姚昆鵬 別明珂 歐陽(yáng)過(guò) 蔡虎志 石靜 蔡子杰 陳新宇

〔摘要〕 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy， HCM）為臨床常見(jiàn)遺傳性心肌病之一，預(yù)后差異較大，為心源性猝死的主要原因之一。陳新宇教授在長(zhǎng)期臨床診療中倡導(dǎo)首辨陰陽(yáng)、次辨虛實(shí)，運(yùn)用平調(diào)陰陽(yáng)法論治HCM。方藥多選取桂枝加黃芪湯、生脈散、桂枝茯苓丸、柴胡加龍骨牡蠣湯等，靈活加減，臨床療效佳。

〔關(guān)鍵詞〕 肥厚型心肌病;平調(diào)陰陽(yáng);桂枝加黃芪湯;生脈散;桂枝茯苓丸;柴胡加龍骨牡蠣湯;陳新宇

〔中圖分類號(hào)〕R256.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.023

Professor Chen Xinyu treats hypertrophic cardiomyopathy by regulating Yin and Yang

YAO Kunpeng1， BIE Mingke1， OUYANG Guo1， CAI Huzhi2， SHI Jing1， CAI Zijie1， CHEN Xinyu1，2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Hypertrophic cardiomyopathy （HCM） is one of the common clinical hereditary cardiomyopathy with different prognosis， which is one of the main causes of sudden cardiac death. In the long-term clinical diagnosis and treatment， professor Chen Xinyu advocates the first to distinguish Yin and Yang， the second to distinguish deficiency and excess， and to use the method of regulating Yin and Yang to treat HCM. The prescription mostly selects Guizhi Plus Huangqi Decoction， Shengmai Powder， Guizhi Fuling Pill， Chaihu Plus Longgu Muli Decoction and so on， which are flexibly added and subtracted and have good clinical curative effect.

〔Keywords〕 hypertrophic cardiomyopathy; regulating Yin and Yang; Guizhi Plus Huangqi Decoction; Shengmai Powder; Guizhi Fuling Pill; Chaihu Plus Longgu Muli Decoction; Chen Xinyu

陳新宇教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省名中醫(yī)，湖南防治新冠肺炎省級(jí)中醫(yī)救治專家組組長(zhǎng)，博士研究生導(dǎo)師，首批全國(guó)優(yōu)秀臨床人才。陳教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作四十余載，深諳經(jīng)典，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療心腦血管疾病，對(duì)于此類疑難雜癥積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。陳教授在治療肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy， HCM）的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，此類疾病多與陰陽(yáng)失調(diào)密切相關(guān)，臨床常運(yùn)用平調(diào)陰陽(yáng)法，通過(guò)從陰陽(yáng)、虛實(shí)的角度進(jìn)行診治。筆者有幸侍診左右，謹(jǐn)以陳新宇教授治療HCM驗(yàn)案為例做簡(jiǎn)要概述，探討陳教授運(yùn)用平調(diào)陰陽(yáng)法治療HCM的經(jīng)驗(yàn)。

1 HCM概況

HCM是一種較為常見(jiàn)的遺傳性心肌病[1]，在普通人群中的發(fā)病率為1/500～1/200[2-3]，病死率為1.4%～2.2%[4]，其中，出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、暈厥等癥狀或有猝死家族史的高危人群，其猝死率達(dá)5.9%[5]。流行病學(xué)調(diào)查表明，中國(guó)HCM患病率為80/100萬(wàn)人，據(jù)此推算，中國(guó)成人罹患HCM患者超過(guò)100萬(wàn)人[6]。其常見(jiàn)的并發(fā)癥為心臟性猝死（sudden cardiac death， SCD）、心力衰竭、血栓栓塞等，HCM是青少年與運(yùn)動(dòng)員猝死的重要原因[7]，亦可導(dǎo)致老年人發(fā)生卒中。對(duì)于此病，治療圍繞改善癥狀、減少合并癥與預(yù)防猝死展開(kāi)，多采用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB類藥物等，手術(shù)干預(yù)方案有室間隔切除術(shù)、經(jīng)皮間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation， PTSMA）、心臟起搏治療等[8-9]。

對(duì)于HCM患者癥狀的控制及猝死的預(yù)防是臨床防治中的難點(diǎn)，HCM患者最常見(jiàn)的癥狀為勞力性呼吸困難與乏力，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)多出現(xiàn)暈厥，此類表現(xiàn)與其病理生理機(jī)制密切相關(guān)。由于左心室流出道梗阻、左心室舒張功能下降、小血管病變等原因，極易造成心肌缺血，從而引發(fā)上述癥狀。因此，通過(guò)多種手段減輕流出道梗阻、改善心室順應(yīng)性、防治血栓栓塞、預(yù)防猝死，是防治HCM的重點(diǎn)與難點(diǎn)。然而，目前尚無(wú)特異性緩解患者癥狀、改善預(yù)后的治療手段，且藥物及介入手段引起的并發(fā)癥難以為患者及家屬所接受[10]。在中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治原則指導(dǎo)下，患者通過(guò)服用中藥通常能夠有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量，減少心腦血管意外的發(fā)生[11]。

2 平調(diào)陰陽(yáng)法論治HCM

中醫(yī)學(xué)理論體系認(rèn)為，HCM屬于心系疾病，由于臨床癥狀各不相同，病名可為胸痹心痛、心悸、厥證等，雖有氣滯、血瘀、水飲等病理產(chǎn)物的不同，實(shí)際上總可歸為陰陽(yáng)失調(diào)，具體病機(jī)可有氣滯心胸、痰阻胸陽(yáng)、瘀血內(nèi)阻、寒凝血瘀、氣血虧虛等[11]。陳教授臨證方劑運(yùn)用靈活：氣滯心胸證，表現(xiàn)為胸部悶痛、情緒激動(dòng)則發(fā)、性情憂郁，每多予柴胡疏肝散、百合地黃湯;痰阻胸陽(yáng)證，癥見(jiàn)喜食肥甘、形體肥胖、苔黃膩，方用瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯之類;瘀血內(nèi)阻證，多見(jiàn)胸中刺痛感、入夜尤甚、按之不舒，方用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、活絡(luò)效靈丹之類;寒凝血瘀證，則胸悶心悸感寒則發(fā)，冬季尤甚，自覺(jué)脹痛刺痛，方用枳實(shí)薤白桂枝湯、當(dāng)歸四逆湯、人參湯之類;氣血虧虛證，其人心悸心慌，勞則氣短難續(xù)，面色蒼白，每多嗜睡，方用人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯、炙甘草湯等。張仲景認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”是胸痹心痛的發(fā)病機(jī)制，陳教授認(rèn)為，HCM所表現(xiàn)出來(lái)的心悸心慌、呼吸困難、甚至?xí)炟实?，均可從“?yáng)微陰弦”論治，由于陽(yáng)氣虧虛，失于鼓動(dòng)脈道，或陰血虧虛，脈道不充，致機(jī)體失于濡養(yǎng)，更為耗傷陽(yáng)氣，形成氣滯、瘀血、水濕痰飲等病理產(chǎn)物。故陳教授臨證多運(yùn)用溫陽(yáng)、滋陰、益氣、活血類藥物，根據(jù)患者病情，酌加理氣、通絡(luò)、鎮(zhèn)驚安神類藥物，收效甚佳。

2.1? 首辨陰陽(yáng)，以平為期

陳教授在診治疾病時(shí)重視“平調(diào)陰陽(yáng)”法，在HCM診療中可見(jiàn)一斑。由于前來(lái)診治的患者大多病程較長(zhǎng)，且病多見(jiàn)心悸心慌、胸痹心痛，伴陽(yáng)虛畏寒或口干渴之狀，實(shí)為陰陽(yáng)虧損、血流瘀滯之兆，《傷寒論·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛?！盵12]張仲景認(rèn)為胸痹心痛之病機(jī)為胸中陽(yáng)氣虧虛。又有“厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥”[12]?？梢?jiàn)厥證多為陰陽(yáng)失調(diào)所致，后世醫(yī)家論述胸痹心痛、心悸、厥證等也多從陰陽(yáng)立論，如《備急千金要方·心臟·心腹痛》曰：“寒氣卒客于五臟六腑，則發(fā)卒心痛胸痹”[13]。陳教授認(rèn)為，對(duì)于此類疾病，辨清陰陽(yáng)為診治第一要?jiǎng)?wù)，陰陽(yáng)之關(guān)系并非停留在簡(jiǎn)單數(shù)或者量的層面，應(yīng)該更多從“象”的層面進(jìn)行把握[14]，方可平調(diào)陰陽(yáng)，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。故陳教授首辨陰陽(yáng)，若患者平素畏寒喜溫，心悸、肢厥、胸痹心痛等癥狀每逢飲冷、受寒尤甚，喜飲溫水，多考慮陽(yáng)虛，多予桂枝、細(xì)辛、花椒、炙麻黃、白術(shù)等品;若平素畏熱，消谷善饑，口氣臭穢，便質(zhì)干結(jié)難解，多為陽(yáng)盛，用藥多予知母、蘆根、天花粉、黃連、黃芩之屬;又有形體瘦長(zhǎng)，皮屑增多，口干喜飲，不耐久視，食少易饑之人，為陰虛之象，喜用麥冬、西洋參、五味子、沙參、玉竹之類;若見(jiàn)形體肥胖，腹大肢腫，喜吐涎唾，頭重如蒙之人，多從陰盛論治，多選用白術(shù)、法半夏、膽南星、地龍、苦杏仁、厚樸等品。

此外，陰陽(yáng)互根互用，本同出一氣，皆為先天元陽(yáng)之屬，有互生之勢(shì)，來(lái)求診者多年高體弱，元陰元陽(yáng)虧虛，雖由心悸、胸痹心痛來(lái)診，然每多見(jiàn)腰膝酸軟、下肢浮腫、牙齒松動(dòng)、疲倦少神，故陳教授臨床多用六味地黃丸、金匱腎氣丸等。若肝腎虧虛，頭暈耳鳴，多在主方上加用六味地黃丸;若命門火衰，見(jiàn)陽(yáng)痿滑精，神疲畏冷，則在加用金匱腎氣丸的同時(shí)，重用龍骨、牡蠣等攝納元?dú)庵?。取張介賓“陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰”之意，《景岳全書(shū)·新方八陣·補(bǔ)略》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必欲陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者，必欲陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”[15]。陰陽(yáng)平調(diào)之論，雖為中醫(yī)界之永恒話題，然由于節(jié)氣、地域、患者體質(zhì)、飲食等因素的干預(yù)，臨床上準(zhǔn)確把握患者體內(nèi)陰陽(yáng)虛實(shí)情況，實(shí)對(duì)醫(yī)者要求甚高，可堪細(xì)尋。

2.2? 次辨虛實(shí)，無(wú)犯順逆

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也?！碧搫t補(bǔ)之、實(shí)則瀉之是診治疾病之總則。張仲景在論治雜病時(shí)就已告誡后世醫(yī)家勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之誡，若虛實(shí)不分，實(shí)證加以滋補(bǔ)，則邪戀不可去;虛證加以攻伐，則正氣不得留。故陳教授常在辨別陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，次辨虛實(shí)，并根據(jù)虛實(shí)指導(dǎo)治療。虛證者，予桂枝、干姜、黃芪、紅參等溫陽(yáng)，或予人參、麥冬、五味子等斂陰，以資脈道鼓動(dòng)，促進(jìn)心臟內(nèi)血液循環(huán)，改善心肌供血，提高患者生活質(zhì)量。實(shí)證者，此類患者多處于疾病初期，或因素體體質(zhì)壯實(shí)而未見(jiàn)虛象，然血熱煎熬易傷陰液，脈道乏氣則無(wú)力，乏陰則血液運(yùn)行不暢，久釀成血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物，阻滯脈管，易生因?qū)嵵绿撝?，宜“隨證治之”，陳教授多予桂枝、白芍、牡丹皮、桃仁、茯苓、黃芩、黃連、黃柏等清熱活血、化瘀通脈之品。又有虛實(shí)夾雜者，有偏盛偏衰之屬，治宜平調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)，陳教授多用柴胡、黃芩、桂枝、法半夏、陳皮、黃連、黃柏、細(xì)辛、花椒等品，調(diào)和陰陽(yáng)。心煩喜嘔，情志不舒，易于外感者，多加以柴胡、黃芩、法半夏、竹茹等品，取“小柴胡湯”之意，從少陽(yáng)論治;腸鳴泄瀉，腹部痞悶不舒，惡寒而飲冷者，復(fù)予黃連、黃芩、法半夏、干姜、大棗、甘草等品，從“半夏瀉心湯”之平調(diào)寒熱之法;饑不索食，巔頂冷痛，自覺(jué)胸中熱氣上沖者，多考慮厥陰轉(zhuǎn)復(fù)，取“烏梅丸”之意，在主方基礎(chǔ)上加用細(xì)辛、花椒、黃連、吳茱萸、烏梅等品。

3 驗(yàn)案舉隅

尚某，男性，32歲。初診：2015年3月11日。主訴：心悸2年，加重伴胸痛半年?，F(xiàn)病史：患者訴2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，呈一過(guò)性，當(dāng)時(shí)未予重視。半年前心悸發(fā)作較前頻繁，勞則胸痛，未行處理，后于2014年11月5日于湘雅醫(yī)院就診，心臟彩超示：室間隔（interventricular septum， IVS）厚度20 mm，左房（left atrial， LA）內(nèi)徑34 mm，左室（left ventricular， LV）內(nèi)徑35 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions， LVEF） 82%。（1）室間隔增厚，提示HCM;（2）左房大;（3）二、三尖瓣反流。心電圖示：（1）avL異常Q波，V5、V6出現(xiàn)Q波;（2）V1R/S=1;（3）高順轉(zhuǎn)位;（4）電軸左偏。診斷：（1）HCM;（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、勞力型心絞痛、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅱ級(jí)（NYHA 分級(jí)）;（3）高血壓Ⅰ級(jí)（極高危）。經(jīng)藥物治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院，后癥狀反復(fù)，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：心悸，胸痛，頭暈，無(wú)氣促，納寐可，手足心多汗，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。血壓：142/88 mmHg。甲狀腺功能檢測(cè)：陰性。西醫(yī)診斷：（1）非梗阻性HCM;（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、勞力型心絞痛、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅱ級(jí)（NYHA 分級(jí)）;（3）高血壓Ⅰ級(jí)（極高危）。中醫(yī)診斷：心悸（陰陽(yáng)兩虛、瘀血內(nèi)阻證）;胸痹心痛（陰陽(yáng)兩虛、瘀血內(nèi)阻證）。治法：滋陰溫陽(yáng)，活血化瘀。處方：黃芪25 g，桂枝10 g，白芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，生牡蠣25 g，薏苡仁20 g，麥冬15 g，五味子5 g，黨參15 g，川芎10 g，糯稻根15 g，白術(shù)15 g，土鱉蟲(chóng)10 g，干姜5 g，甘草5 g，大棗3 g。14劑，每日1 劑，水煎服，分2次溫服。囑患者配合服用血壓平膠囊（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，藥物組成為天麻、酸棗仁、菊花、防己、牛膝;批號(hào)：20141227，0.43 g/粒），每日3次，每次5粒。另囑其勿劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查心臟彩超。HCM患者多數(shù)癥狀輕微，病情易被忽視，但此病發(fā)作則極為兇險(xiǎn)，為青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因之一?！兜は姆āつ芎仙}可以萬(wàn)全》云：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外?！盵16]本例患者心悸已久，且呈間斷發(fā)作，終致生活質(zhì)量下降，雖癥狀為偶發(fā)，實(shí)有心之陰陽(yáng)暗耗，有猝死之風(fēng)險(xiǎn)。陳教授認(rèn)為，大凡疾病，無(wú)外乎虛實(shí)兩端;虛實(shí)相繼，無(wú)外乎陰陽(yáng)兩極。然陰陽(yáng)互根互用，有陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰，招致陰陽(yáng)兩虛之禍[17]。故診病施治，首辨陰陽(yáng)，其虛者，擇其短而補(bǔ)之;其陰陽(yáng)實(shí)而不和者，平調(diào)之。此例患者陰陽(yáng)兩虛、瘀血內(nèi)阻，故以桂枝加黃芪湯為基礎(chǔ)方，合生脈散補(bǔ)斂陰陽(yáng)，取桂枝茯苓丸活血化瘀，再酌加生牡蠣、薏苡仁、川芎、糯稻根、白術(shù)、土鱉蟲(chóng)、干姜等品，助平調(diào)陰陽(yáng)。

二診：2015年6月28日?；颊咴V服上方后癥狀改善，西藥已停服，已無(wú)心悸、胸痛、氣促，偶感黑矇，手足心多汗，納可，寐稍差，畏寒畏熱，易疲勞，舌暗紅，苔薄白，脈弦。BP：128/70 mmHg（未服藥）。心臟彩超示：LA 35.5 mm，LV 39 mm，IVS 14 mm，LVEF 71.5%，左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness， LVPW）10 mm，E峰（左室舒張?jiān)缙诔溆俣茸畲笾担?1 cm/s，A峰（舒張晚期心室充盈最大值）：85 cm/s，E/A（E峰與A峰比值）<1。（1）左房稍大，室間隔增厚;（2）二尖瓣輕度反流;（3）左室順應(yīng)性減退，收縮功能正常。前方取效，胃氣得實(shí)，然寒熱不調(diào)，仍有痰瘀未盡之象，遂以前方去薏苡仁、黨參、白術(shù)、土鱉蟲(chóng)，改黃芪20 g，桂枝3 g，白芍10 g，生牡蠣15 g以健運(yùn)中氣，加生地黃、熟地黃各15 g滋陰，黃芩10 g，黃連2 g清熱燥濕，法半夏10 g，膽南星5 g，土貝母10 g，玄參15 g清熱化痰散結(jié)。14劑，煎服法同前。另予溫陽(yáng)振衰顆粒（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，藥物組成為炮附片、干姜、茯苓、紅參、麥冬、五味子、甘草;批號(hào)：201709，8 g/包）4盒，每日1次，每次半包，睡前服。陳教授云：“平調(diào)陰陽(yáng)之法，總不離三焦之屬。三焦由何者入？中焦脾胃也。凡病欲攻之，欲補(bǔ)之，皆由中焦起，蓋脾處中央，沃灌四方?！彼幨肟?，皆由中焦運(yùn)化而達(dá)上下焦耳[18]。今胃氣已固，仍以補(bǔ)陽(yáng)斂陰為法，佐以清熱活血、化痰散結(jié)。

三診：2017年7月26日。患者訴近來(lái)因勞累、工作壓力大出現(xiàn)胸悶痛，發(fā)作頻繁。自覺(jué)胸前區(qū)壓榨感，無(wú)明顯氣促、心悸、黑矇等，仍畏寒熱，易疲勞，全身酸脹，手足心汗出，口干，不欲飲食，寐可，小便可，大便不成形，偶有排便困難。舌暗紅，苔白，脈沉緩。未服用西藥。復(fù)查心臟彩超示：LA 34.9 mm，LV 37.8 mm，IVS 15～22 mm，LVEF 66，LVPW 10 mm，E峰100 cm/s，A峰 80 cm/s，E/A>1。（1）左房稍大，室間隔增厚并回聲改變：考慮非對(duì)稱性非梗阻性HCM;（2）二尖瓣、三尖瓣輕度反流;（3）左心功能正常。心電圖示：（1）竇性心律;（2）左前分支阻滯;（3）陳舊性高側(cè)壁、前側(cè)壁心肌梗死。上方見(jiàn)效，仍以前法進(jìn)退，因患者大便不成形，伴排便困難，去黃芩、黃連、生地黃，加黨參15 g。14劑，煎服法同前。予溫陽(yáng)振衰顆粒4盒，每日1次，每次半包，早餐后服用。予護(hù)心通絡(luò)方（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，藥物組成為丹參、三七、西洋參、天麻、葛根、川芎）1盒，每日1次，每次10 g。囑患者勿過(guò)度勞累，按時(shí)復(fù)查?；颊叨\服藥后諸癥悉減，后未前來(lái)就診，病已去半，本應(yīng)修養(yǎng)將息，然又因勞累、情志而起，遂再來(lái)就診?；颊咂７?，大便溏而不暢，遂去苦寒之黃芩、黃連、生地黃等，加黨參15 g，補(bǔ)養(yǎng)肺脾之氣。

四診：2020年3月14日?；颊咴V無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腋下至后背部脹痛，呈陣發(fā)性，多于疲勞時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)約10 min，自行按揉或休息后可緩解，未服用藥物。偶有耳鳴，左側(cè)胸悶、刺痛感，頸部緊迫感。無(wú)明顯氣促、氣喘、呼吸不暢等，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊、黑矇感。納可，進(jìn)食后稍腹脹，矢氣頻多。寐欠佳，多夢(mèng)。小便可，大便稀溏，質(zhì)黏膩，1～2次/d。舌紫黯，苔薄白，脈沉弦。BP：133/87 mmHg。心臟彩超示：LA 34.6 mm，LV 38 mm，IVS 13～25 mm，LVEF 68%，LVPW 10.5 mm，E峰100 cm/s，A峰 90 cm/s， E/A>1。（1）左房稍大，室間隔明顯增厚，考慮非對(duì)稱非梗阻性HCM;（2）左室流出道流速稍高（暫未見(jiàn)明顯梗阻）;（3）左室壁運(yùn)動(dòng)功能欠協(xié)調(diào)，二、三尖瓣輕度反流;（4）左心功能測(cè)值正常。心電圖示：（1）竇性心律;（2）左前分支阻滯;（3）胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良?；颊咭褵o(wú)明顯口干，遂去麥冬、五味子、膽南星，因患者背部脹痛勞累多發(fā)，考慮氣血不足所致，故于上方中加甘草10 g，大棗6枚，當(dāng)歸10 g，杜仲20 g;因舌紫黯，矢氣頻多，腹脹，加土鱉蟲(chóng)10 g，陳皮10 g，土貝母15 g理氣健脾;患者大便黏膩，加黃柏10 g，一以制姜桂之熱性，一以清腸道之濕熱;由于患者寐差，故加煅龍骨15 g益陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神。14劑，每日1劑，久服，分3次溫服。予護(hù)心通絡(luò)方1盒，服法同前。《靈樞·脹論》云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安?！被颊咚脑\距三診時(shí)隔兩年有余，癥狀也頗有變化，但總不離陰陽(yáng)失調(diào)，瘀血內(nèi)阻。本次因左側(cè)腋下至后背部脹痛就醫(yī)，仍考慮心之血脈不通，氣血瘀阻所致，與西醫(yī)“不穩(wěn)定型心絞痛”之粥樣斑塊形成機(jī)制頗為類似[19]。陳教授囑患者“莫急躁、莫?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)、莫過(guò)度勞累”，繼續(xù)定期復(fù)查心臟彩超及心電圖，堅(jiān)持服用中藥方劑以資鞏固。其后電話回訪，患者訴心悸、胸痛等癥狀明顯減輕，身體恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定。

4 討論

LVEF是評(píng)價(jià)心功能的重要指標(biāo)，是超聲心動(dòng)圖的重要參數(shù)之一。HCM患者，在組織學(xué)上有如下病變特點(diǎn)：心肌細(xì)胞排列紊亂、小血管病變、瘢痕形成，從而導(dǎo)致心室肥厚，特別是室間隔肥厚[1]。與其他心系疾病不同的是，這種病理改變往往心肌內(nèi)壁增厚，尤其是LV、IVS及LA增厚。由于內(nèi)壁增厚，壓力增大，故導(dǎo)致LEVF升高（>60%）。然而，長(zhǎng)期的左室壓力升高，會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)，故切可不忽視LVEF值高帶來(lái)的疾病危害[20]。陳教授在診治此類HCM患者時(shí)，往往抓住“陰陽(yáng)失調(diào)”之核心病機(jī)，辨證審因，以平調(diào)陰陽(yáng)法靈活處方。除此之外，陳教授對(duì)中醫(yī)藥三因制宜運(yùn)用有獨(dú)到心得，常根據(jù)節(jié)氣、體質(zhì)、服藥時(shí)間、飲食等不同，靈活使用藥物，不僅僅局限于夏季炎熱時(shí)節(jié)于方中加薄荷、藿香、荷葉等消暑祛濕藥物，冬季加用高良姜、茴香等散寒之品，而且囑患者更替藥物服用時(shí)間，如本例患者二診時(shí)寤寐稍差，為陽(yáng)氣虛衰，不敵夜中陰寒，遂囑其加服溫陽(yáng)振衰顆粒，每日1次，每次半包，睡前服。三診，三診患者口干不欲飲，考慮陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，然大便稍溏，全身酸脹，為陽(yáng)氣怫郁之象，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。”遂將溫陽(yáng)振衰顆粒改為每日1次，每次半包，早餐后服用，徐徐溫運(yùn)陽(yáng)氣。陳教授之意，宗《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所云：“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”。人之氣與天地四時(shí)之氣相順接，順應(yīng)四時(shí)之氣，方能更好地平調(diào)陰陽(yáng)，解救患者于疾苦困厄。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南編寫(xiě)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2017，45（12）：1015-1032.

[2] GERSH B， MARON B， BONOW R. American college of cardiology/European society of cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy （vol 42， pg 1687， 2003）[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2012， 59（4）： 434.

[3] SEMSARIAN C， INGLES J， MARON M S， et al. New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2015， 65（12）： 1249-1254.

[4] O'MAHONY C， ELLIOTT P M. Prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Heart， 2014， 100（3）： 254-260.

[5] ELLIOTT P M， POLONIECKI J， DICKIE S， et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy： Identification of high risk patients[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2000， 36（7）： 2212-2218.

[6] 廖玉華.中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南：創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2019，34（S1）：120-121.

[7] ZOU Y B， SONG L， WANG Z M， et al. Prevalence of idiopathic hypertrophic cardiomyopathy in China： A population-based echocardiographic analysis of 8080 adults[J]. The American Journal of Medicine， 2004， 116（1）： 14-18.

[8] MARON B J， SHIRANI J， POLIAC L C， et al. Sudden death in young competitive Athletes. Clinical， demographic， and pathological profiles[J]. JAMA， 1996， 276（3）： 199-204.

[9] 賈君迪，李玉峰，肖? 珉，等.肥厚型心肌病中西醫(yī)結(jié)合治療方法的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（15）：2430-2433.

[10] 閆麗榮，樊朝美，張? 健.肥厚型心肌病藥物治療新進(jìn)展[J].中華心血管病雜志，2018，46（6）：502-505.

[11] 羅斌玉，于兆欣，馮曉敬.肥厚型心肌病中醫(yī)辨證論治[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（20）：3499-3501.

[12] 張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：31.

[13] 李景榮.備急千金要方校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1306.

[14] 羅云濤，蔡虎志，鄧? 旭，等.陳新宇教授從“陰平陽(yáng)秘”論治失眠經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（9）：1094-1096.

[15] 張介賓.景岳全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994：675.

[16] 朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：57.

[17] 陳立華.從病例談陰陽(yáng)互根理論的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志， 1984，4（9）：568-569.

[18] 金? 曉，徐丹蘋(píng)，吳煥林.吳煥林教授從脾胃論治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（4）：497-499.

[19] 徐? 浩，陳可冀.中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病研究的難點(diǎn)與對(duì)策[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（7）：647-649.

[20] 韋丙奇，王運(yùn)紅，黃? 燕，等.肥厚型心肌病心力衰竭呈擴(kuò)張性心肌病改變與限制性心肌病改變患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)對(duì)比分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2018，33（6）：580-584.