吳金鴻 張李博 王瑤 劉光珍

〔摘要〕 孫郁芝教授認(rèn)為濁瘀痹阻腎絡(luò)是痛風(fēng)性腎病的主要病機(jī)，貫穿疾病始終。強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)性腎病發(fā)作期為痰濁痹阻、化火化毒，治以祛濁解毒、緩急止痛為主;緩解期因腎絡(luò)血瘀、腎微癥瘕，治以活血消癥、化瘀通絡(luò)為主;疾病后期因濁瘀痹阻同時(shí)兼見脾腎虧虛證，可兼補(bǔ)腎健脾。根據(jù)本病病機(jī)發(fā)展過程，確立祛濁活血的特色治療法，并創(chuàng)立特色驗(yàn)方“痛風(fēng)方”，臨證時(shí)輔以經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥靈活加減，配合患者積極改變飲食及生活習(xí)慣，臨床療效滿意。

〔關(guān)鍵詞〕 痛風(fēng)性腎病;濁瘀痹阻;祛濁活血法;孫郁芝

〔中圖分類號(hào)〕R256.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.022

Professor Sun Yuzhi's experience in treating gout nephropathy by removing

turbidity and promoting blood circulation

WU Jinhong1， ZHANG Libo2， WANG Yao2， LIU Guangzhen1*

（1. Shanxi Academy of Traditional Chinese Medicine， Taiyuan， Shanxi 030012， China;

2. Shanxi University of Chinese Medicine， Taiyuan， Shanxi 030024）

〔Abstract〕 Professor Sun Yuzhi believes that turbidity and stasis obstructing kidney collaterals is the main pathogenesis of gout nephropathy， which runs through the whole disease. It is emphasized that the onset stage of gout nephropathy is phlegm and turbid obstruction， which turns into fire and poison. The treatment is mainly to dispel turbidity， detoxify and relieve pain. In remission stage， renal collaterals with blood stasis， forming renal microsyndrome. The treatment is mainly to promote blood circulation and eliminate syndrome， remove blood stasis and dredge collaterals. In later stage， due to turbidity and stasis obstruction， spleen and kidney deficiency syndrome can be seen at the same time. According to the pathogenesis development of the disease， the characteristic treatment method of removing turbidity and promoting blood circulation was established， and the characteristic test prescription "Tongfeng Prescription" was established. The flexible addition and reduction of drugs were supplemented by experience at the time of clinical diagnosis， so as to cooperate with the patients to actively change their diet and living habits， so as to obtain satisfactory clinical curative effect.

〔Keywords〕 gout nephropathy; turbidity and stasis obstruction; removing turbidity and promoting blood circulation; Sun Yuzhi

痛風(fēng)性腎病（gouty nephropathy， GN）亦稱為高尿酸血癥腎損害，是指由于血尿酸產(chǎn)生過多，和（或）排泄減少，導(dǎo)致尿酸晶體沉積于腎臟遠(yuǎn)端小管或集合管管腔所致的腎損害。GN發(fā)病機(jī)制與患者代謝、炎性反應(yīng)、免疫與基因等有關(guān)[1]。有報(bào)道顯示：痛風(fēng)患者尸檢時(shí)均存在腎臟損害[2]。近年來中醫(yī)中藥對(duì)于痛風(fēng)性腎病的研究更加深入、全面，中藥湯劑聯(lián)合針灸、灌腸等多種方式可有效治療痛風(fēng)性腎病[3-4]。

孫郁芝教授，主任醫(yī)師，從事腎病研究工作六十余年，擅長治療各種急、慢性腎臟疾病。筆者有幸忝列門墻，跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，遂將孫老師運(yùn)用祛濁活血法治療痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗(yàn)采擷如下。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)性腎病，中醫(yī)學(xué)并無特定稱謂與之對(duì)應(yīng)，根據(jù)其病癥特點(diǎn)，可將其歸屬于“痹癥”“歷節(jié)風(fēng)”“水腫”“尿濁”“腎勞”等范疇?！度f病回春·痛風(fēng)》曰：“所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多?！睂O老師認(rèn)為痛風(fēng)性腎病多因患者先天稟賦不足，或嗜食肥甘、酒肉、海腥，病起中焦。五臟之道，皆出于經(jīng)遂，以行血?dú)猓嗔缓裎蹲璧K中焦運(yùn)化，中樞水液代謝停滯，水停成飲，飲凝為痰，則痰濁內(nèi)生。三焦主行水液，亦是營氣、衛(wèi)氣、元?dú)庵?，而三焦氣化之根本在于下焦腎臟。腎為五臟六腑之本，先天稟賦不足亦或后天傷腎，腎失藏泄。中焦脾不升清，下焦腎不降濁，水濕、痰飲、濁熱停滯，無力排出體外，氣機(jī)升降失調(diào)，蘊(yùn)為痰濁，痰濁久羈不解，化火化毒，則表現(xiàn)為發(fā)作期痰濁痹阻之證?！杜R證指南醫(yī)案·卷四·積聚》曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！蹦I絡(luò)為血脈聚集之外，有形之邪痹阻腎絡(luò)，精氣氣化及藏泄失職，則表現(xiàn)為緩解期腎絡(luò)血瘀、腎微癥瘕。相關(guān)研究表明，痛風(fēng)性腎病特征表現(xiàn)為腎髓質(zhì)或乳突處有尿酸鹽結(jié)晶，并常伴有急性或慢性間質(zhì)性炎癥改變，纖維化、腎小管萎縮、腎小球硬化及腎小動(dòng)脈硬化[5-6]。疾病后期因?qū)嵵绿撝C(jī)特點(diǎn)，肥甘滋膩礙胃，則中焦失運(yùn);腎絡(luò)痹阻，則腎失開闔;濁邪、瘀血痹阻腎絡(luò)，不通不榮，可兼見脾腎虧虛之證。綜上分析，孫老師認(rèn)為濁瘀痹阻為痛風(fēng)性腎病的主要病機(jī)，貫穿疾病全程，乃本病的關(guān)鍵致病因素及病情進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)治療本病時(shí)應(yīng)注重邪實(shí)方面。

2 祛濁活血法的應(yīng)用

針對(duì)痛風(fēng)性腎病病因病機(jī)，孫老師認(rèn)為痛風(fēng)性腎病治療大法應(yīng)為“祛濁活血法”，即分清祛濁、活血化瘀。發(fā)作期以祛濁解毒、緩急止痛為主;緩解期以活血消癥、化瘀通絡(luò)為主;后期因?qū)嵵绿摽杉嫜a(bǔ)腎健脾。根據(jù)疾病的進(jìn)展過程，遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則。

2.1? 發(fā)作期

疾病急性發(fā)作期表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，間歇性少量蛋白尿，肉眼或鏡下血尿。孫老師認(rèn)為痛風(fēng)性腎病發(fā)病與患者飲食不節(jié)有關(guān)，嗜食海腥、酒醪等阻礙中焦脾胃，脾胃運(yùn)化水液及水谷精微功能受阻，升清降濁受限，致使內(nèi)生水飲痰濁?！睹麽t(yī)雜著》云：“痰之本，水也，源于腎;痰之動(dòng)，濕也，主于脾?！逼⒛I清濁相干，濁邪停滯?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。”痰濁痹阻關(guān)節(jié)及腎絡(luò)，蘊(yùn)久化火化毒，則表現(xiàn)為發(fā)作期一系列急性癥狀。濕熱痰濁停聚，水飲停滯，泛溢肌膚，發(fā)為水腫;熱毒凝滯肢體關(guān)節(jié)而見關(guān)節(jié)紅腫疼痛;腎絡(luò)痹阻，濕熱痰濁下注，可見“精微”物質(zhì)俱下，表現(xiàn)為蛋白尿。孫老師認(rèn)為此乃邪實(shí)正盛，治以祛濁解毒、緩急止痛為主，活血化瘀為輔。

2.2? 緩解期

痛風(fēng)性腎病患者多形體肥胖，過食肥甘，脾胃損傷，運(yùn)化失職，痰濁瘀阻，流注痹阻下焦腎絡(luò)及關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò);氣滯、寒凝、血虛、血熱等因素都可致血停為瘀，則形成濁瘀痹阻。久病入血入絡(luò)。吳以嶺教授系統(tǒng)建立了絡(luò)病證治理論，指出絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)獨(dú)特，表現(xiàn)為支橫別出、逐級(jí)細(xì)分、絡(luò)體細(xì)窄、網(wǎng)狀分布、絡(luò)分陰陽、循行表里;絡(luò)脈氣血循行特點(diǎn)為面性彌散、末端連通、津血互換，功能調(diào)節(jié)過緩導(dǎo)致絡(luò)脈易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點(diǎn)[7-8]。腎絡(luò)為血脈聚集之處，其生理特性決定了病理特點(diǎn)，主要病機(jī)為絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、瘀血內(nèi)停，形成腎微癥瘕之證。腎失開闔，精微物質(zhì)形成結(jié)晶沉積，積于腎絡(luò)，發(fā)為頑固性蛋白尿或血尿;積于關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)腫脹、畸形等。孫老師認(rèn)為緩解期應(yīng)以治本為要，以活血消癥、化瘀通絡(luò)為主。

孫老師認(rèn)為實(shí)邪阻滯、因?qū)嵵绿撌峭达L(fēng)性腎病的另一重要特殊病機(jī)。疾病后期，脾失健運(yùn)，腎失藏泄，患者兼見腰膝酸軟、乏力納差等脾腎兩虛之證，輔助治以補(bǔ)腎健脾，以達(dá)邪祛正自復(fù)之效。

3 特色驗(yàn)方“痛風(fēng)方”

孫老師基于祛濁活血法創(chuàng)立特色驗(yàn)方“痛風(fēng)方”。其基本組成為：土茯苓30 g，綿萆薢15 g，桔梗10 g，砂仁6 g，生薏苡仁20 g，丹參20 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，黃芪20 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，懷牛膝15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g。土茯苓、萆薢為君藥，土茯苓能解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)，為治療痛風(fēng)的專藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，土茯苓含有黃酮類、多糖類、苯丙素類等成分，能有效鎮(zhèn)痛、利尿、抗炎抗氧化[9]。萆薢能利濕泄?jié)?、祛風(fēng)除痹，與土茯苓配伍能增強(qiáng)分清泄?jié)?，通利關(guān)節(jié);相關(guān)藥理學(xué)研究表明，萆薢中的有效成分可使尿酸分泌轉(zhuǎn)運(yùn)體低表達(dá)，使尿酸鹽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體高表達(dá)從而促進(jìn)尿酸排泄[10]。桔梗宣肺，砂仁暢中，生薏苡仁滲下，取“分消走泄，分清祛濁，清熱解毒”之意，使?jié)?、瘀、毒邪從肺、脾、腎三個(gè)不同出路而分消，痰濁得化，熱毒得解[11]。生薏苡仁、牛膝、蒼術(shù)功能清熱利濕。丹參、赤芍、牡丹皮入血分，涼血散血，使經(jīng)絡(luò)之瘀血盡除。黃芪、黨參、茯苓、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)共奏益氣健脾之效。其中黃芪味甘氣微溫，氣薄而味厚，可升可降?！侗静輩R言·黃芪》云：“黃芪，補(bǔ)肺健脾，衛(wèi)實(shí)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也。”黨參性味平和，黃芪配黨參，雖補(bǔ)氣之功較人參稍遜，然無人參之易于助熱上火之弊，其價(jià)廉適于慢性腎臟病患者久服，配茯苓、炒白術(shù)擬四君子湯之意，是以脾胃為后天之本、氣血生化之源，久病則脾胃易傷，補(bǔ)脾氣則能健運(yùn)氣血，氣旺則血行。孫老師認(rèn)為炒蒼術(shù)氣味雄厚，其燥烈之性較炒白術(shù)為猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲，芳香辟穢，勝四時(shí)不正之氣，為燥濕健脾之要藥。懷牛膝、枸杞子、女貞子、墨旱蓮平補(bǔ)腎之陰陽?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物·牛膝解》云：“牛膝原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)”。選懷牛膝因其較川牛膝長于補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;枸杞子等能平補(bǔ)腎之陰陽，久服不助熱、滋膩，且有養(yǎng)血之功，故孫老師常用懷牛膝配枸杞子引藥下行，平補(bǔ)陰陽;女貞子、墨旱蓮為二至丸，兩者配伍能增強(qiáng)滋陰清熱之功，且墨旱蓮長于入血分止血，對(duì)于痛風(fēng)性腎病之肉眼及鏡下血尿皆有良效。

4 特色對(duì)藥，隨證加減

孫老師臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，于長期的臨床工作中總結(jié)出許多特色對(duì)藥[12]，臨床療效顯著。

4.1? 萹蓄、烏藥

萹蓄功擅利濕化濁;烏藥專走氣分，辛開溫通，溫下元，調(diào)下焦冷氣。對(duì)于痛風(fēng)性腎病患者小腹憋脹不適，小腹觸診有抵抗感兼有蛋白尿，藥效良好[13-14]，萹蓄、烏藥伍用，直走下焦，共奏行氣散寒、利濕化濁之效。

4.2? 石韋、白茅根

石韋清熱利尿通淋;白茅根清熱利尿，涼血止血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明石韋對(duì)于泌尿系統(tǒng)疾病有良好的作用[15]，可顯著降低慢性腎炎的蛋白尿、血尿[16]。白茅根及其活性成分具有抗氧化、抗炎、止血的作用[17]。石韋、白茅根合用通淋祛濁、涼血止血。

4.3? 藕節(jié)、小薊

藕節(jié)為涼血止血之專藥，可廣泛用于治療血熱所致的各種出血;小薊涼血止血、祛瘀消腫，善于治療下部出血之血淋、尿血。藕節(jié)得小薊則止尿血之功加強(qiáng)，且小薊祛瘀之性可令止血不留瘀;小薊得藕節(jié)則涼血止血之力加強(qiáng)。經(jīng)臨床驗(yàn)證，藕節(jié)、小薊合用對(duì)于痛風(fēng)性腎病表現(xiàn)為血尿者效果顯著[18]。

5 驗(yàn)案舉隅

張某，男，47歲。2020年12月17日初診。

主訴：右跖趾關(guān)節(jié)間斷疼痛4年余，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛2周?；颊呒韧达L(fēng)病史4年余，初起為右跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，未予重視，近一年來發(fā)作頻繁。此次因勞累及飲食不節(jié)再次發(fā)作，累及雙足趾節(jié)，刻下癥見：雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)受限，局部皮溫稍高，偶有腰困、小腹憋脹不適，眠差，小便多泡沫、夜尿多，3～4次/晚。舌黯紅、苔白膩微黃，脈沉弦。腎功能：血肌酐100 μmol/L，血尿酸490 μmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（++），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)52個(gè)/μL。24 h尿蛋白定量：1.07 g/d。高血壓病史8年，現(xiàn)血壓控制可，否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹癥（濕熱痹阻證）。治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。處方：痛風(fēng)方加減。組成：土茯苓30 g，萆薢15 g，桔梗10 g，砂仁6 g，生薏苡仁20 g，丹參20 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，黃芪20 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，懷牛膝15 g，枸杞子15 g，石韋30 g，扁蓄12 g，烏藥9 g，烏梅炭1 g，酸棗仁20 g，柏子仁10 g。7服，水煎服，早晚溫服，并囑患者低嘌呤飲食，調(diào)整起居作息。

2020年12月24日二診。患者雙足跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，腰困、小腹憋脹不適感減輕，納可，小便仍有泡沫，夜尿3次/夜，大便1～2次。舌黯紅、舌苔微黃，脈沉細(xì)。上方黃芪改為30 g，加魚腥草20 g，小薊30 g。14服，煎服法同前。

2021年1月7日三診。偶有雙下肢腫脹感，腰困，腰部酸痛，夜尿2～3次/夜，夜眠差。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查腎功能：血肌酐90 μmol/L，血尿酸360 μmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（+），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)19 個(gè)/μL，尿微量白蛋白255 mmol/L。上方加肉蓯蓉10 g，醋延胡索15 g，五味子15 g。14服，煎服法同前。囑患者守方繼進(jìn)，不適時(shí)隨診。

隨診6個(gè)月，2021年7月8日最后一次電話隨訪，痛風(fēng)未發(fā)，腎功能恢復(fù)正常，腎功能：血肌酐80 μmol/L，血尿酸350 μmol/L。

按：患者中年男性，痛風(fēng)病史4年余，本次因勞累及飲食不節(jié)再次誘發(fā)。觀其形體壯盛，概因其平素過食肥甘厚膩之品礙胃，中焦水液停聚，水飲、痰濁停滯機(jī)體關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，濁瘀痹阻，蘊(yùn)久化熱，故發(fā)為跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛;舌黯紅、苔白膩微黃，脈沉弦為濕熱、痰濁、瘀血阻滯經(jīng)脈之象。發(fā)作期急治其標(biāo)，治以祛濁解毒、緩急止痛，方用“痛風(fēng)方”加減;方中土茯苓、萆薢清熱利濕降濁、除痹通絡(luò)止痛;桔梗、砂仁、薏苡仁分消濕熱;丹參、赤芍、牡丹皮涼血散血;黃芪、黨參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)益氣健脾;懷牛膝、枸杞子補(bǔ)腎強(qiáng)骨，治療患者腰困;石韋、萹蓄、烏藥能助下焦氣化，利濕化濁，治療小腹憋脹不適;酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，緩解患者夜寐難安之癥;烏梅炭能止尿血。二診時(shí)患者諸癥較前緩解，基礎(chǔ)方不變，黃芪加量以益氣固表減少尿濁，加小薊以止血尿，觀其舌脈仍為濕熱阻滯之象，遂以魚腥草清熱利濕解毒。三診時(shí)患者因病久由實(shí)致虛，腰困未解，以肉蓯蓉補(bǔ)腎填精，五味子固澀精微，孫老師強(qiáng)調(diào)“濁瘀痹阻”為痛風(fēng)性腎病發(fā)病關(guān)鍵因素，遂加延胡索理氣止痛兼活血祛濁，以期邪祛正復(fù)。后觀患者病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，守方繼進(jìn)。

6 結(jié)語

濁邪性氤氳黏膩，難以速愈，痰濁痹阻腎絡(luò)，腎絡(luò)血瘀，孫老師臨證謹(jǐn)守病機(jī)，抓住濁瘀痹阻這一特有病機(jī)，應(yīng)用祛濁活血法為指導(dǎo)法，隨證立法組方，經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合，特色對(duì)藥靈活加減治療痛風(fēng)性腎病效如桴鼓。

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