孫懿君，房 良，徐桔密，羅 莉

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院運營研究所，上海 200233；3.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 201199)

分級診療制度對于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、推動醫(yī)療服務(wù)均等化具有重要意義[1]。分級診療制度設(shè)計在于強(qiáng)基層[2]。但從目前的實踐情況來看，聚集優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級綜合醫(yī)院與基層服務(wù)體系間的需求匹配、機(jī)制協(xié)同并沒有完全達(dá)到分級診療的效果要求。分級診療體系中不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“資源孤島”現(xiàn)象依然突出，三級綜合醫(yī)院與基層服務(wù)體系間的協(xié)同依然較為局限，需要進(jìn)一步加強(qiáng)良性合作機(jī)制的構(gòu)建。

全科醫(yī)學(xué)是面向社區(qū)與家庭的整合型概念，通過對臨床、預(yù)防、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社科的融合，將服務(wù)模式從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)為“以患者為中心”，提供長期性、綜合性、整體性的健康服務(wù)[3]。全科醫(yī)師是全科醫(yī)學(xué)的踐行者，是居民健康的守門人[4]，是我國分級診療體系運行過程中最重要的參與者之一。

本研究旨在從全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的視角，分析當(dāng)前分級診療制度下三級綜合醫(yī)院與基層服務(wù)體系之間的協(xié)同情況，針對其中存在的問題提出建議，為分級診療制度下三級綜合醫(yī)院與基層服務(wù)體系良性合作機(jī)制的構(gòu)建及全科醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)同的策略提供參考。

1 三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療體系的現(xiàn)狀

1.1 三級醫(yī)院數(shù)量增速高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、衛(wèi)生院(街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn))、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)構(gòu)成，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院是承擔(dān)轉(zhuǎn)診職能的主要機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國基層醫(yī)療能力建設(shè)的核心。

2017-2019年我國三級醫(yī)院的數(shù)量逐年增加，年均增速為5.52%。其中，三級綜合醫(yī)院占三級醫(yī)院的比重為55%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量增加緩慢(0.35%)，衛(wèi)生院數(shù)量略有減少(-0.42%)，三級醫(yī)院數(shù)量增長速度遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。見表1。

表1 我國三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的變化

三級綜合醫(yī)院數(shù)量上的快速增長(5.39%)，推動了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性進(jìn)一步提高，為三級綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療服務(wù)體系的聯(lián)動提供了良好的條件。三級醫(yī)院數(shù)量增速最高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量增速平緩，衛(wèi)生院數(shù)量減少的現(xiàn)況說明人民的就醫(yī)需求層次在提升，也可能與城市化進(jìn)程有關(guān)。

1.2 三級醫(yī)院診療量絕對值與增速均高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

我國三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量與增速也不盡相同。2017-2019年三級醫(yī)院診療人次數(shù)年均增速為6.0%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(4.4%)和衛(wèi)生院(1.8%)的年均增速相對較慢。這與大量患者選擇跳過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接去高等級醫(yī)院首診或隨訪有關(guān)，也提示雙向轉(zhuǎn)診的渠道目前尚不順暢，有序就醫(yī)格局尚未形成。三級醫(yī)院入院人數(shù)年均增速為7.7%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(-0.4%)和衛(wèi)生院(-1.2%)的住院人數(shù)增速與三級醫(yī)院相反。見表2。

表2 我國三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量的變化

從以上宏觀數(shù)據(jù)的變化趨勢分析顯示當(dāng)前我國的三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量變化趨勢并不一致，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人數(shù)和入院人數(shù)的增速與人民日益增長的就醫(yī)需求增速不匹配，更多的就醫(yī)需求直接流向三級醫(yī)院。一方面造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的浪費；另一方面將“看病難”問題轉(zhuǎn)變?yōu)椤暗饺夅t(yī)院看病難”的問題。上述問題亟待尋找原因、以求破局。

2 全科醫(yī)學(xué)在三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的職能定位與現(xiàn)狀

2.1 全科醫(yī)學(xué)在三級綜合醫(yī)院中的職能定位與現(xiàn)狀

三級綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科承擔(dān)著引領(lǐng)我國全科醫(yī)學(xué)科在醫(yī)、教、研、管等全面發(fā)展的職能[4]。三級綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，其主要職能如下：一是日常提供預(yù)防保健服務(wù)、健康管理、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，該項職能應(yīng)當(dāng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)科實現(xiàn)制度上的對接；二是多病共存管理[5]、診斷不明、無明確歸屬?？萍膊?、復(fù)雜疑難病例的診治；三是在常見病、多發(fā)病診療、慢性病管理中作為基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)咨詢中心、遠(yuǎn)程診療中心和培訓(xùn)考核中心。

從技術(shù)發(fā)展的角度，職能二是目前三級綜合醫(yī)院全科發(fā)展的重心。三級綜合醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，目前大多并未設(shè)置獨立的全科醫(yī)學(xué)門診或病房，而是通過將全科醫(yī)學(xué)服務(wù)功能掛靠在急診科、老年科、內(nèi)分泌科等方式，提供全科醫(yī)學(xué)服務(wù)[6]。各專科多以開展多學(xué)科合作診療模式(Multi disciplinary team，MDT)來加強(qiáng)對某些疾病診療的系統(tǒng)性，提供更加適合患者個體特征的診療方案。該職能可以補(bǔ)足三級綜合醫(yī)院?？苿澐诌^細(xì)帶來的診療欠缺整體性的問題，符合“整合醫(yī)療”和“以人為中心”的新醫(yī)學(xué)服務(wù)模式理念[7]；在實踐該職能過程中，可以培養(yǎng)具有足夠“勝任力”的全科醫(yī)學(xué)人才、改善患者對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，可以為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師的培養(yǎng)提供師資和教學(xué)場景；為了實現(xiàn)該職能，三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科需要與超聲醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、中醫(yī)科等多個學(xué)科緊密聯(lián)合，有助于創(chuàng)新出更為科學(xué)合理的多病共存管理模式。

從與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)科配合的角度來看，職能一是目前政策體系建設(shè)應(yīng)該關(guān)注的重點。職能三是目前三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的新方向，在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體等框架下，三級綜合醫(yī)院對基層全科的技術(shù)支撐以專科指導(dǎo)、專家輪轉(zhuǎn)為主，仍缺乏三級醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)直接對應(yīng)的技術(shù)咨詢中心、遠(yuǎn)程診療中心和培訓(xùn)考核中心。

2.2 全科醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的職能定位與現(xiàn)狀

全科醫(yī)學(xué)的主陣地在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)是分級醫(yī)療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其核心任務(wù)是首診、愈后管理、轉(zhuǎn)診管理等。這些核心任務(wù)對全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)和經(jīng)驗的要求并不低于各種專科。因此踐行全科醫(yī)學(xué)，全科醫(yī)師需要掌握常見、多發(fā)、慢性疾病等涉及人體系統(tǒng)的多種疾病的識別與診療技能，需要清楚疑難雜癥的轉(zhuǎn)診技巧；同時需要投入大量的精力開展以“患者、家庭、社區(qū)”健康為核心的健康管理工作；還需要了解上級醫(yī)院的專科劃分。加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師的服務(wù)對象中，年齡高、文化程度低的人群占比遠(yuǎn)高于其他科室，這對全科醫(yī)師的溝通能力提出了更高的要求。

常見病診療、慢性病長處方等是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)的主要業(yè)務(wù)。常見病診療實現(xiàn)了首診職能，慢性病長處方履行了部分愈后管理職能。綜上所述，當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)科，開展的業(yè)務(wù)基本符合其學(xué)科設(shè)計的初衷，但處于初級階段，亟待打通與三級綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、考核和有效雙向轉(zhuǎn)診的通道。

2.3 全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實踐的現(xiàn)狀

2019年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)構(gòu)成中，全科占比為13.18%。其中，醫(yī)院中的全科診療人次數(shù)占醫(yī)院的1.44%，而三級醫(yī)院中的全科門診療人次數(shù)占比可能更低；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科診療人次數(shù)占社區(qū)的51.08%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院人數(shù)中，全科占比為4.28%。其中，醫(yī)院中的全科入院人數(shù)僅占醫(yī)院的0.85%，而三級醫(yī)院中的全科出院人數(shù)占比則可能更低；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科入院人數(shù)占比為27.98%。說明全科醫(yī)療科的執(zhí)業(yè)主陣地是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并非醫(yī)院。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)科則是以門診診療為主。見表3。

表3 2019年全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)量情況

3 全科醫(yī)學(xué)在三級綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中合作機(jī)制的構(gòu)建

3.1 鼓勵三級綜合醫(yī)院設(shè)置獨立的全科醫(yī)學(xué)科

全科醫(yī)學(xué)在三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的核心任務(wù)與執(zhí)業(yè)素質(zhì)需求存在較大差異。三級綜合醫(yī)院缺乏專門機(jī)構(gòu)對接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持與人才培養(yǎng)需求，這是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心矛盾之一。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“全”，而三級綜合醫(yī)院同樣缺乏制度培養(yǎng)全才。全科醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)“診斷”，而非?？浦委煟@與現(xiàn)狀主流的MDT模式并不相同。

建議三級綜合醫(yī)院設(shè)立以綜合診療為主要任務(wù)的全科醫(yī)學(xué)科，獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)病房與門診，逐步建立全科醫(yī)學(xué)科在三級綜合醫(yī)院獨立的運行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)、教、科、管的協(xié)同發(fā)展[8]，以全面實現(xiàn)三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的職能。為各級醫(yī)院全科醫(yī)師系統(tǒng)培養(yǎng)提供更好的條件，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)前教學(xué)質(zhì)量提供基礎(chǔ)保障，為基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)提供強(qiáng)有力的技術(shù)指導(dǎo)和執(zhí)業(yè)后人才培養(yǎng)方案。

3.2 加強(qiáng)基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，以勝任力突破“信任危機(jī)”

患者下沉難的重要原因之一就是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員能力的信任不足。培養(yǎng)出具有良好勝任力的全科醫(yī)師，其培養(yǎng)難度不低于專科醫(yī)師。只有建立基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，加強(qiáng)其獨立執(zhí)業(yè)前的質(zhì)量培養(yǎng)、建立獨立執(zhí)業(yè)過程中持續(xù)培養(yǎng)的機(jī)制，增強(qiáng)其培養(yǎng)力度，才能逐步突破“信任危機(jī)”。

全科醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)前教學(xué)，在獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)基地(往往是三級綜合醫(yī)院)進(jìn)行教學(xué)管理，以獲得全科思維、整體觀念等全科醫(yī)學(xué)的理念。通過到三級綜合醫(yī)院各專科輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)其亞專長，完善醫(yī)療體系中專科到全科之間的盲點[9]。從而獲得基層獨立執(zhí)業(yè)的勝任力[6]。

全科醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立執(zhí)業(yè)后，定期接受執(zhí)業(yè)后教育能夠為其解決日常診療工作中面對的疑惑，是持續(xù)提升其勝任力的關(guān)鍵。目前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的技術(shù)提升路徑尚不清晰，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育存在知識更新不及時、培訓(xùn)內(nèi)容或形式與社區(qū)需求不匹配等問題[10]。建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級綜合醫(yī)院建立長期的執(zhí)業(yè)后培訓(xùn)交流機(jī)制，保障基層全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)交流時間，將工作中的思考和問題與全科或亞專長?？啤皩?dǎo)師”進(jìn)行及時、深入交流，提升其執(zhí)業(yè)“勝任力”，從而架起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的橋梁。

3.3 健全配套制度，保障全科醫(yī)學(xué)的橋梁作用

目前的雙向轉(zhuǎn)診制度體系中，配套制度主要是醫(yī)保制度對住院報銷比例的控制。從上轉(zhuǎn)視角來看，患者大都可以自由選擇到基層首診或到三級醫(yī)院首診。而選擇從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科門診首診再向上轉(zhuǎn)診的患者，其獲得的三級綜合醫(yī)院專家掛號資源、報銷比例提升、減少重復(fù)檢查等激勵不足。所以患者往往選擇放棄從基層向上轉(zhuǎn)診的就醫(yī)路徑，自行前往上級醫(yī)院首診。從下轉(zhuǎn)視角來看，在向下轉(zhuǎn)診的過程中，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏患者既往診療資料和技術(shù)指導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是其全科醫(yī)學(xué)科，往往“接不住”患者的診療需求，患者仍然更愿意選擇回三級醫(yī)院進(jìn)行隨訪。

因此，建議進(jìn)一步健全上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科門診首診配套的醫(yī)保制度、掛號制度、檢查檢驗互認(rèn)、信息流轉(zhuǎn)等制度，讓患者從分級診療中獲得方便和實惠，進(jìn)一步推動全科醫(yī)學(xué)和分級診療的發(fā)展，為發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的橋梁和紐帶作用提供制度保障。