康榮，張曼，胡平

1.西安高新醫(yī)院神經(jīng)內科，陜西 西安 710075；2.西安醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，陜西 西安 710100；3.陜西省人民醫(yī)院介入放射科，陜西 西安 710068

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)的臨床主要表現(xiàn)為肢體無力、臉部歪斜、言語不清等癥狀，臨床多見于有高血壓、糖尿病或心臟病史的中老年人[1]，越早治療對于患者病情的控制和預后越有利[2]。阿替普酶(rt-PA)是一種重組人組織型纖溶酶原激活物，是治療急性缺血性腦卒中的溶栓藥物，臨床療效較好[3-4]。前、后循環(huán)梗死是缺血性腦卒中的兩種常見分型，前循環(huán)梗死是指頸內動脈系統(tǒng)梗死，后循環(huán)梗死是指椎基體動脈系統(tǒng)梗死[5]。目前國內外關于rt-PA靜脈溶栓治療AIS前后循環(huán)梗死患者的研究報道較少。本研究主要觀察rt-PA靜脈溶栓治療AIS前后循環(huán)梗死患者的療效，并探討其對患者血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、脂聯(lián)素(APN)、脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年11月于西安高新醫(yī)院神經(jīng)內科收治的102例AIS患者為研究對象。納入標準：(1)滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》(以下簡稱《指南》)[6]AIS的診斷標準；(2)年齡>18歲；(3)嚴格遵從醫(yī)囑治療；(4)CT頭顱或MRI檢查無出血癥狀；(5)發(fā)病時間<6 h，且癥狀持續(xù)時間>30 min；(6)患者和家屬知情且同意。排除標準：(1)嚴重性全身感染；(2)肝、腎功能障礙；(3)惡性腫瘤疾??；(4)凝血功能異常。所有患者均采用rt-PA靜脈溶栓治療，按照英國牛津郡卒中研究分型(OSCP)將102例患者分為前循環(huán)梗死組(n=69)和后循環(huán)梗死組(n=33)。前循環(huán)梗死組中男性39例，女性30例；年齡43~71歲，平均(60.52±5.43)歲；發(fā)病到溶栓治療時間1~4 h，平均(2.31±0.28)h；吸煙21例；合并糖尿病14例，高血壓12例，高血脂9例；飲酒24例；身體質量指數(shù)(BMI)(23.35±3.57)kg/m2。后循環(huán)梗死組中男性17例，女性16例；年齡42~71歲，平均(61.09±5.34)歲；發(fā)病到溶栓治療的時間1~5 h平均(2.39±0.27)h；吸煙11例；合并糖尿病8例，高血壓7例，高血脂4例；飲酒13例；BMI(23.16±3.49)kg/m2。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 參照《指南》，兩組患者均接受常規(guī)治療，包括穩(wěn)定生命體征、控制血壓血糖、吸氧、糾正水電解質平衡等基礎治療，視病情予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)等藥物治療，治療時間均為2周。除上述常規(guī)治療外，兩組患者均予rt-PA(山東阿華生物藥業(yè)有限公司，國藥準字S20070023)靜脈溶栓治療，在無菌條件下將rt-PA干粉用注射水溶解為1~2 mg/mL的濃度，劑量為0.9 mg/kg(不超過90 mg)，其中10%在最初1 min內靜脈推注完畢，其余90%持續(xù)靜脈滴注1 h，患者rt-PA靜脈溶栓治療后24 h復查頭顱CT，無顱內出血者予阿司匹林(華陰市錦前程藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20046739)口服，150 mg/d，1次/d，療程為2周。治療過程中若發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐和肢體功能障礙加重應考慮到繼發(fā)性腦出血的可能，立即停止溶栓藥物治療。在輸注過程中本藥物不能與其他藥物混合，也不能用同一輸液瓶和同一輸液管道進行輸液。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)近期療效：對兩組患者入院時、治療后14 d分別采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)進行評價，近期療效的判定主要依據(jù)全國第四屆腦血管病會議一致通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》[7]：基本痊愈：NIHSS評分較基線減少＞90%，無明顯病殘發(fā)生；明顯改善：NIHSS評分較基線減少46%~90%，有1~3級病殘發(fā)生；改善：NIHSS評分較基線減少18%~45%；無效：NIHSS評分較基線減少≤17%或升高≥18%。NIHSS評分范圍0~42分，0~2分為功能獨立，3~6分為輕度神經(jīng)功能缺陷，7~15分為中度神經(jīng)功能缺陷，16~42分為重度神經(jīng)功能缺陷[8]?；救?明顯改善率+改善率即為近期總有效率。(2)hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平：于治療前、后檢測兩組患者的血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平，hs-CRP采用固相雙抗體夾心法免疫試驗方法檢測，APN采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法方法檢測，Lp-PLA2采用免疫層析法方法檢測，所有試劑盒購自上海博湖生物科技有限公司。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計并記錄兩組患者治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。(4)預后情況：患者出院后1年進行電話隨訪或家庭隨訪，采用改良Rankin量表(mRs)評估預后情況，0分表示完全無癥狀，1分表示有癥狀但無明顯功能障礙，2分表示輕度殘疾，3分表示中度殘疾，4分表示重度殘疾，5分表示嚴重殘疾，其中0~1分為預后良好，2~6分為預后不良[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的近期療效比較 前循環(huán)梗死組患者的治療總有效率為88.41%，略高于后循環(huán)梗死組的78.79%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.646，P=0.199>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平比較 治療后，后循環(huán)梗死組患者的血清hs-CRP、Lp-PLA2水平較前循環(huán)梗死組更高，而APN水平較前循環(huán)梗死組更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療前兩組上述指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P<0.05。

組別前循環(huán)梗死組后循環(huán)梗死組t值P值例數(shù)69 33治療前43.28±10.16 44.01±11.38 0.326 0.745治療后18.13±4.56a 27.34±5.72a 8.772 0.001治療前4.08±1.26 4.13±1.38 0.182 0.856治療后9.36±1.73a 7.85±1.25a 4.481 0.001治療前63.29±9.13 64.18±9.28 0.458 0.648治療后34.78±6.59a 37.69±6.77a 2.068 0.041 hs-CRP(mg/L) APN(ng/mL) Lp-PLA2(ng/mL)

2.3 兩組患者治療過程中的并發(fā)癥比較 治療過程中前循環(huán)梗死組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為7.25%，后循環(huán)梗死組為6.06%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療過程中的并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的預后比較 前循環(huán)梗死組患者的mRs評分明顯低于后循環(huán)梗死組，預后良好率高于后循環(huán)梗死組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的預后比較

3 討論

AIS是大腦血液供應障礙出現(xiàn)了缺血、缺氧，導致局限性的腦組織缺血性腦壞死和腦組織軟化[10]。故治療AIS的首要任務是恢復血液流動，改善缺血腦組織再灌注，促進神經(jīng)細胞功能修復。目前國內外指南均推薦在AIS發(fā)病時間窗內(4.5 h)予患者靜脈溶栓治療，能有效重建血流、改善患者的癥狀。但臨床資料顯示，靜脈溶栓治療AIS時成功恢復血流的患者中仍有部分患者出現(xiàn)血管再閉塞，神經(jīng)功能缺損加重[11]。因此，在紛繁復雜的條件下找到AIS的治療規(guī)律，為臨床工作提供依據(jù)，是我們探討rt-PA靜脈溶栓治療AIS前后循環(huán)梗死臨床療效的意義。

rt-PA是一種血栓溶解藥物，主要活性成分是糖蛋白，可直接激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，當靜脈給予時藥物在循環(huán)系統(tǒng)中只有與纖維蛋白結合才表現(xiàn)出活性，誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，導致纖維蛋白降解，血塊溶解，安全高效，在心腦血管疾病領域發(fā)揮著重要作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)梗死一般在6 h內完成溶栓治療，而后循環(huán)梗死由于病情較重，可延展到24 h之內做，但是越晚做效果越差，因此越早治療效果越好[13]。本研究顯示后循環(huán)梗死組患者治療的有效率為78.79%，前循環(huán)梗死組的有效率為88.41%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示rt-PA靜脈溶栓治療AIS患者前后循環(huán)梗死療效均較好，但本研究納入樣本量較小，其有效性有待后期擴大樣本量進一步驗證。

研究發(fā)現(xiàn)，機體炎癥在AIS的形成和發(fā)展過程中也起著關鍵作用，hs-CRP高說明動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應是斑塊破裂和不穩(wěn)定的重要原因,在動脈粥樣硬化斑塊的形成過程中，CRP、補體復合物和泡沫細胞等沉積在動脈壁內，CRP可與脂蛋白結合，激活補體系統(tǒng)，產生大量炎癥介質，釋放氧自由基，導致血管內膜損傷、血管痙攣及不穩(wěn)定斑塊脫落，加重動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄并促進AIS的發(fā)生[14]。APN是一種在人類血漿中大量流通的蛋白，脂聯(lián)素與受體結合后可增強抗炎性，抑制動脈粥樣硬化。Lp-PLA2水解氧化型磷脂類物質產生的Lyso-PC和oxFFA使得血管壁內皮細胞損傷，促使巨噬細胞表達促炎癥介質，激活炎癥反應，生成泡沫細胞，形成壞死核，加重病情[15]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后前循環(huán)梗死組的血清hs-CRP、Lp-PLA2水平較后循環(huán)梗死組更低，APN水平較后循環(huán)梗死組更高，提示rt-PA靜脈溶栓治療AIS患者，前循環(huán)梗死的炎性水平較后循環(huán)更低。

值得注意的是，rt-PA靜脈溶栓治療是在血栓剛形成的時候將血栓溶開，有一定的出血風險，可能是顱內出血，也有可能是身體其他部位出血，總體上出血風險小于10%，大部分出血并不致命，但是顱內大出血，或嚴重內臟出血有死亡風險，因此要求醫(yī)生嚴格掌握溶栓適應癥，控制血壓，盡量降低出血風險[16]。本研究發(fā)現(xiàn)治療過程中前循環(huán)梗死組并發(fā)癥的發(fā)生率為7.25%，后循環(huán)梗死組的并發(fā)癥的發(fā)生率為6.06%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。提示rt-PA靜脈溶栓治療AIS前后循環(huán)梗死患者安全性均較高。既往研究報道，rt-PA靜脈溶栓治療AIS患者，前循環(huán)梗死患者的預后較后循環(huán)梗死患者治療效果更好[17]。本研究顯示前循環(huán)梗死組的mRs評分明顯低于后循環(huán)梗死組，預后良好率高于后循環(huán)梗死組，與既往研究相符，說明rt-PA靜脈溶栓治療后，前循環(huán)梗死組遠期預后較后循環(huán)梗死組更好。究其原因可能是：前循環(huán)梗死患者血流從主動脈弓開始，血流管徑逐漸變細，即時部分或完全前循環(huán)的大腦中動脈分支、大腦前動脈主干閉塞后，仍有良好的側枝循環(huán)為大腦皮質供血[18]。而后循環(huán)梗死患者血流從心臟出發(fā)從椎動脈到基底動脈，具有高度變異性和復雜的生理功能，后循環(huán)許多分支都是終末動脈，閉塞后很難有其他血管來代償[19]。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療AIS患者，對前后循環(huán)梗死患者的療效均較好，安全性高，后循環(huán)梗死由于病情更嚴重，治療難度增加，前循環(huán)梗死患者治療后炎性因子明顯降低，預后更好。