鄺鴻生，黃偉鵬，林涌堅，林銳，陳揚波

揭陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 揭陽 522000

房顫在臨床中較為常見，據(jù)統(tǒng)計，房顫發(fā)病率每年呈遞增趨勢，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。研究表明，房顫是由于心房有序規(guī)則的電活動被無序的顫動波所替代，使心房的收縮或舒張功能顯著降低，進而影響心房泵血能力，引起整體心功能不全所致[2-3]。臨床證實，當(dāng)心房出現(xiàn)不規(guī)則顫動時，可使心房肌發(fā)生重構(gòu)現(xiàn)象，進一步加重房顫程度[4]。大量文獻已對房顫與左心房結(jié)構(gòu)變化及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的關(guān)系進行探究，但對非瓣膜性房顫并射血分數(shù)保留心衰患者的研究則相對較少[5]。因此，本研究以非瓣膜性房顫并射血分數(shù)保留心衰患者作為研究對象，探討NT-proBNP與左房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑等超聲心動圖指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年6月至2019年6月在揭陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的100例非瓣膜性房顫并射血分數(shù)保留心衰患者的臨床資料。根據(jù)房顫發(fā)作情況分為陣發(fā)性房顫組和持續(xù)性房顫組。陣發(fā)性房顫組43例，年齡40~75歲，心率60~150次/min；持續(xù)性房顫組57例，年齡45~85歲，心率60~150次/min。同期選擇50例不伴有房顫的射血分數(shù)保留心衰患者作為對照組，年齡45~75歲，心率72~98次/min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷，均伴有射血分數(shù)保留心衰患者[6]；②病歷資料均完整；③均能接受后期隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、收縮功能不全偶肺源性心臟病者；②伴有肝腎功能嚴(yán)重障礙者；③存在甲狀腺功能亢進者；④無法配合治療者。三組患者的性別、年齡、心率、吸煙史、高血壓狀況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖 ①取患者左側(cè)臥位，并指導(dǎo)患者平靜呼吸，連接心電圖，對患者進行實時動態(tài)監(jiān)測，當(dāng)患者的精神狀態(tài)、心率穩(wěn)定后采集圖像。②使用彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：飛利浦；型號：iE33)以雙平面Simpson法分別測量患者心尖四腔的水平切面，分析并計算左心室收縮及舒張末期體積，分別以Vs和Vd表示，其中，LVEF=(Vd-Vs)/Vd，而左心室舒張末內(nèi)徑則采用切面超聲心動圖進行測量。③使用脈沖波多普勒技術(shù)在患者心尖四腔心切面上分別測量E和Em值并計算E/Em。④應(yīng)用Toshiba Artida超聲診斷儀(配備PST-30SBT探頭)測量左室長軸切面，得左房收縮期的前后徑，并使用PST-25SX三維探頭分別采集兩腔心切面和全容積左房心尖四腔的圖像，分析左心房在收縮末期時的最大容積值(LAESV)，其中，左心房容積指數(shù)=LAESV/體表面積。

1.2.2 NT-proBNP及eGFR測量 ①取空腹靜脈晨血3 mL，將血液標(biāo)本與乙二胺四乙酸鹽混合均勻后置于羅氏BNP檢測板中，使用羅氏Cobas8000儀器分析并記錄NT-proBNP水平。②應(yīng)用羅氏肌酐檢測系統(tǒng)計算eGFR，計算公式為eGFR[mL·min-1·1.72 m-2]=175×Scr(mg/dL)-1.234×年齡(歲)-0.179×0.790(如果女性)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者的超聲心動圖指標(biāo)、NT-proBNP及eGFR水平，包括左房內(nèi)徑、左心房容積指數(shù)、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、NT-proBNP、eGFR的差異；分析NT-proBNP與超聲心動圖指標(biāo)及eGFR的相關(guān)性，包括NT-proBNP與左房內(nèi)徑、左心房容積指數(shù)、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、eGFR的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-q分析；運用Spearman相關(guān)性分析法分析NT-proBNP與eGFR、超聲心動圖指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的超聲心動圖指標(biāo)、NT-proBNP及eGFR水平比較 陣發(fā)性房顫組和持續(xù)性房顫組患者的左房內(nèi)徑、左心房容積指數(shù)和NT-proBNP明顯大(高)于對照組，且持續(xù)性房顫組患者的上述各項指標(biāo)明顯大(高)于陣發(fā)性房顫組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但三組患者間的舒張早期二尖瓣口血流峰值速度E/Em、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、eGFR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者的超聲心動圖指標(biāo)、NT-proBNP及eGFR水平比較(±s)

表2 三組患者的超聲心動圖指標(biāo)、NT-proBNP及eGFR水平比較(±s)

注：與對照組比較，a P<0.05，與陣發(fā)性房顫組比較，b P<0.05。

變量左房內(nèi)徑(mm)左心房容積指數(shù)(mL/m)E/Em LVEF(%)左室舒張末內(nèi)徑(mm)NT-proBNP(pg/mL)eGFR(mL·min-1·1.73 m-2)對照組(n=50)33.61±5.52 26.10±3.02 9.79±2.68 60.61±2.70 49.55±3.00 571.94±101.77 92.73±18.80陣發(fā)性房顫組(n=43)42.10±2.62a 31.28±4.11a 10.01±2.73 60.66±1.23 50.01±2.80 908.62±199.57a 90.50±20.54持續(xù)性房顫組(n=57)48.33±6.43ab 35.79±3.66ab 10.54±2.65 60.90±3.14 50.87±3.11 1 567.23±436.66ab 89.43±19.80 F值9.226 7.293 0.391 0.112 0.760 10.458 0.546 P值0.001 0.001 0.348 0.456 0.225 0.001 0.293

2.2 NT-proBNP與超聲心動圖指標(biāo)和eGFR的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，NT-proBNP與左心房容積指數(shù)、左房內(nèi)徑呈正相關(guān)(P<0.05)，與左室舒張末內(nèi)徑、LVEF、E/Em、eGFR無相關(guān)性(P<0.05)，見表3。

表3 NT-proBNP與超聲心動圖指標(biāo)和eGFR的相關(guān)性

3 討論

房顫是指心房發(fā)生無序性顫動促使心房結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理性改變，進而影響心房的收縮及舒張功能，導(dǎo)致心房內(nèi)徑增大或泵血功能喪失的現(xiàn)象[7]。據(jù)統(tǒng)計，我國的房顫發(fā)病率約為1.5%，而65歲以上的老年群體可達5%以上，呈現(xiàn)老齡化特征，而這一特征與國外數(shù)據(jù)相符[8-9]。由此可見，無論在國內(nèi)還是國外，房顫發(fā)病率均處于較高水平。因此，尋找科學(xué)、安全、有效的方法，以便對房顫患者進行早期評估并及時采取合理的治療措施是控制疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。射血分數(shù)保留心衰占所有心衰住院患者的一半以上，但是，臨床對心衰的準(zhǔn)確診斷仍然比較困難。射血分數(shù)保留心衰無單一的非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)，且NT-proBNP與射血分數(shù)保留心衰的相關(guān)性仍存在爭議。因此，臨床建議結(jié)合超聲心動圖測量心臟結(jié)構(gòu)、功能以及利鈉肽水平進行綜合判斷。

文獻表明，陣發(fā)性、持續(xù)性房顫可使患者的心房結(jié)構(gòu)、NT-proBNP水平發(fā)生不同程度的改變[10]。NT-proBNP主要由心室肌和心房肌細胞合成，并在心臟出現(xiàn)擴大或負荷過重時大量分泌，因此，臨床可通過測量NT-proBNP含量對非瓣膜性房顫并射血分數(shù)保留心衰進行判斷[11-12]。有研究將141例房顫患者按照房顫程度分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動三組，結(jié)果顯示，房顫患者與竇性心律患者比較，其血清NT-proBNP水平明顯提高。有研究證實，NT-proBNP水平會隨著eGFR的降低而升高，兩者具有明顯的負相關(guān)性[13]。但是，本研究顯示，房顫患者的NT-proBNP與eGFR不存在明顯的相關(guān)性，與上述研究結(jié)果不一致。這是因為，當(dāng)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫發(fā)生不規(guī)則房顫時，會導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重構(gòu)，并隨著病情的延長，左心功能嚴(yán)重下降。因此，心房重構(gòu)可改變左心房的大小，這是房顫發(fā)生的一種重要因素。臨床顯示，應(yīng)用超聲心動圖可測定心房重構(gòu)程度，可作為診斷房顫患者的重要手段[14]。

本研究顯示，持續(xù)性房顫和陣發(fā)性房顫患者的左房內(nèi)徑明顯高于不伴有房顫的射血分數(shù)保留者。說明房顫的發(fā)生和維持與左房內(nèi)徑的擴大程度密切相關(guān)。其原因為，當(dāng)房顫陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作時，其電學(xué)效應(yīng)比較劇烈，進而誘導(dǎo)心房組織結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性改變。有研究表明，NT-proBNP在預(yù)測房顫程度變化的過程中發(fā)揮重要作用，尤其在房顫持續(xù)時間與心衰指數(shù)方面[15]。本研究顯示，持續(xù)性房顫和陣發(fā)性房顫患者的NT-proBNP水平明顯高于不伴有房顫的射血分數(shù)保留者。這是因為，房顫不規(guī)則、高頻率的收縮可導(dǎo)致心房肌發(fā)生損傷，引起NT-proBNP水平出現(xiàn)顯著升高趨勢。相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP與左心房容積指數(shù)、左心房內(nèi)徑呈正相關(guān)，而與LVEF、E/Em、左室舒張末內(nèi)徑卻無相關(guān)性，說明在非瓣膜性房顫并射血分數(shù)保留心衰患者中，左房結(jié)構(gòu)的變化可通過NT-proBNP水平的改變所反映。

綜上所述，非瓣膜性房顫并射血分數(shù)保留心衰患者的NT-proBNP水平顯著提高，左房內(nèi)徑明顯增大，且NT-proBNP與左心房容積指數(shù)、左房內(nèi)徑有明顯的相關(guān)性。因此，臨床可以對患者進行全面評估，提前對患者做出準(zhǔn)確診斷，防止疾病惡化。