高文婧 張 旭 李 劍 肖曉君 施 楊 張 慧 羅 慧

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌是來(lái)源于導(dǎo)管上皮及終末導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤性病變，異常增生的上皮細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未侵犯基底膜和周?chē)g質(zhì)細(xì)胞［1］。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種起源于近乳頭端大導(dǎo)管（一級(jí)及二級(jí)乳管）上皮的良性腫瘤［2］，因其瘤體較小，位置較隱蔽，臨床診斷較困難［3］。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和人們健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多的乳腺腫塊被早期發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的檢出率也逐年上升。由于早期乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的超聲表現(xiàn)復(fù)雜，特異性低，良惡性腫塊的超聲圖像特征存在交叉、重疊，加之乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)也較相似，故對(duì)二者的鑒別診斷存在困難。本研究通過(guò)對(duì)比分析68例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的超聲圖像特征和臨床資料，旨在提高早期乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年1月于我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者68例，根據(jù)病理結(jié)果分為：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組45例，均為女性，年齡25~64歲，平均（43.7±10.4）歲；乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌組23例，男1例，女22例，年齡29~70歲，平均（46.6±10.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理確診，有完整的超聲及臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤(rùn)性癌；②病理結(jié)果有疑問(wèn)未經(jīng)免疫組化檢查者；③臨床或超聲檢查資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.臨床資料收集：記錄患者年齡、性別、乳頭溢血等一般臨床資料和乳腺鉬靶、MRI等相關(guān)影像資料，以及病理及免疫組化結(jié)果。

2.超聲檢查：使用GELogiq E 9、Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線(xiàn)陣探頭，頻率7.5~10.0 MHz。囑受檢者取平臥位，充分暴露乳腺組織，按順時(shí)針、放射狀仔細(xì)掃查乳腺組織，觀察病變位置、形態(tài)、大小、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲（低回聲、極低回聲及囊實(shí)混合型回聲）、內(nèi)部血流、后方回聲、內(nèi)部微鈣化及導(dǎo)管擴(kuò)張情況。本研究發(fā)現(xiàn)入選樣本中乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌病灶多集中于近乳頭處的乳暈區(qū)，且分布于乳暈區(qū)2 cm內(nèi)，故本研究定義以乳頭為中心直徑2 cm區(qū)域內(nèi)為相對(duì)乳暈區(qū)，直徑2 cm區(qū)域外為相對(duì)外周區(qū)。以上操作均由兩名主治以上專(zhuān)業(yè)乳腺超聲醫(yī)師共同完成，若有爭(zhēng)議，則經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后確定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組臨床資料和超聲表現(xiàn)比較

兩組在年齡、乳頭溢血比例方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組在病變長(zhǎng)徑、前后徑、位置、內(nèi)部回聲、微小鈣化灶、后方回聲、邊界方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組在病變內(nèi)部血流、形態(tài)、邊緣、側(cè)邊聲影、導(dǎo)管擴(kuò)張方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1~4。

圖1 超聲示乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者（女，51歲）右側(cè)乳腺內(nèi)象限見(jiàn)多個(gè)彌漫性分布點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，不伴聲影，邊界不清，未見(jiàn)明顯局限性腫塊

表1 兩組臨床資料和超聲表現(xiàn)比較

二、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的獨(dú)立相關(guān)因素分析

進(jìn)一步將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲指標(biāo)（病變長(zhǎng)徑、前后徑、位置、微小鈣化灶、內(nèi)部回聲、后方回聲、邊界）納入多因素Logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸向前法，結(jié)果顯示病變長(zhǎng)徑和位置是乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的獨(dú)立相關(guān)因素。見(jiàn)表2。

三、ROC曲線(xiàn)分析

ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，以病變長(zhǎng)徑14.65 mm為截?cái)嘀?，其鑒別診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性腫瘤的敏感性為60.9%，特異性為71.1%，曲線(xiàn)下面積為0.694（95%可信區(qū)間0.558~0.829，P=0.009）。繪制病變位置是否位于乳腺相對(duì)外周區(qū)的二變量ROC曲線(xiàn)，其診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的敏感性為73.9%，特異性為62.2%，曲線(xiàn)下面積為0.681（95%可信區(qū)間0.547~0.815，P=0.015）。見(jiàn)表2和圖5。

圖5 病變長(zhǎng)徑和位置診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的ROC曲線(xiàn)圖

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖2 超聲示乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者（女，45歲）右側(cè)乳腺外上象限距乳頭24 mm處見(jiàn)一大小為16 mm×8 mm腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部呈低回聲，中心區(qū)呈低回聲，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲衰減

圖3 超聲示乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者（女，49歲）右側(cè)乳腺乳暈后方導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)徑2.5 mm，內(nèi)見(jiàn)一大小為12 mm×3 mm低回聲腫塊，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，后方回聲無(wú)變化；CDFI于其內(nèi)探及較豐富血流信號(hào)

圖4 超聲示乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者（女，49歲）右側(cè)乳腺下象限乳暈后方導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)徑2.4 mm，內(nèi)見(jiàn)一大小為15 mm×6 mm腫塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部以低回聲為主，后方回聲無(wú)變化

討 論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，占乳腺癌總數(shù)的20%~30%［4］。本病起源于乳腺末梢導(dǎo)管小葉單位，多由不典型增生的導(dǎo)管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，未侵犯基底膜和周?chē)g質(zhì)，未侵襲周邊組織，因此并無(wú)典型的乳腺癌“高回聲暈”超聲表現(xiàn)，預(yù)后效果較其他類(lèi)型乳腺癌相對(duì)較好。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌對(duì)周?chē)M織牽拉成角亦不明顯，也不具有典型的乳腺癌“邊緣毛刺或蟹足樣”超聲表現(xiàn)；加之多沿導(dǎo)管侵襲生長(zhǎng)，縱橫比多<1。由于缺乏乳腺癌特異性超聲表現(xiàn)，臨床對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鑒別診斷存在一定困難，超聲定性診斷符合率較低，誤診率高［5］。

本研究通過(guò)分析68例乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者的超聲圖像特征及臨床資料發(fā)現(xiàn)，病變位置和長(zhǎng)徑是乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的獨(dú)立相關(guān)因素。本研究中乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌組的病變長(zhǎng)徑大于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，病變較大時(shí)，或當(dāng)累及分支導(dǎo)管的腫瘤沿導(dǎo)管長(zhǎng)軸廣泛生長(zhǎng)時(shí)，病灶侵襲性更高，更可能為不典型增生或惡性。本研究ROC曲線(xiàn)分析顯示，將病變長(zhǎng)徑14.65 mm作為鑒別乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性腫瘤的截?cái)嘀?，其敏感性、特異性分別為60.9%、71.1%。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌組病變多位于乳腺相對(duì)外周區(qū)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組病變多位于乳頭后方及相對(duì)乳暈區(qū)，兩組病變位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二變量ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，病變位置位于乳腺相對(duì)外周區(qū)診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的曲線(xiàn)下面積為0.681，敏感性為73.9%，特異性為62.2%。分析原因，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌多起源于末梢導(dǎo)管小葉單位，而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生于中央?yún)^(qū)大導(dǎo)管［6］，多為孤立性病變，良性多見(jiàn)。即便少數(shù)起源于末梢腺葉單位的外周導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，但多為多發(fā)性乳頭樣病變，故易發(fā)生癌變，由此可見(jiàn)，乳腺相對(duì)外周區(qū)的病變惡性風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌組病變內(nèi)部微小鈣化灶比例高于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其原因，惡性病變生長(zhǎng)較快，內(nèi)部易出現(xiàn)壞死，因鈣鹽沉積形成鈣化［7］。本研究中2例患者超聲未探及明顯腫塊，僅可見(jiàn)彌漫性分布微小鈣化灶，聲影不明顯，邊界不清，占位感不明顯。分析其原因，此類(lèi)病變所在的導(dǎo)管未擴(kuò)張或雖有擴(kuò)張但病變體積太小，導(dǎo)致超聲無(wú)法分辨病變位置，僅以成簇、微小、針尖樣或短棒狀鈣化影為首發(fā)超聲表現(xiàn)［8］。雖然超聲在探查乳腺軟組織腫塊方面的敏感性高，但當(dāng)僅探及彌漫性分布成簇微小鈣化，卻未見(jiàn)明顯腫塊聲像時(shí)，應(yīng)高度警惕乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的可能［9］，聯(lián)合鉬靶X線(xiàn)檢查可提高乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷準(zhǔn)確率。本研究乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌組病變后方回聲多異常（包括后方回聲增強(qiáng)及衰減），乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組病灶后方回聲多無(wú)變化，兩組后方回聲比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與楊培勝等［10］認(rèn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)惡性病灶后方回聲增強(qiáng)或衰減的發(fā)生率高于良性病灶的結(jié)果相符。而姜秀清和高濤［11］則認(rèn)為后方回聲無(wú)異常是乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的一個(gè)典型聲像圖表現(xiàn)，有待加大樣本量進(jìn)一步研究。此外，本研究乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌組超聲表現(xiàn)為邊界不清、內(nèi)部極低回聲比例明顯多于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組，與研究［12］結(jié)果一致。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變多位置表淺，超聲掃查過(guò)程應(yīng)盡可能輕置探頭于腫瘤表面，以免腫瘤內(nèi)部組織受壓致其血流信號(hào)顯示稀疏甚至無(wú)明顯血流信號(hào)顯示，影響最終CDFI檢查結(jié)果。本研究中兩組血流方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與郭航［13］研究結(jié)果不一致，分析原因可能是未將超聲檢查者主觀因素考慮入內(nèi)，有待今后擴(kuò)大樣本量并規(guī)范超聲掃查手法后進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，超聲對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性腫瘤的鑒別有一定的診斷價(jià)值，其中病變長(zhǎng)徑和位置是診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的獨(dú)立相關(guān)因素，結(jié)合乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌病變內(nèi)部多伴微小鈣化、后方回聲多異常、邊界多不清等超聲特征，可提高診斷準(zhǔn)確率，對(duì)患者早期手術(shù)治療，提高生存率有重要意義。