莊嘉寶 黃雨捷 仲 麒 胥 春

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院?口腔醫(yī)學(xué)院 口腔修復(fù)科，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011）

如何獲得令人滿意的種植體周軟組織形態(tài)與穿齦輪廓，是美學(xué)區(qū)種植修復(fù)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。盡管即刻種植在減少牙槽骨吸收、保存軟組織量、縮短治療周期等方面具有優(yōu)勢(shì)，但其適應(yīng)證嚴(yán)格，許多患者無(wú)法滿足即刻種植的條件，只能考慮早期或延期種植。這種情況下，拔牙后牙槽骨的吸收不可避免地會(huì)造成種植位點(diǎn)軟組織的吸收、塌陷，種植修復(fù)后種植體周軟組織量和形態(tài)不理想，影響種植義齒的美學(xué)效果。為了獲得更加接近天然牙的美學(xué)效果，種植義齒穿齦輪廓及種植體周軟組織形態(tài)的塑造至關(guān)重要。

目前，臨床上一般采用成品愈合基臺(tái)或手工制作種植臨時(shí)冠修復(fù)體進(jìn)行種植體周軟組織塑形。成品愈合基臺(tái)形狀及尺寸與天然牙穿齦輪廓差異較大，且塑形后形成的種植體穿齦袖口形態(tài)單一，難以匹配患者個(gè)體牙齦形態(tài)，無(wú)法形成接近天然牙輪廓的穿齦形態(tài)。而采用光固化樹脂或自凝塑料在臨時(shí)基臺(tái)上手工堆塑制作的種植臨時(shí)冠修復(fù)體，較之成品愈合基臺(tái)能夠取得更加理想的軟組織塑形效果，但在塑形期間需反復(fù)多次拆卸臨時(shí)冠，在椅旁調(diào)改其穿齦輪廓，增加了患者就診次數(shù)，且反復(fù)拆卸臨時(shí)冠易影響穿齦袖口軟組織的愈合并導(dǎo)致患者疼痛不適，在椅旁調(diào)改臨時(shí)冠時(shí)添加樹脂所釋放的單體、以及臨時(shí)冠調(diào)改后表面粗糙度增加，均會(huì)刺激局部軟組織、影響其健康。此外，手工制作臨時(shí)冠的軟組織塑形效果完全依賴于技師或臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手工操作，技術(shù)較難掌握。

本文根據(jù)種植個(gè)性化美學(xué)修復(fù)的理念，針對(duì)單顆前牙延期種植修復(fù)中種植體周軟組織塑形的難題，介紹了一種改良的種植臨時(shí)修復(fù)體設(shè)計(jì)制作方式，取得了令人滿意的種植體周軟組織塑形效果。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔修復(fù)科門診篩選年齡20 ～ 45周歲、單顆上中切牙缺失3個(gè)月及以上且種植位點(diǎn)有足夠骨量或經(jīng)骨增量后能獲得足夠骨量、牙周情況良好、無(wú)吸煙史、無(wú)系統(tǒng)性疾病及傳染病史的患者參與該臨床試驗(yàn)。本研究獲得了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理審查批準(zhǔn)號(hào)：滬九院倫審2016-248-T183）。本文中的病例為一名年齡35周歲，右上中切牙缺失4個(gè)月，要求種植修復(fù)的女性患者（圖1）。告知患者試驗(yàn)的具體內(nèi)容及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

圖1 患者術(shù)前口內(nèi)及X線檢查情況

1.2 方法

拍攝 CBCT確定種植體植入方案。在缺牙區(qū)翻瓣植入骨水平種植體（士卓曼，瑞士）一枚，未進(jìn)行骨增量手術(shù)，種植體初期穩(wěn)定性良好，種植體的位置、方向和深度均合適（圖2），拉攏縫合軟組織瓣，種植體埋入式愈合。3個(gè)月后（如行骨增量則為6個(gè)月）行種植二期手術(shù)，取模制作個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體，安置于種植體上進(jìn)行軟組織塑形。3個(gè)月后取模制作并戴入永久修復(fù)體，6個(gè)月及一年后復(fù)查。

圖2 種植體植入位置、深度和方向

1.2.1 數(shù)字化鏡像法設(shè)計(jì)制作個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體的步驟如下：

1.2.1.1 獲取缺失牙對(duì)側(cè)同名牙牙體形態(tài)和穿齦輪廓：從植入前的CBCT數(shù)據(jù)中提取獲得缺失牙對(duì)側(cè)同名牙牙體形態(tài)和穿齦輪廓的DICOM數(shù) 據(jù)。

1.2.1.2 數(shù)字化鏡像重建牙體形態(tài)和穿齦輪廓：在軟件（Dental system， 3shape，丹麥）中將對(duì)側(cè)同名牙牙體形態(tài)和穿齦輪廓數(shù)據(jù)經(jīng)鏡像處理后放置于缺牙區(qū)，重建缺失牙牙體形態(tài)（圖 3）。

1.2.1.3 個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體的設(shè)計(jì)：將光學(xué)掃描（D2000， 3shape，丹麥）獲取的包含患者缺牙區(qū)牙齦及對(duì)側(cè)同名牙、鄰牙牙冠形態(tài)以及種植體三維位置信息的STL格式文件，與通過(guò)數(shù)字化鏡像方法獲得的缺失牙牙體形態(tài)和穿齦輪廓數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，得到患者缺牙區(qū)及鄰近區(qū)域軟硬組織以及種植體的三維數(shù)字化模型，在exocad軟件（exocad， 德國(guó)）中設(shè)計(jì)出適合患者本人的、與其天然牙穿齦輪廓協(xié)調(diào)一致的個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體冠部形態(tài)（圖3）。

圖3 臨時(shí)修復(fù)體設(shè)計(jì)制作，戴入患者口內(nèi)

1.2.1.4 個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體的加工制作：采用數(shù)控修復(fù)體加工裝置按照軟件設(shè)計(jì)的臨時(shí)修復(fù)體冠部形態(tài)數(shù)據(jù)切削樹脂塊（滬鴿，中國(guó)）制作出個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體的樹脂牙冠部分，采用專用粘接劑固定于鈦基底（Variobase，士卓曼，瑞士）上，完成臨時(shí)修復(fù)體的制作并戴入患者口內(nèi)。

1.2.2 制作永久修復(fù)體

軟組織塑形3個(gè)月后，取下臨時(shí)修復(fù)體，觀察種植體周軟組織塑形情況（圖4）。制作個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿，使該轉(zhuǎn)移桿能準(zhǔn)確復(fù)制個(gè)性化的臨時(shí)修復(fù)體穿齦輪廓，硅橡膠印模、比色、制作氧化鋯全瓷基臺(tái)和全瓷冠，試戴、調(diào)磨、拋光、粘接，完成永久修復(fù)。

圖4 軟組織塑形情況及制作完成的永久修復(fù)體

1.3 觀察指標(biāo)

分別在種植體植入當(dāng)天、二期手術(shù)當(dāng)天、戴入永久修復(fù)體當(dāng)天、隨訪半年、一年時(shí)拍攝種植牙位的X線根尖片，在X線根尖片上測(cè)量計(jì)算種植體邊緣骨水平的變化；分別在患者戴入種植臨時(shí)修復(fù)體、戴入種植臨時(shí)修復(fù)體3個(gè)月后、戴入永久修復(fù)體后及隨訪半年、一年時(shí)采用粉紅色美學(xué)評(píng)分（Pink Esthetic Score， PES）評(píng)價(jià)軟組織美學(xué)效果。PES評(píng)分系統(tǒng)包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織輪廓、牙槽突吸收、軟組織質(zhì)地和軟組織顏色7個(gè)指標(biāo)，按“2-1-0”3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，2分表示最好，0分表示最差，滿分為14分。

2 結(jié)果

患者戴入個(gè)性化-基臺(tái)冠一體式臨時(shí)修復(fù)體當(dāng)天，PES評(píng)分為8分（表1）；軟組織塑形3個(gè)月后，其穿齦形態(tài)自然和諧，齦緣水平及齦乳頭形態(tài)有明顯改善，PES評(píng)分增加至11分（表1）。

完成永久修復(fù)后隨訪半年、一年，種植體周軟組織塑形效果穩(wěn)定，齦乳頭形態(tài)飽滿，消除了“黑三角”（圖5），PES評(píng)分穩(wěn)定提高至12分（表1）。X線根尖片顯示種植體周邊緣骨水平基本穩(wěn)定，未見明顯吸收（圖6），患者對(duì)種植修復(fù)美學(xué)效果表示非常滿意。

圖5 永久修復(fù)體戴入及隨訪時(shí)口內(nèi)情況

圖6 治療過(guò)程中邊緣骨水平變化情況

表1 患者治療過(guò)程中的粉紅美學(xué)評(píng)分（分）

戴入正式修復(fù)體6、12個(gè)月近中齦乳頭 1 2 2遠(yuǎn)中齦乳頭 1 1 2邊緣齦水平 1 2 2軟組織輪廓 1 1 1牙槽突吸收 1 1 1軟組織質(zhì)地 2 2 2軟組織顏色 1 2 2總分 8 11 12測(cè)量指標(biāo) 戴入臨時(shí)修復(fù)體戴入臨時(shí)修復(fù)體3個(gè)月后

3 討論

隨著牙種植技術(shù)的日益成熟及種植修復(fù)治療的普及，牙種植修復(fù)不再只局限于功能的恢復(fù)，種植體周的軟組織美學(xué)日漸成為種植修復(fù)的關(guān)注點(diǎn)之一。對(duì)于美學(xué)區(qū)種植來(lái)說(shuō)，在確保正確的種植體植入位置、方向與深度的前提下，通過(guò)軟組織塑形來(lái)獲得理想的種植體周軟組織形態(tài)，是獲得良好修復(fù)治療效果的重要手段。在確保種植體穩(wěn)定性的前提下，種植體植入同期置入臨時(shí)修復(fù)體能夠幫助保存種植體周軟組織的形態(tài)和高度，有助于形成與周圍天然牙相協(xié)調(diào)的軟組織形態(tài)。但這項(xiàng)操作的前提是種植位點(diǎn)軟硬組織量充足。否則，需先進(jìn)行骨組織或軟組織增量手術(shù)。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行即刻修復(fù)的患者，通常在種植體植入3～6個(gè)月完成骨整合后，先進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)，待軟組織環(huán)境穩(wěn)定后，再進(jìn)行永久修復(fù)。2018年ITI種植指南提出，對(duì)于早期和延期種植的患者來(lái)說(shuō)，推薦種植體植入至少兩個(gè)月后再進(jìn)行臨時(shí)冠修復(fù)，本文中即采用了這一治療方式。

牙種植體植入頜骨內(nèi)獲得骨結(jié)合后，通常采用與種植體配套的成品愈合基臺(tái)進(jìn)行種植體周軟組織塑形。成品愈合基臺(tái)形態(tài)是大錐度的直邊錐形，而包繞天然牙頸部的牙齦組織空間形態(tài)則是一個(gè)圓緩曲線的倒錐形，故單獨(dú)使用成品愈合基臺(tái)很難獲得個(gè)性化的、近似于天然牙的穿齦輪廓。牙種植體頸部的直徑通常遠(yuǎn)小于天然牙，相應(yīng)的成品愈合基臺(tái)穿齦部位直徑小于天然牙頸部直徑，由于其無(wú)法良好支撐周圍的軟組織，導(dǎo)致種植修復(fù)體邊緣位于天然牙牙齦的冠方，修復(fù)體軸向長(zhǎng)度不足，前牙牙齦曲線不美觀。為了形成更加協(xié)調(diào)自然的種植體周軟組織形態(tài)，臨床上可以采用樹脂分層堆塑、逐層固化的方式在臨時(shí)基臺(tái)上制作臨時(shí)冠修復(fù)體，對(duì)種植體周軟組織進(jìn)行塑形。該方式較之成品愈合基臺(tái)能夠取得更加理想的軟組織塑形效果，但需要患者多次復(fù)診，根據(jù)復(fù)診時(shí)的軟組織狀態(tài)（如齦乳頭高度、軟組織厚度、頸部牙齦曲度、色澤、質(zhì)地等）以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)逐步調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體頸部外形輪廓。由于每次復(fù)診時(shí)需反復(fù)摘戴、調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體，不利于穿齦袖口的愈合，且若修復(fù)體頸部不能做到高度拋光及圓緩過(guò)渡，還易刺激軟組織，誘發(fā)炎癥。本文提出的個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體采用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)制作，通過(guò)鏡像同名天然牙獲得了適合患者個(gè)體的、與其天然牙穿齦輪廓協(xié)調(diào)一致的臨時(shí)修復(fù)體冠部形態(tài)，用于種植體周軟組織塑形并恢復(fù)患者缺失牙形態(tài)。佩戴個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體期間，患者無(wú)需多次復(fù)診摘戴臨時(shí)修復(fù)體調(diào)整外形，避免了對(duì)種植體周軟組織的損傷。同時(shí)，數(shù)字化加工制作的臨時(shí)修復(fù)體也能滿足患者在軟組織塑形期間的美觀要求。

牙齒缺失后因牙槽骨吸收以及缺少牙齒的支撐，原有的鄰間隙乳頭消失，而種植牙冠頸部明顯縮窄，因此戴冠后易產(chǎn)生與鄰牙之間的三角形間隙，俗稱“黑三角”，影響美觀，并易嵌塞食物殘?jiān)Ｓ袑W(xué)者提出了采用個(gè)性化愈合基臺(tái)進(jìn)行種植體周軟組織塑形。它是根據(jù)種植體植入位點(diǎn)、缺牙間隙的三維位置，通過(guò)磨改、鑄造或CAD/CAM技術(shù)制作的基臺(tái)，一般為馬鞍形，其近遠(yuǎn)中為外形高點(diǎn)，唇頰舌側(cè)為外形最低點(diǎn)，上頜前牙基臺(tái)頂端應(yīng)設(shè)計(jì)為弧形，具有良好形態(tài)的個(gè)性化基臺(tái)可以誘導(dǎo)穿齦袖口與同名牙頸部形態(tài)協(xié)調(diào)，但由于其缺少冠方部分，與鄰牙之間無(wú)鄰接關(guān)系，仍然難以消除“黑三角”的產(chǎn)生。個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式種植臨時(shí)修復(fù)體不僅能夠塑造出更加自然和個(gè)性化的穿齦袖口，其牙冠還與相鄰天然牙有正常的鄰接關(guān)系，可通過(guò)施加適當(dāng)?shù)膲毫?，?cè)向擠壓近遠(yuǎn)中的軟組織，誘導(dǎo)其充填“黑三角”，獲得更自然、豐滿的齦乳頭形態(tài)。后期采用個(gè)性化印模的方式，將誘導(dǎo)成形的穿齦袖口形態(tài)轉(zhuǎn)移至模型上，制作的永久修復(fù)體能獲得更加自然的軟組織美學(xué)效果。

綜上，個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體在數(shù)字化技術(shù)的輔助下，通過(guò)鏡像對(duì)側(cè)同名天然牙的形態(tài)，獲得了個(gè)性化的種植臨時(shí)修復(fù)體穿齦輪廓，在滿足患者軟組織塑形期美觀要求的同時(shí)，還幫助患者獲得了與其天然牙牙齦形態(tài)和諧自然的種植體周軟組織輪廓。當(dāng)然，該方法的遠(yuǎn)期治療效果還有待進(jìn)一步跟蹤隨訪。

4 結(jié)論

本文介紹的個(gè)性化基臺(tái)-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體對(duì)于探索更加理想的、更加個(gè)性化的種植體周軟組織塑形方法，提高美學(xué)區(qū)種植義齒修復(fù)治療效果具有一定的臨床參考價(jià)值。