葉珊 謝詩(shī)意 方莉 胡燕 胡志英

通信作者簡(jiǎn)介：胡志英，現(xiàn)為浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院二級(jí)主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，獲西醫(yī)、中醫(yī)雙學(xué)位。曾在香港中文大學(xué)及英國(guó)伯明翰大學(xué)訪問學(xué)習(xí)?，F(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)常委、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組委員。曾入選杭州市“131”人才。獲全國(guó)首屆中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀青年貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。作為課題負(fù)責(zé)人主持完成國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目及省廳局級(jí)課題多項(xiàng)，獲浙江省科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)、杭州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)、浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技獎(jiǎng)2項(xiàng)和杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新獎(jiǎng)2項(xiàng)。在核心期刊發(fā)表論文幾十篇，SCI收錄10余篇。為國(guó)家自然科學(xué)和省自然科學(xué)基金評(píng)審專家及省市醫(yī)學(xué)鑒定專家，目前在研國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)。

【摘要】 產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為情緒低落，容易自我否定，甚至有自殺和殺嬰傾向，是重大的公共衛(wèi)生問題。產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病時(shí)期特殊，患者有哺乳需求，因此有別于其他類型抑郁癥，治療方法相對(duì)受限。對(duì)于目前抑郁癥主流治療手段的藥物治療，因起效慢且患者擔(dān)心藥物進(jìn)入乳汁影響嬰兒，故依從性不高、療效欠佳;而非藥物治療對(duì)乳汁影響相對(duì)較小，易被哺乳期患者所接受。該文就近年來(lái)產(chǎn)后抑郁癥非藥物治療的研究進(jìn)展作一介紹，為獲得更好的患者依從性和更滿意的療效提供參考。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后抑郁癥;非藥物治療;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;心理治療

Research progress on non-pharmacological treatment of postpartum depression Ye Shan△， Xie Shiyi， Fang Li， Hu Yan， Hu Zhiying. △The Second Clinical Medical College， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

Corresponding author， Hu Zhiying， E-mail： huzhiying@zcmu.edu.cn

【Abstract】 The incidence of postpartum depression （PPD） has been gradually increasing year by year. The main clinical manifestations of PPD include depression， self-denial， even suicide and infanticide tendencies， which has become a major public health issue. Different from other types of depression， treatment methods of PPD are relatively limited due to its special period and lactation needs. Pharmacotherapy， as the mainstream therapeutic option of major depression at present， has low compliance and poor efficacy because of its slow onset and possible impact of drugs entering the breast milk on infants. Nevertheless， non-pharmacological treatment exerts slight effect ?breast milk and it is likely to be accepted by lactation patients. In this article， recent research progresses on non-pharmacological treatment of PPD were reviewed， aiming to provide reference for better compliance and satisfactory efficacy.

【Key words】 Postpartum depression; Non-pharmacological treatment; Repetitive transcranial magnetic stimulation;

Psychotherapy

產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是分娩期并發(fā)癥，以產(chǎn)后前6個(gè)月為發(fā)病的高危期，主要表現(xiàn)為情緒低落，容易自我否定，甚至有自殺和殺嬰傾向[1-3]。近幾年P(guān)PD的發(fā)病率逐年上升，我國(guó)發(fā)病率約為6.50%～43.12%，PPD已成為重大的公共衛(wèi)生問題[4]。藥物治療是目前治療抑郁癥的主流手段，但是大多數(shù)傳統(tǒng)抗抑郁藥物起效慢，而且多數(shù)PPD患者擔(dān)心藥物經(jīng)過(guò)乳汁分泌影響嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此依從性差、治療效果欠佳[3]。非藥物治療對(duì)乳汁影響小，能被大部分哺乳期患者接受。PPD因發(fā)病時(shí)期特殊，患者有哺乳需求而有別于其他類型抑郁癥，治療方法相對(duì)受限，目前尚缺乏對(duì)相關(guān)研究的歸納總結(jié)。本文就近年來(lái)PPD非藥物治療的研究進(jìn)展從物理治療、心理治療、針灸治療和其他非藥物治療4個(gè)方面作一介紹。

一、物理治療

1.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

目前，rTMS因其安全、有效、無(wú)創(chuàng)、對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)不良影響且能增加產(chǎn)后泌乳量而易被PPD患者接受，治療前景廣闊，值得進(jìn)一步細(xì)化研究和開發(fā)利用。rTMS是國(guó)際上公認(rèn)的一種安全、有效、無(wú)創(chuàng)的物理治療手段，能調(diào)節(jié)額緣網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能連接的紊亂[5]。Brunoni等（2017年）的薈萃分析表明rTMS 能改善部分抑郁癥癥狀并可在清醒狀態(tài)下對(duì)大腦進(jìn)行非侵入性刺激，實(shí)現(xiàn)顱腦深部刺激，對(duì)人體的傷害小，還能改善認(rèn)知功能。

rTMS作為一種安全性高、起效較快的治療方式，為PPD治療帶來(lái)新希望。研究報(bào)道rTMS治療PPD主要有高頻rTMS和低頻rTMS，其中高頻rTMS一般作用于左前額葉背外側(cè)皮層，頻率≥5 Hz，可緩解抑郁癥狀;而低頻rTMS一般作用于右前額葉背外側(cè)皮層，頻率 < 5 Hz，可緩解抑郁及焦慮癥狀[6]。Cox等（2020年）用10 Hz的rTMS治療6例PPD患者（作用于左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)20次，）為期4周，結(jié)果顯示rTMS非常適合治療PPD，治療后患者抑郁和焦慮癥狀有所改善，對(duì)產(chǎn)后婦女安全且耐受性良好，不會(huì)中斷哺乳。張建芬等（2018年）的研究顯示rTMS治療PPD可獲得明顯的療效，并能改善患者睡眠質(zhì)量以及刺激泌乳素的分泌從而增加泌乳量。Brunoni等（2017年）及Vink等（2018年）的研究顯示孕期抑郁癥患者采用單一rTMS治療對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)不良影響。

2. 電休克治療（ECT）

ECT是指在短暫時(shí)間內(nèi)以適量的電流通過(guò)患者大腦，使患者出現(xiàn)全身抽搐、暫時(shí)喪失意識(shí)，從而達(dá)到治療目的的一種方法，是治療嚴(yán)重抑郁癥、藥物抵抗性疾病、精神激動(dòng)癥和其他危及生命的疾病的有效方法[7-8]。近年來(lái)諸多學(xué)者對(duì)ECT治療PPD進(jìn)行了相關(guān)的研究：Pompili等（2014年）發(fā)現(xiàn)盡管ECT會(huì)引發(fā)一些母嬰并發(fā)癥，如自限性胎兒心律失常、孕婦早產(chǎn)和血壓變化、腹痛及陰道出血等，但這些變化是輕微并可治愈的。Gressier等（2015年）發(fā)現(xiàn)ECT對(duì)胎兒和母親的風(fēng)險(xiǎn)很低，認(rèn)為其是一種安全的治療方法。Haxton等（2016年）發(fā)現(xiàn)ECT對(duì)PPD患者的治療效果優(yōu)于其他類型抑郁癥患者。Rundgren等（2018年）進(jìn)一步研究顯示ECT對(duì)癥狀越嚴(yán)重的患者療效越好。近期Park 等（2021年）報(bào)道了類似的結(jié)果，他們認(rèn)為PPD患者對(duì)ECT治療反應(yīng)迅速，耐受性好并且不影響母乳喂養(yǎng)，易被患者接受。

二、心理治療

心理治療屬于傳統(tǒng)的治療方法，對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒來(lái)說(shuō)相對(duì)安全，易被患者及家屬接受[9]。心理治療大致被分為認(rèn)知行為療法（CBT）、人際心理治療（IPT）、行為激活和音樂療法等。

1.CBT

CBT指通過(guò)一定行為干預(yù)改變患者的思維或信念，培養(yǎng)應(yīng)對(duì)解決問題的能力，達(dá)到消除不良情緒的方法，是干預(yù)治療PPD的有效手段之

一[10-11]。CBT分為家庭干預(yù)、電話干預(yù)和互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)等[12]。干預(yù)可分為心理診斷、心理溝通、鞏固訓(xùn)練和結(jié)束心理治療4個(gè)階段[13]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了CBT對(duì)PPD的良好療效。雷莉等（2019年）認(rèn)為CBT對(duì)嬰幼兒無(wú)害，可接受性強(qiáng)，并且CBT對(duì)患者及家屬均有一定程度的干預(yù)，可以有效改善產(chǎn)婦的身心狀態(tài)，并可在一定程度上預(yù)防PPD的發(fā)生。Huang等（2018年）認(rèn)為CBT能改善患者的短期和長(zhǎng)期抑郁癥狀。趙麗娟（2018年）及李磊等（2020年）證實(shí)CBT聯(lián)合藥物治療PPD比單純藥物治療效果更好，且能降低口干、睡眠障礙及頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率。而李濤等（2015年）認(rèn)為單用藥物治療或合并CBT對(duì)PPD均有明顯療效，兩者療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CBT能明顯改善患者功能失調(diào)性認(rèn)知損害。Milgrom等（2015年）則認(rèn)為單一CBT治療比單獨(dú)使用舍曲林及CBT聯(lián)合舍曲林治療效果更顯著，但最終結(jié)論仍需大樣本、多中心、嚴(yán)格控制變量和更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.IPT

IPT是通過(guò)評(píng)估抑郁癥狀-理清人際關(guān)系問題并有針對(duì)性地干預(yù)-總結(jié)感受，以達(dá)到緩解癥狀的方法，其中干預(yù)措施以依戀理論和人際關(guān)系理論為指導(dǎo)[14-15]。Kao等（2015年）對(duì)低收入PPD患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)IPT可以有效建立和改善人際關(guān)系、增加社會(huì)支持和增強(qiáng)孕產(chǎn)婦母親角色轉(zhuǎn)換能力，從而提高PPD患者對(duì)婚姻的滿意度，且有助于延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間。IPT的目標(biāo)包括緩解癥狀、增強(qiáng)社會(huì)支持和改善人際關(guān)系[15]。IPT不僅可以治療PPD，還在預(yù)防PPD方面起一定作用，Zlotnick等（2016年）發(fā)現(xiàn)采用IPT干預(yù)的孕婦在分娩后6個(gè)月內(nèi)患PPD的可能性明顯降低。國(guó)外Bright等（ 2020年）的薈萃分析也證實(shí)了這一結(jié)果，認(rèn)為IPT是預(yù)防和治療孕期和產(chǎn)后婦女心理困擾的有效干預(yù)措施。值得注意的是，Dennis 等（2020年）認(rèn)為基于電話的IPT治療對(duì)PPD患者同樣有效，且電話IPT可接受性強(qiáng)，退出率低，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3.行為激活

行為激活是一種引導(dǎo)患者參與到能夠?yàn)槠鋷?lái)愉悅感和控制感的日?；顒?dòng)中，從而讓患者能學(xué)會(huì)自我治療、恢復(fù)社會(huì)功能、回歸到正常生活的方法[16]。行為激活增強(qiáng)了認(rèn)知行為療法的行為部分，但不包括認(rèn)知重建部分，方法簡(jiǎn)單易操作，已被證實(shí)是直截了當(dāng)、易于理解的治療方式，并與傳統(tǒng)的CBT一樣有效。O’mahen等（2014年）就行為激活進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，制定包括交互式練習(xí)和大量實(shí)操內(nèi)容的互聯(lián)網(wǎng)行為激活治療方案，同樣發(fā)現(xiàn)行為激活治療PPD是可行的。

4.音樂療法

音樂療法對(duì)PPD也有一定的改善作用。音樂是一種特殊的語(yǔ)言，可以影響大腦和情緒系統(tǒng)，從而影響認(rèn)知、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)能力。音樂不僅可以促進(jìn)人腦的神經(jīng)可塑性，甚至能激活邊緣系統(tǒng)，如杏仁核、海馬和伏隔核[17]。音樂療法分為3類：康復(fù)療法、關(guān)系療法和聽音樂療法，其中聽音樂療法最方便可行[17]。Yang 等（2019年）認(rèn)為音樂療法在改善PPD患者睡眠障礙、疼痛感受等方面均有一定作用。此外，呂會(huì)娟等（2020年）認(rèn)為音樂療法聯(lián)合阿戈美拉汀可以改善PPD患者夫妻關(guān)系，提高人際交往能力和減輕抑郁癥狀。

三、針 灸

針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，針灸治療PPD在臨床上也有報(bào)道。有研究顯示，針灸治療能改善PPD癥狀、調(diào)節(jié)雌激素及孕酮的水平[18]。王超蕾（2019年）取足厥陰肝經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的穴位為主，對(duì)60 例PPD睡眠障礙患者進(jìn)行針灸治療，結(jié)果顯示針灸聯(lián)合抗抑郁藥物能改善PPD患者的睡眠質(zhì)量，各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于單獨(dú)使用抗抑郁藥物組。楊英（2018年）發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合心理治療可明顯改善PPD癥狀，并且對(duì)產(chǎn)婦哺乳無(wú)影響。Yang 等（2018年）的一項(xiàng)關(guān)于針灸和中草藥治療PPD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)則顯示針灸和抗抑郁藥物的治療效果相當(dāng)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

四、其他非藥物治療

除上述治療手段外，還有光照療法、飲食模式、運(yùn)動(dòng)療法和正念減壓法等PPD非藥物治療的少量報(bào)道[19-21]。這些治療方法相對(duì)簡(jiǎn)便，無(wú)需專業(yè)人員的陪伴，在日常生活中基本可實(shí)現(xiàn)，值得推廣。Swanson等（2018年）實(shí)施了“家庭可穿戴式光照治療儀”治療PPD的開放性初步研究，該治療方法的特點(diǎn)為穿戴簡(jiǎn)便、耐受性好，但其對(duì)抑郁癥狀的改善效果較小，尚需要多中心、大樣本和隨機(jī)對(duì)照研究得出進(jìn)一步結(jié)論。Lassale 等（2019年）認(rèn)為飲食模式在普通人群的抑郁癥中起著一定作用，其中健康的模式（以水果、蔬菜、全谷物、魚類為特征）或可降低抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，而不健康的模式（以精制谷物、加工肉類、糖果、快餐、碳酸飲料為特征）或會(huì)增加抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。Opie等（2020年）對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后飲食與PPD的相關(guān)性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，闡明堅(jiān)持健康模式的產(chǎn)后飲食與減輕PPD癥狀之間有相關(guān)性。而有關(guān)運(yùn)動(dòng)療法，大多數(shù)學(xué)者如Carter等（2019年）認(rèn)為盡管基于運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施對(duì)產(chǎn)后婦女預(yù)防抑郁癥具有潛在作用，但運(yùn)動(dòng)療法的臨床有效性和安全性尚需更多的臨床與基礎(chǔ)研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。正念減壓法是指通過(guò)正念冥想訓(xùn)練疏解內(nèi)心壓力的方法，能調(diào)動(dòng)患者的正面情緒，以此抵御內(nèi)源性和外源性消極因子，獲取持續(xù)性的正能量[22-23]。該方法包括身體感知、正念呼吸、正念冥想、步行冥想、正念瑜伽和正念內(nèi)省等[22]。有關(guān)正念減壓法治療PPD的研究較少，陳春曉等（2021年）及程麗更（2020年）認(rèn)為正念減壓法聯(lián)合前文提到的心理治療中的音樂療法治療PPD，有助于增進(jìn)患者自我效能感，即增加其自信程度，從而改善其精神狀態(tài)。

五、不足與展望

近年來(lái)，PPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，不僅影響患病產(chǎn)婦身心健康，影響其職業(yè)發(fā)展和使其社會(huì)功能受損，還影響嬰幼兒的認(rèn)知和情感發(fā)展，甚至?xí)可婊颊吲渑?、造成婚姻不和諧，給家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[4， 24]。然而對(duì)PPD的普遍認(rèn)知不足、發(fā)現(xiàn)不及時(shí)以及對(duì)PPD藥物治療存在顧慮導(dǎo)致其診斷率和治療率遠(yuǎn)低于其他類型抑郁癥，尋求安全有效且依從性好的PPD治療手段已成為目前研究熱點(diǎn)，但針對(duì)PPD的非藥物治療相對(duì)少，相關(guān)的綜述更少。非藥物治療對(duì)PPD有一定療效且對(duì)乳汁的影響小而易被哺乳期PPD患者接受，但目前尚無(wú)最佳的治療方案可循，各種方法的具體療效如何、對(duì)產(chǎn)婦睡眠和泌乳量的影響、對(duì)嬰幼兒有無(wú)害以及可接受度如何等，均有待進(jìn)一步細(xì)化研究和總結(jié)。本文總結(jié)了非藥物治療PPD的各種方法，以期加深臨床醫(yī)師對(duì)PPD非藥物治療的全面認(rèn)識(shí)，在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)和治療，以獲得更好的患者依從性和更滿意的臨床療效。

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（收稿日期：2021-07-23）

（本文編輯：洪悅民）