/2。具體見(jiàn)表1。

表1 2010-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況

2.2 基金收支及結(jié)余情況

從醫(yī)保基金整體來(lái)看，2010-2019年籌資總額整體增長(zhǎng)了3倍多，年均增長(zhǎng)率為13.93%。隨著籌資總額的逐年增加，職工醫(yī)?；鸬闹С隹傤~也隨之增加，支出總額年均增長(zhǎng)率為13.80%。其中統(tǒng)籌基金總體收入和支出的年均增長(zhǎng)率分別為14.20%、16.02%，而個(gè)人賬戶總體收入和支出的年均增長(zhǎng)率分別為13.55%和10.31%。個(gè)人賬戶收入的年均增長(zhǎng)率高于支出增長(zhǎng)率，使得基金沉淀量越來(lái)越多，而統(tǒng)籌基金支出年均增長(zhǎng)率卻比收入增長(zhǎng)率高1.82個(gè)百分點(diǎn)，使統(tǒng)籌基金從2018年開(kāi)始就已出現(xiàn)收不抵支的情況。具體見(jiàn)表2。

兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存量呈現(xiàn)兩極分化狀態(tài)。從當(dāng)年結(jié)余量來(lái)看，統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余量整體在波動(dòng)中處于下滑趨勢(shì)，2018年開(kāi)始就已出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象，2018年和2019年當(dāng)年結(jié)余量分別為-0.74億元、-2.06億元；而個(gè)人賬戶整體卻在波動(dòng)中處于上升趨勢(shì)，尤其是在2010-2012年、2016-2018年這兩個(gè)時(shí)間段上升趨勢(shì)比較明顯，年均增長(zhǎng)率為51.68%。

從當(dāng)年結(jié)余率看，兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的基金結(jié)余水平非常不穩(wěn)定，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)周期性循環(huán)。截至2019年，當(dāng)年結(jié)余率僅為-6.87%，顯示統(tǒng)籌基金收不抵支；個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余率從2010年的1.84%逐步上升到2012年的42.62%，隨后開(kāi)始逐年下降，到2016年又開(kāi)始逐漸上升，2019年當(dāng)年結(jié)余率為24.36%，年均增長(zhǎng)率為33.25%。具體見(jiàn)表2、圖1。

2.3 醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)

2010-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余呈先升后降趨勢(shì)，月平均基金費(fèi)用支出卻在不斷上升，導(dǎo)致基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)總體呈下降趨勢(shì)。截至2019年，基金累計(jì)結(jié)余13.53億元，月平均費(fèi)用支出3.99億元，可支付月數(shù)為3.39月，基金累計(jì)結(jié)余明顯不足。見(jiàn)表3。

表3 2010-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余及可支付月數(shù)

2.4 基金使用及受益情況

從基金的使用和受益情況分析，2010-2019年基金使用率總體在波動(dòng)中趨于平緩，均值為85.85%，但年均增長(zhǎng)率僅為-0.12%，而退休人員住院補(bǔ)償金額占比在波動(dòng)中處于下降趨勢(shì)，均值為70.16%，年均增長(zhǎng)率為-0.16%。人均補(bǔ)償金額和住院床日補(bǔ)償金額10年來(lái)不斷上升，分別增長(zhǎng)了2.70倍和2.41倍。反映大病問(wèn)題的參保人員住院率從2010年的20.53%不斷增加到2015年的35.03%，隨后逐年開(kāi)始下降，截至2019年，參保人員住院率為31.14%，總體來(lái)說(shuō)參保職工的受益率是在提升的。具體見(jiàn)表4。

表4 2010-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金及住院基金的使用和受益情況

累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)=當(dāng)年統(tǒng)籌基金累計(jì)基金結(jié)余/(當(dāng)年基金支出/12月)

2.5 基金運(yùn)行效率

2011-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行的技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步指數(shù)、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均處于波動(dòng)趨勢(shì)。2011-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平均技術(shù)效率DEA值為1.04，有6年達(dá)到了最優(yōu)；技術(shù)進(jìn)步指數(shù)總體水平較低，均值為0.86，有7年未達(dá)到最優(yōu)；在純技術(shù)效率方面，2011-2019年間城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度平均純技術(shù)效率為1.01，有8年達(dá)到了最優(yōu)水平；規(guī)模效率上，2011-2019年間兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工制度規(guī)模效率平均DEA有效值為1.03，僅3年未達(dá)到最優(yōu)，總體運(yùn)行效率良好。具體見(jiàn)表5。

表5 2010-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行DEA效率總體情況

2011-2019年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金技術(shù)效率≥1的師(市)平均數(shù)為9.44個(gè)，占總體的62.96%，其中2011年技術(shù)效率≥1的師(市)最多，為14個(gè)，占總體的93.33%，表明這14個(gè)師(市)的投入資源得到了充分利用，達(dá)到了相對(duì)最佳產(chǎn)出值[5]，而其余1個(gè)師(市)顯示DEA無(wú)效，占6.67%；技術(shù)進(jìn)步指數(shù)上，2010-2019年期間技術(shù)進(jìn)步指數(shù)≥1的師(市)平均個(gè)數(shù)為4個(gè)，不到總體的1/3，僅2012年和2018年達(dá)到最優(yōu)的師(市)數(shù)量較多，兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行技術(shù)進(jìn)步指數(shù)總體表現(xiàn)欠佳；純技術(shù)效率上≥1的師(市)平均個(gè)數(shù)為12.67個(gè)，占總體的84.44%，其中2011年所有師(市)的純技術(shù)效率≥1，表明這些師(市)在這一年的基金管理水平趨于成熟，現(xiàn)有投入資源的利用效率高，在投入一定的情況下，產(chǎn)出得到了最大收益[5]，但其他年份仍然有師(市)在地區(qū)投入資源沒(méi)有得到合理配置，存在基金管理缺陷；規(guī)模效率≥1的師(市)平均個(gè)數(shù)為8.67個(gè)，占總體的57.78%，說(shuō)明這些師(市)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模核實(shí)，投入與產(chǎn)出達(dá)到合理比重，實(shí)現(xiàn)了資源的最優(yōu)配置[5]，但仍有近42.22%的師(市)未達(dá)到合理比例。具體見(jiàn)表6。

表6 2010-2018年兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行DEA效率具體情況

3 討論

3.1 離退休人員對(duì)醫(yī)?；鸬睦寐什粩嘣黾?/h3>

有研究顯示，兵團(tuán)自2010年起就已步入老齡化社會(huì)。同時(shí)2010年以來(lái)兵團(tuán)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)持續(xù)9年增長(zhǎng)，醫(yī)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大，但離退休人員數(shù)年均增長(zhǎng)率高于在崗職工數(shù)年均增長(zhǎng)率，離退休人員數(shù)占參?？?cè)藬?shù)的比例也逐年提高。從基金利用及受益情況看，2010-2019年醫(yī)保住院補(bǔ)償金額中退休人員補(bǔ)償金額占比均值70.16%，參保人員住院率均值也在30.00%以上，說(shuō)明老齡及離退休人員已成為當(dāng)前統(tǒng)籌基金支出主要的負(fù)擔(dān)群體[6]，對(duì)醫(yī)?；鹪斐傻膲毫Σ粩嗵嵘?/p>

3.2 統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足，個(gè)人賬戶沉淀過(guò)多

我國(guó)人社部指導(dǎo)意見(jiàn)指出，醫(yī)?；鸾Y(jié)余標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余為 6～9個(gè)月的平均支付水平，低于3個(gè)月為結(jié)余不足狀態(tài)[7]。結(jié)果顯示，兵團(tuán) 2019 年醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余為13.53億元，僅有3.39個(gè)月的平均支付水平。與其他省份相比，2017年廣西、陜西等省的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)就已達(dá)到了6個(gè)月以上[8，9]，而兵團(tuán)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)僅5.33月，隨后逐年下降，基金累計(jì)結(jié)余已接近警戒線，提示基金累計(jì)結(jié)余不足。

2010-2019年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的基金結(jié)余量起伏趨勢(shì)比較大，呈現(xiàn)兩極分化，2019年兩者結(jié)余差為7.16億元，達(dá)到9年來(lái)的峰值。雖然自治區(qū)衛(wèi)生廳早在2010年就已發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍的辦法》，在原來(lái)僅限于參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付個(gè)人自付費(fèi)用的基礎(chǔ)上，可擴(kuò)大用于支付已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員門(mén)診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭互濟(jì)。從實(shí)際執(zhí)行情況看，職工個(gè)人賬戶的使用相較于其他省份仍比較局限，導(dǎo)致個(gè)人賬戶基金結(jié)余量過(guò)多，無(wú)法發(fā)揮互助共濟(jì)的功能[10]。

3.3 醫(yī)保政策執(zhí)行及內(nèi)部管理影響基金運(yùn)行效率

從醫(yī)保基金總體運(yùn)行效率來(lái)看，職工醫(yī)保在2011-2012年、2014-2016年及2019年3個(gè)時(shí)間段達(dá)到了綜合有效?？梢钥闯鲎?009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》實(shí)施后，對(duì)兵團(tuán)職工醫(yī)保的發(fā)展產(chǎn)生了一定的推動(dòng)作用[11]，同時(shí)，2016年兵團(tuán)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，使當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶在控制費(fèi)用支出過(guò)快增長(zhǎng)上效果明顯，2018年兵團(tuán)辦公廳在《兵團(tuán)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中指出要加快完善全民醫(yī)保，擴(kuò)大職工醫(yī)療互助覆蓋面，促進(jìn)醫(yī)療互助健康發(fā)展[12]，使兵團(tuán)職工醫(yī)?；鸬耐度朐?019年也達(dá)到了最佳產(chǎn)出。

2013年及2017-2018年2個(gè)時(shí)間段，兵團(tuán)職工醫(yī)保技術(shù)效率及規(guī)模效率均未達(dá)到最優(yōu)。技術(shù)效率反映投入資源的利用程度以及是否達(dá)到最佳產(chǎn)出，規(guī)模效率則反映醫(yī)保機(jī)構(gòu)的規(guī)模和資源配置對(duì)醫(yī)保基金發(fā)生作用的大小。在這3個(gè)年份，醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С霾](méi)有達(dá)到合理的比例，資源配置效率低下，投入要素沒(méi)有達(dá)到最大收益，可能是受到了基金管理水平不穩(wěn)定、內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制、工作效率等原因的影響。此外，2011-2019年技術(shù)進(jìn)步指數(shù)均值0.86，僅2年達(dá)到最優(yōu)，說(shuō)明兵團(tuán)各師(市)在醫(yī)保政策執(zhí)行方面比較安于現(xiàn)狀，導(dǎo)致醫(yī)保投入的生產(chǎn)率不高。

具體來(lái)看，兵團(tuán)14個(gè)師(市)和直屬單位在不同年份上達(dá)到最優(yōu)的數(shù)量在一半以上。兵團(tuán)醫(yī)?；鸺夹g(shù)效率以2011年達(dá)到最優(yōu)的師(市)最多，有14個(gè)，使得當(dāng)年兵團(tuán)整體投入資源得到了充分利用，達(dá)到了相對(duì)最佳產(chǎn)出值。規(guī)模效率以2011年和2019年規(guī)模有效的師(市)最多，這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的醫(yī)?；鹫w規(guī)模適宜，資源達(dá)到合理配置。技術(shù)效率≥1的師(市)和規(guī)模效率≥1的師(市)占總體的比重均在55.00%以上，但仍有近45%的師(市)的投入與產(chǎn)出未達(dá)到合理比重，投入資源的利用效率不高。兵團(tuán)各師(市)在醫(yī)保運(yùn)行效率表現(xiàn)不同的原因可能是政策制定內(nèi)容與自身醫(yī)保水平有差異，政策執(zhí)行力度不一，不能很好地實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，同時(shí)也說(shuō)明兵團(tuán)醫(yī)保體系的建設(shè)、結(jié)構(gòu)及管理水平還存在提升和優(yōu)化空間。

4 對(duì)策及建議

4.1 延遲職工退休年齡，緩解人口老齡化壓力

我國(guó)法定的企業(yè)職工退休年齡偏低，退休平均年齡為 56.10歲，低于發(fā)達(dá)及其他發(fā)展中國(guó)家55～65歲的標(biāo)準(zhǔn)[13]。就目前來(lái)看，兵團(tuán)職工女性退休年齡為50歲，男性60歲，女性退休年齡普遍低于男性。因此，兵團(tuán)可以通過(guò)適當(dāng)提升女性退休年齡，縮小性別帶來(lái)的退休年齡差，再逐步提高男性退休年齡的方式從根源上增加企業(yè)和員工對(duì)醫(yī)保基金的繳納，緩解人口老齡及高齡化給醫(yī)保支出帶來(lái)的壓力，促進(jìn)醫(yī)?；鸬氖罩胶鈁14]。

4.2 加強(qiáng)基金結(jié)余管理，擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍

醫(yī)保相關(guān)部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)基金的征繳和監(jiān)管，確保應(yīng)收盡收，同時(shí)加強(qiáng)基金支出管理，科學(xué)控制醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，避免醫(yī)療服務(wù)過(guò)度利用，造成資源浪費(fèi)[2]。同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)整個(gè)人賬戶的使用范圍和方式，提高基金的使用效率和結(jié)余水平，具體可以通過(guò)以下幾種方式：(1)增加個(gè)人賬戶使用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，為參保人及其家庭成員提供就醫(yī)便利。(2)擴(kuò)大個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用范圍。參保人員個(gè)人賬戶資金可支付本人和已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、子女、父母、配偶父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院產(chǎn)生由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用(包括掛號(hào)費(fèi)等一般診療費(fèi)、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用)，以及健康體檢的費(fèi)用。(3)擴(kuò)大個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店的使用范圍，參保人員個(gè)人賬戶資金可支付本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料、批準(zhǔn)文號(hào)為衛(wèi)消字或衛(wèi)殺準(zhǔn)字的消毒用品，以及批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)食健字的保健食品[15]。

4.3 科學(xué)制定政策目標(biāo)，加強(qiáng)基金內(nèi)部管理

為進(jìn)一步確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行，兵團(tuán)應(yīng)根據(jù)不同師(市)及直屬單位差異化的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，充分考慮屬地醫(yī)療保障水平與政策目標(biāo)的差距，出臺(tái)適宜的配套措施，科學(xué)預(yù)估醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，合理確定籌資與支出標(biāo)準(zhǔn)，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行[16]。在管理層面，還需對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行規(guī)范化和專(zhuān)業(yè)化管理，確?；鸬耐顿Y收益和投資效率，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，建立問(wèn)責(zé)機(jī)制，注重醫(yī)保各部門(mén)的協(xié)商與溝通，避免基金的過(guò)度支出和浪費(fèi)，保障醫(yī)保基金安全性，提高醫(yī)保基金的使用效益[17]。