張永康，曲 夷

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

陽明中寒證見于《傷寒論》陽明病篇，《傷寒論》原文第190、191條均涉及陽明中寒證，結合此二條文所反映的證候病機特點，歷代醫(yī)家一般認為《傷寒論》第194條、195條、197條、225條、226條、243條亦屬該證內(nèi)容。鑒于上述原文反映的證治特點，全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《傷寒論講義》《傷寒論選讀》均表述為陽明中寒證是患者平素胃陽不足、寒邪內(nèi)侵所致的脾胃受納、腐熟、傳輸功能障礙［1-2］。在此認識的基礎上，孫志遠、郭龍龍等［3-4］認為該證不屬于陽明病，而將其歸屬太陰病范疇，鄭利欽［5］認為該證既然冠以陽明病，應存在腸中燥熱之機，或具有虛寒與邪熱錯雜的中間狀態(tài)［6］。關于《傷寒論》陽明中寒證的爭議所涉及的實質問題：①病因病機與證候方面，陽明中寒證是否屬于陽明病本證，是否具有“發(fā)熱，汗自出，不惡寒反惡熱”的典型陽明外證。②與類似證的癥狀方面，陽明中寒證所見不能食、小便不利、手足運然汗出、大便初硬后溏等癥狀，均亦可見于陽明病其他證型，并且與太陰病證候同樣存在虛寒性病機變化，應當如何辨析各證。③施治方藥方面，陽明中寒證治原文僅見第243條，吳茱萸湯是否即為陽明中寒證主治方，經(jīng)方中有無其他適施于該證者。本文試從原文解析入手，結合后世醫(yī)家臨證經(jīng)驗，探討陽明中寒證的病機特征、診斷要點、治法方藥，總結其證治規(guī)律，以期對臨床辨治外感病及相關脾胃病證有所裨益。

1 證候分析

《傷寒論》原文第190條“陽明病，若能食，名中風，不能食，名中寒”首次明確以“能食”與“不能食”為標準區(qū)分陽明中風證與陽明中寒證，將陽明病性質作出基本分類。第191條提出證屬“中寒”者可存在“不能食，小便不利，手足運然汗出……必大便初硬后溏”等癥狀。通過分析可知，陽明中寒證的病機構成包括正虛與邪實兩個方面。

1.1 不能食

“不能食”有兩種含義，一是指食欲減退，二是指厭食［7］，《傷寒論》陽明病篇涉及8次條文。張仲景以“不能食”作為陽明中寒證的特征性癥狀，具有反映中風與中寒基本病機差異的意義。

《傷寒論》陽明病篇共3處直接以“胃中冷”“胃中虛冷”闡釋“不能食”的病機概念，即第191條“不能食……所以然者，以胃中冷”、194條“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也”、226條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”。可知，“不能食”不光辨別風寒邪氣之異，更是辨別胃氣虛實之法［8］。張仲景縱或不言“虛”，實際“虛”亦由“不能食”而體現(xiàn)，而“胃中冷”“胃中虛冷”即是胃氣虛寒之謂。因胃氣虛寒而不能食者，以進食勉強，不食亦不饑，甚則食則欲嘔或朝食暮吐為主要表現(xiàn)，屬飲食減退范疇。

1.2 小便不利

“小便不利”指小便短少或排出不暢，又見“小便難”“不尿”等不同表述，陽明病篇涉及13次條文。在陽明病辨治中，小便次數(shù)、性狀具有探查機體津液多寡與臟腑氣化功能的辨證意義。

陽明胃腑為水谷之海，是津液代謝之源，胃氣虛寒則“游溢精氣”職能失常，水飲不能化為精微津液四布周身，《傷寒論》第226條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”即是強調(diào)了飲水不消，停留胃脘，可導致水寒相搏的呃逆癥狀，如張錫駒曰：“夫既不能食，則水必不化，故飲水則噦。”［9］水飲內(nèi)停于胃，機體缺乏津液新陳代謝，尿液乏源，膀胱空虛，小便短少，是以小便不利之癥見，故而柯琴曰：“按大腸小腸俱屬于胃，欲知胃之虛實，必于二便驗之……亦知小便難、小便不利、小便數(shù)少或不尿者，皆陽明病乎”［10］90。

1.3 手足運然汗出

“手足運然汗出”是局部汗出的類型之一，在陽明病篇共見3處，又稱“手足漐漐汗出”。原文中，張仲景言及手足汗出必與大便癥狀并舉，手足汗出乃是判斷邪熱入胃與否的要點。

成無己道：“四肢者，諸陽之本，手足汗出者，陽明之證也。陽經(jīng)邪熱，并傳陽明，則手足為之汗出”［11］。陽明邪熱入胃，則手足汗出與大便硬并見。如第208條“手足運然汗出者，此大便已硬也”及220條“但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語”。陽明中寒證所見手足汗出與大便部分結硬，其病機亦不外乎邪熱入胃。如第190條、191條俱冠首“陽明病”，柯琴認為首揭“陽明病”則必然存在第182條“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”的一般外證［10］91。況第194條明言“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦”，直接提示“胃中虛冷”與“熱”并存，是知陽明中寒證亦有邪熱內(nèi)熾。陽明邪熱內(nèi)攻胃口，蒸化津液，發(fā)越于陽明所主之四肢，則見手足運然汗出。

1.4 大便初硬后溏

“大便初硬后溏”是指大便初頭結硬，后部為溏糞，陽明病篇共見4次。在陽明病中，胃氣與邪熱的盛衰對陽明化熱化燥有重要影響，大便則具有直觀反映其化熱化燥程度的辨證意義。

《傷寒論》第209條“若不大便六七日……少與小承氣湯……若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之”、238條“腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之”、251條“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏”，補充了大便初硬后溏同樣存在腹?jié)M、六七日不大便的癥狀，依從“陽明病，胃家實是也”之提綱。其中第251條不能食、小便少等癥，與第209條誤用攻下致脹滿不能食、飲水則噦等癥，亦可視為陽明中寒證的典型癥狀。陽明邪熱入胃，腸中燥熱則大便結硬；胃氣虛寒，水谷不別則糞便稀溏，形成大便初硬后溏之癥。

綜上之論，陽明中寒證以胃氣虛寒為本，陽明外熱為標，既存在發(fā)熱、汗出、不惡寒反惡熱的一般陽明外證，又因胃氣虛寒而存在不能食、小便不利、飲水則噦等特征性癥狀。隨著病情發(fā)展，邪熱內(nèi)攻胃口，癥狀可傳變?yōu)槭肿愫钩觥⒋蟊愠跤埠箐?、六七日不大便。其“熱”與“實”的病理演變過程與一般陽明熱實證具有一致性，亦屬陽明本證。

2 類證辨析

2.1 與陽明病其他證候辨析

前述證候皆非陽明中寒證所獨有，陽明熱實證中大承氣湯證亦可見不能食、小便不利、手足汗出。大便初硬后溏與燥屎內(nèi)結、熱結旁流導致的“大便乍難乍易”極易混淆，小便不利是陽明發(fā)黃的主癥，可見原文寫作中列舉的陽明中寒證癥狀表現(xiàn)，偏重于相關證候的共有癥及鑒別點。

陽明熱實證由陽明病直線向前化熱化燥轉變而成，手足汗出是陽明病邪熱入胃的一般標志。陽明腑實，燥屎內(nèi)結，也可見不能食、小便不利、大便乍難乍易等癥。然而，本證病機關鍵在里氣壅滯，不能食表現(xiàn)為惡聞食臭，飲食不下，屬厭食之類；小便不利則由于氣機壅滯，多伴少腹脹滿；大便乍難乍易表現(xiàn)為大便黃褐穢臭，或挾裹糞塊，其量不多，雖排便而腹中尤能觸及結塊。此外，陽明腑實必伴有潮熱、譫語、煩躁、腹?jié)M痛等。

陽明濕熱發(fā)黃證主要癥狀也表現(xiàn)為小便不利、局部汗出或無汗。然而，本證病機為濕熱郁蒸，小便不利因濕熱之邪壅滯氣機，氣化失常，表現(xiàn)為少腹?jié)M，小便排泄困難；局部汗出因熱被濕郁，郁熱上蒸表現(xiàn)為“但頭汗出”“額上微汗出”，與陽明中寒證的手足汗出不同。此外，陽明濕熱發(fā)黃尚有目黃、身黃、小便黃等癥狀。

2.2 與太陰里寒證辨析

陽明與太陰互為表里，經(jīng)絡連屬，臟腑相鄰，生理病理關系緊密，并且陽明中寒證與太陰里寒皆存在虛寒病機，其發(fā)病見證亦多相似。

在病機變化上，多以陽明燥化、太陰濕化概括二者病機特點?！秱摗吩牡?87、278條分別出自陽明病篇與太陰病篇，論述了“系在太陰”的幾種不同轉歸。兩條原文的前半段完全相同，僅對發(fā)病七八日后提出了“大便硬者，為陽明病也”“雖暴煩下利日十余行，必自止”兩種不同轉歸?？梢姡?、陽明并非截然孤立，其相互轉化之機在陽氣盛衰，而陽氣的關鍵在胃陽?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸瓣柕缹?，陰道虛”。若胃陽充沛則邪不入臟，正邪交爭愈盛愈實，若胃陽不足則邪易入臟，致“臟有寒”而愈耗愈虛，柯琴又將其概括為“胃實則太陰轉屬于陽明，胃虛則陽明轉屬于太陰”［10］78。

在癥狀上，雖太陰病證治散落諸篇，而其證卻不出太陰病提綱所括。結合第278條“太陰病當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”，太陰里寒可存在食不下、小便不利、自利益甚等陽明中寒證相似癥。不同之處在于，太陰里寒證病機為寒困脾陽，脾虛則胃亦虛，無發(fā)熱之外證；里證上，脾行津液之職失常，諸癥皆甚于陽明中寒證，不能食轉為食不下而嘔吐腹?jié)M，大便初硬后溏轉為下利漸自加重。

3 治法方藥

在《傷寒論》中，除陽明病第191條、194條、226條外，尚有第89條“胃中冷”、122條“胃中虛冷”、380條“胃中寒冷”等6處明確提出胃氣虛寒的概念，均未在條文下出具方劑。張仲景于“無字處”提示諸胃氣虛寒并夾傷寒者，胃氣虛寒乃辨治關鍵，其他癥狀次之，即《醫(yī)宗金鑒》所論：“仲景立法無方之條，皆是此等陰陽錯雜，表里混淆之證，但教人俟其病勢所向，乘機而施治也?！保?2］

《傷寒論》原文第184條曰：“陽明居中主土，萬物所歸，無所復傳”。提示邪傳陽明需重視胃腸功能的調(diào)節(jié)，采用相應治法使邪從陽明而去。正如喻嘉言提出的“（陽明中土）其妙惟在于傳，設一日不傳，則積滯而不能化”，針對“皆是為胃氣虛寒，余邪不能傳散者”之陽明中寒證，治當以俾陽明傳散余邪為要［13］。就此可斟酌病情的正邪盛衰，分別采用標本分治和標本同治兩種治法。

3.1 標本分治

陽明中寒證以胃氣虛寒為本，雖有外熱而不宜直用寒藥行清熱之法，不然輕則“攻其熱必噦”，甚則熱去寒起，變生“除中”危候，如《葉天士醫(yī)學全書》華玉堂［14］104按云：“不能食者，勢雖輕而終致延劇”。

張仲景以“先其救里”的治本思想辨治一般熱證而兼里虛寒者，于陽明中寒證同樣適用?！秱摗分凶顬榈湫偷氖堑?9條誤用桂枝湯成陽虛陰燥者，縱有譫語煩亂之陽明證，仍先以甘草干姜湯挽救中陽，待中陽恢復方少與調(diào)胃承氣湯［15］。此外，對第29條中調(diào)胃承氣湯的應用亦有注家認為是為陽復太過，或熱藥過量所設。另如第91條、225條里寒而兼表邪、外熱者，亦以四逆湯溫救里陽為先。辨治陽明中寒證，更宜由治胃氣虛寒中把握陽明之邪傳散之機。如葉天士論《傷寒論》第89條曰：“先用理中湯……熱不退，或嘔惡脈數(shù)者，方用小柴胡湯。此癥身雖躁熱，口雖燥渴，忌用寒涼”［14］591，于補虛溫陽后，又隨證施以樞轉之法。

考《臨證指南醫(yī)案》載葉天士治胃陽虛兼邪諸案，理法方藥源自張仲景，頗能發(fā)明陽明中寒證辨治之法。例如，治蔡嫗胃陽虛邪伏不食案［14］101，葉天士挾議自注，認為治病當先論體質、形色、脈象，此三者與客邪共同決定病情，伏邪而胃陽虛者，尤當“慮虛其陽”。用方遣藥當顧“寒涼不能攻熱清邪，便是傷及胃陽之藥”之虞，此證“若不急和胃氣，無成法可遵”，乃自“參擬一方”，以人參、半夏、于術、枳實、茯苓、生姜治之（后簡稱“參苓姜夏枳術湯”）。在范某胃陽虛濁陰上逆案中［14］100，又重申“胃陽大虛，不必因寒熱而攻邪”之誡，三診皆以溫藥治之，先疏人參、茯苓、半夏、姜汁、烏梅、陳皮諸藥，繼因胃陽大衰而予附子、干姜、益智仁以“理中兼攝其下”。

葉天士參苓夏姜枳術湯乃由茯苓甘草湯、小半夏湯、大半夏湯、附子粳米湯等經(jīng)方化裁而來，可作辨治胃氣虛寒之基礎方，并上文言及之甘草干姜湯、理中丸、四逆湯、吳茱萸湯等，皆可施于陽明中寒證。

3.2 標本同治

陽明中寒證雖以胃氣虛寒為本，終究存在陽明外熱，須慮其邪熱熾盛程度，津液耗損輕重，及大便燥結與否。邪熱勢急者，宜酌加對癥之藥以治其標，如鄭欽安［16］所云“即或有挾熱情形，當于溫中藥內(nèi)稍加一二苦寒”。

張仲景辨治熱證而兼里虛寒者，亦有標本兼治之例可參。譬如，《傷寒論》第80條誤用丸藥攻下，外熱不解，寒氣留中，上焦留熱者，治以梔子解煩、干姜逐內(nèi)寒以散表熱；第163條下后里虛，協(xié)熱下利者，治以桂枝人參湯，方中桂枝以解表熱，余藥溫理中焦。陽明中寒證邪熱在內(nèi)，標急甚者，法當溫通中陽，兼清邪熱。此乃權宜之法，不宜用辛寒散解之石膏、知母，從鄭欽安之法，少佐苦寒清泄之黃芩、黃連較恰。

例如，《臨證指南醫(yī)案》中何某熱邪內(nèi)結嘔吐案［14］101-102，患者平昔胃陽最虛，葉天士認為“熱邪內(nèi)結，體虛邪實，最防痙厥”，疏方人參、黃芩、半夏、姜汁、川黃連、枳實，于溫補之中加黃芩、黃連，苦降入里泄熱，有“熱伏于陰，苦味堅陰”之妙。佐用苦寒藥時，恰當?shù)募宸椒ㄒ嘀谌∮帽芎?。如吳某胃陽虛濁陰上逆案?4］100，患者寒熱邪氣擾中，胃陽大傷并加高年下元衰憊，葉天士認為“擬用張仲景附子瀉心湯，通陽之中，原可泄熱開導”。方中人參、熟附子、干姜、半夏、枳實、茯苓皆用至一錢以上，唯黃連僅用六分，且只用滾水煎三十沸，用以泄熱開導，不礙“釜底暖蒸，中宮流通”。

綜上之論，陽明中寒證辨治之法漸明。當以顧其胃氣虛寒為要，中陽充足方利于陽明傳散邪氣，治療以“溫通胃陽，傳散邪氣”為法，重通陽而輕守補。陽明中寒里證復雜多變，可選用相應方劑，如不能食可選用大半夏湯、附子粳米湯等，寒濁上逆則首選吳茱萸湯，濕郁中焦者可用理中湯，小便不利宜施茯苓甘草湯，下利清谷則當以四逆湯回陽救逆。若陽明邪熱較盛者，可少加黃芩、黃連清泄熱邪，慎不可純攻熱邪。待胃氣恢復，飲食恢復，尚有余證不解者，診察邪之所在，隨證治療即可。

4 結語

陽明中寒證以發(fā)熱為外證，具備“熱”與“實”的病理演變，屬于陽明本證，其病理特征以胃氣虛寒為本，陽明外熱為標。在癥狀表現(xiàn)上受臟腑虛寒與外感實熱共同影響，既與其他陽明病證候具有相似性，又和太陰里寒有共同點，存在一定辨析難度。張仲景方中甘草干姜湯、理中丸、四逆湯、茯苓甘草湯、大半夏湯、附子粳米湯等皆可隨證應用于陽明中寒證，并非僅吳茱萸湯為陽明中寒證主方，葉天士針對胃氣虛寒擬創(chuàng)之參苓姜夏枳術湯，亦可供臨床取用。

現(xiàn)代人因飲食不規(guī)律、熬夜、嗜冷飲等因素每致胃氣虛寒，又因習慣于暖氣、空調(diào)，適應外界氣候變化能力減低，容易出現(xiàn)虛實夾雜、燥濕兼具的陽明中寒證。從《傷寒論》陽明病篇入手，結合后世醫(yī)家的臨證發(fā)揮，能夠更好地梳理此類病證的辨治規(guī)律。溫通胃陽、傳散邪氣之法，不僅可用于陽明中寒證，還為疾病中存在胃氣虛寒病機因素并兼其他諸邪者的辨證治療提供了思路。