林志康 秦建曄 李晨蕾 趙宇俠 寧忠平 張夢(mèng)玘 李新明

摘 要 探討海派中醫(yī)兩大經(jīng)典流派張氏內(nèi)科和顏氏內(nèi)科的學(xué)術(shù)思想和診療特點(diǎn)，為臨床一線工作者提供思路和借鑒。

關(guān)鍵詞 內(nèi)科病；海派中醫(yī)；診療特點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R24 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）02-0007-04

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（21307031）；上海市浦東新區(qū)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)項(xiàng)目（PWZxq2017-01）；上海市浦東新區(qū)高原學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（PWYgy2018-03）；上海市浦東新區(qū)科委民生科研專項(xiàng)（PKJ2017-Y38）

The characteristics of diagnosis and treatment of internal disease with the two classic schools of Shanghai style traditional Chinese medicine of Zhangs’ and Yans’ internal medicine

LIN Zhikang1， QIN Jianye2， LI Chenlei2， ZHAO Yuxia3， NING Zhongping4， ZHANG Mengqi3， LI Xinming1，4，5

（1. Shanghai Traditional Chinese Medicine University， Shanghai 200120， China； 2. Clinical Medicine School of Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138， China； 3. School of Medical Technology and School of Pharmacy of Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138. China； 4. Zhoupu Hospital， Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138， China； 5. Health Committee of Pudong New District， Shanghai 200125， China ）

ABSTRACT The academic thought and diagnosis and treatment characteristics of Zhang’s internal medicine and Yan’s internal medicine， the two classic schools of Shanghai style traditional Chinese medicine are explored to provide ideas and references for front-line clinical workers.

KEY WORDS internal disease； Shanghai style traditional Chinese medicine； diagnosis and treatment characteristics

上海自開阜以來，依附吳越傳統(tǒng)文化，并吸納融合中外文化優(yōu)點(diǎn)，形成特點(diǎn)鮮明的海派文化。以此為基，依托上海所特有的經(jīng)濟(jì)文化吸引力，不斷吸納醫(yī)學(xué)名家落戶上海（以蘇州一帶的孟河醫(yī)派等為主），與上海本土中醫(yī)學(xué)派如張氏內(nèi)科一道懸壺濟(jì)世，加之在與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的矛盾和學(xué)習(xí)中，形成有著濃厚地域特色的中醫(yī)學(xué)派——海派中醫(yī)。海派中醫(yī)至此名家輩出并不斷掙脫中醫(yī)傳統(tǒng)“醫(yī)術(shù)家傳”之約束以及打破派別壁壘，醫(yī)學(xué)理論逐漸完善并形成體系。由此，獨(dú)取張、顏二氏內(nèi)科，以其學(xué)術(shù)代表人物為主干，探討規(guī)整此二氏內(nèi)科流派的學(xué)術(shù)思想和診療特點(diǎn)，為臨床醫(yī)師提供較為完善的理論指導(dǎo)框架，具有重要意義。

張氏內(nèi)科乃滬本土流派，至十二代傳人張鏡人先生，承祖遺學(xué)，擅取中西之長(zhǎng)，使得張氏內(nèi)科學(xué)術(shù)理論更為完善，臨床療效顯著。張氏內(nèi)科認(rèn)為“治外感熱病重在祛邪，治內(nèi)傷雜病扶正固本”，同時(shí)秉承吳地醫(yī)派用藥輕靈之特點(diǎn)，治療靈活多變。

1.1 脾胃為先

張老非常注重脾胃理論在臨床上的應(yīng)用，認(rèn)為脾胃乃“后天之本”，起著中焦樞紐、溝通上下的作用，不論病位是否在脾胃，均可累及脾胃。因此，治療內(nèi)科雜病，張老的治療策略中均涉及脾胃的調(diào)治，不論是對(duì)病家正氣的扶助還是對(duì)外邪的驅(qū)散都有著重要作用。據(jù)張老的臨床經(jīng)驗(yàn)，慢性胃炎當(dāng)從肝胃失調(diào)或者脾胃不和入手，將肝脾兩臟緊密結(jié)合，并總結(jié)出治胃病“十法”[1]。治療慢性淺表性胃炎，張老認(rèn)為此病當(dāng)側(cè)重肝胃失調(diào)，表現(xiàn)為氣滯熱郁；而隨著病程的進(jìn)一步延伸，熱邪損傷血絡(luò)，病理上出現(xiàn)胃黏膜腺體萎縮而轉(zhuǎn)化為慢性萎縮性胃炎，此階段病機(jī)又當(dāng)側(cè)重脾胃不和，應(yīng)從氣虛血瘀論治。由此，張老在20世紀(jì)70年代提出的“調(diào)氣活血”法治療慢性萎縮性胃炎開創(chuàng)治法先河，打破腺體萎縮不可逆轉(zhuǎn)的定論[2]。此外，不論是慢性病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全，還是胃癌、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，張老在辯證過程中，均能看到“健脾”之影。例如，張老認(rèn)為脾胃健運(yùn)失司導(dǎo)致生痰生濕，進(jìn)一步則影響人體脂肪代謝，從而最終影響心血管疾病的形成[3]。將脾作為整個(gè)人體病機(jī)變化的核心，值得廣大中醫(yī)師借鑒。

1.2 平和輕靈

面對(duì)繁雜的內(nèi)科諸病，張老依托其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)性地總結(jié)出相關(guān)理論，教以提綱掣領(lǐng)的診療策略，具體表現(xiàn)在用藥?kù)`活多變，平和輕靈，不拘于舊論，這在張老和張氏門人的論著、醫(yī)案集本中可窺得一二。

胃癌的病因病機(jī)多為氣結(jié)、痰瘀、熱毒等，而張老認(rèn)為，胃癌以正虛為本，瘀毒為結(jié)，治療原則上仍然提倡健脾和胃，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)加用清熱解毒藥，以防傳變（腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移）。張老治療胃癌提倡“三不”：不宜用大毒大攻之品，不宜用苦寒?dāng)∥钢帲灰擞玫K胃滋膩之劑[4]，善用黃精、北沙參、孩兒參、香谷芽、鐵樹葉、旋覆花等，用量輕巧，配伍得當(dāng)。即便需要投入峻藥，張老仍根據(jù)患者體質(zhì)堅(jiān)持峻藥緩用，為的是減少患者食用峻藥后正氣不固反而虛脫引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有一患者胃病多年，伴有反酸、噯氣等癥狀，張老學(xué)生以一方連、萸相配左金丸用之。張老審查后，施黃芩、蘇梗二藥代連、萸，認(rèn)為患者胃病病程已長(zhǎng)，胃氣已傷，黃芩、蘇梗二味藥性較苦燥之黃連更為溫和，加之蘇梗辛散，寒溫相適，若是盲目用以黃連、吳茱萸，只怕會(huì)雪上加霜[5]。

臨床中醫(yī)師一般見到病毒性肝炎所致的黃疸患者，常投以清熱苦寒之山梔子、大黃等，而張老則認(rèn)為，不能僅僅依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果草率給予黃梔，當(dāng)在已辯證的基礎(chǔ)上加以用藥，若患者證中濕熱不盛，當(dāng)投以萱草花、扁豆花等花葉輕清之品，祛濕而不傷正[6]。同樣的，張老喜用孩兒參以治心氣閉阻患者之脾氣不足，因孩兒參不似生曬參那般容易壅塞氣機(jī)；在治療一肝腎兩虛、心氣不足的高血壓患者時(shí)，張老給予補(bǔ)益肝腎，活血清熱祛邪，所用生、熟地不過30 g，病機(jī)相顧，養(yǎng)而不礙[3]。

綜上，可以得知，張老治病用藥主張行而不破，攻不傷正，整體風(fēng)格輕靈善巧，經(jīng)典詮釋了“輕劑可以治重病，小方也可以治大病”這句話。

1.3 痰瘀同治

張氏內(nèi)科認(rèn)為，內(nèi)科雜病多由痰瘀所致或者參與其中，需要醫(yī)家給予足夠的重視。同時(shí)張老指出，導(dǎo)致瘀、痰出現(xiàn)的重要原因就是氣機(jī)不暢，氣不暢則津液留滯為痰，氣不運(yùn)則血不行為瘀，這為張老的臨床診療提供了理論基礎(chǔ)。

在內(nèi)科雜病中，痰瘀互結(jié)是常見證候，張老對(duì)治此類證候，提出不能以活血化瘀或者化濕祛痰單法單用，需兩者兼顧，否則容易導(dǎo)致瘀留滯不去或者痰不能盡化。在具體臨床實(shí)踐中，張老緊抓“氣機(jī)不暢”是痰瘀互結(jié)之前提，故而在活血化瘀、化濕除痰中并施理氣之品，令其引邪而出。充分體現(xiàn)了“氣為血之帥”的道理[7]。

顏氏內(nèi)科起源于孟河醫(yī)派，其主要代表人物包括創(chuàng)始人顏亦魯先生，其哲嗣顏德馨先生以及第三代傳人顏乾麟先生。顏氏內(nèi)科一派頗有孟河醫(yī)派診病之風(fēng)格，同時(shí)又有海派中醫(yī)的創(chuàng)新精神，不斷推陳出新，為中醫(yī)藥的理論構(gòu)架和臨床實(shí)踐作出了巨大貢獻(xiàn)。

2.1 氣血為基

顏氏內(nèi)科特別是在國(guó)醫(yī)大師顏德馨先生的整個(gè)理論框架中，氣血理論是基礎(chǔ)，也是最重要的一環(huán)。因?yàn)?，不論是從病因還是病機(jī)分析，諸病難離氣血而立，其中包括痰瘀二病理產(chǎn)物也是基于氣血理論而成。顏老從《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“人之所有者，血與氣耳”出發(fā)，結(jié)合《素問·舉痛論》中的“百病生于氣”而得出“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”的辨證綱領(lǐng)。氣為人體內(nèi)的精微物質(zhì)，而血是構(gòu)成人體的有形物質(zhì)，人身得于氣而成于血，且氣能生血，血能養(yǎng)氣，因此人體正常的生理活動(dòng)包括五臟六腑和經(jīng)絡(luò)的運(yùn)化轉(zhuǎn)歸都依賴于正常的氣血運(yùn)行。在《當(dāng)代孟河醫(yī)派名家·醫(yī)論集萃》[8]中，顏老指出，八綱辨證中雖無氣血，但氣血卻是貫穿于整個(gè)理論體系中，不論陰陽還是表里辯證，其實(shí)都有氣血的思想牽涉其中，如表里辨證中，表證多表現(xiàn)在營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)實(shí)質(zhì)則為血?dú)?，而里證多跟臟腑相關(guān)，臟腑病變又多發(fā)生在氣血的基礎(chǔ)上。由此可知，氣血不和，百病乃生，醫(yī)家當(dāng)在臨床實(shí)踐辯證過程中，多加考慮氣血因素。

2.2 “衡法”為則

衡法，顏老將其歸結(jié)為“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)”，具體含義為通過行氣活血等方法，疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，令其歸于正常的平衡狀態(tài)，氣血調(diào)和，則病自除。這是顏老的獨(dú)創(chuàng)性治療法則，是獨(dú)立于傳統(tǒng)中醫(yī)八法治則之外。在具體的應(yīng)用中，根據(jù)顏乾麟先生在《國(guó)醫(yī)大師顏德馨》[9]中的記述，衡法當(dāng)從三個(gè)思維層次應(yīng)用：從氣論治、從血論治、氣血同治，調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降，靈活辨證血與痰瘀的關(guān)系，加減用藥，以求得“氣機(jī)調(diào)順，血液通暢”之衡法目標(biāo)。衡法在肝脾胃病、心血管病、腫瘤等疾病領(lǐng)域應(yīng)用極為恰當(dāng)，因這些系統(tǒng)之疾病與氣血的直接相關(guān)度極高。中醫(yī)認(rèn)為，肝為血臟，肝主疏泄全賴氣之調(diào)運(yùn)；脾氣主升清，脾又能統(tǒng)血、生血以充養(yǎng)四臟；心氣推動(dòng)血液運(yùn)行，其功能體現(xiàn)就在血；而腫瘤是組織細(xì)胞的異常增生，乃是氣血失衡，實(shí)邪蘊(yùn)留，久而化痰化瘀所致，這些只是衡法應(yīng)用的典型病，旨在調(diào)氣活血，平衡陰陽。在一篇顏老應(yīng)用川芎藥的數(shù)據(jù)挖掘文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，顏老在其膏方中應(yīng)用的川芎的頻率極高，因此品被譽(yù)為“血中氣藥”，既能行氣通滯，又可活血化瘀，并運(yùn)行于三焦，與衡法的治療思想相得益彰，再配以補(bǔ)氣之白術(shù)、養(yǎng)血之當(dāng)歸、活血之丹參、化痰之茯苓，靈活化裁，常有奇效[10]。

2.3 擅治疑難

2.3.1 脾統(tǒng)四臟

正所謂脾胃失衡，氣之升降紊亂，血不達(dá)四末，易成瘀成痰，同時(shí)脾為后天之臟，無法生血涵養(yǎng)四臟，自然怪病叢生，令醫(yī)家不得要領(lǐng)。筆者曾隨顏老弟子之一的陳百先教授抄方，陳老師深得顏老擅調(diào)補(bǔ)脾胃的思想，習(xí)用香砂六君湯為底方進(jìn)行用藥化裁，使得慕名而來的腫瘤患者能夠很好地帶瘤生存，提高其生存質(zhì)量，當(dāng)然這其中同時(shí)也應(yīng)用了燥濕化痰、活血化瘀等治療方法。

2.3.2 怪病有瘀

怪病之為怪，就在于其病機(jī)復(fù)雜，八綱各因素交錯(cuò)存在，面對(duì)疑難怪病，能找到其中共通點(diǎn)，就能執(zhí)其牛耳。一方面，根據(jù)顏老的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，諸多難以治愈的、病因病機(jī)不明確的疾病之患者，都有血瘀的表現(xiàn)；另一方面，《血證論》明確提出“一切不治之證，終以不善祛瘀之故”，這為疑難病的病機(jī)把握提供了重要線索。從氣血理論出發(fā)，不論何種病邪或者病因，不論急緩，都容易導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)氣血失衡，氣之升降功能失調(diào)，血行不暢，津液分布不均出現(xiàn)障礙，停滯則生痰，痰則加重血液的阻塞，瘀血?jiǎng)t生或加重，彼此互相影響，最后根據(jù)病邪和瘀血的停滯位置的不同，甚至是臟腑經(jīng)絡(luò)或者髓竅都出現(xiàn)瘀阻，在人體的癥狀上就表現(xiàn)為千奇百怪，并且用藥無效。需要明白，藥物藥效的作用依賴氣血的轉(zhuǎn)輸，若是本身為瘀所困，自然藥力無法準(zhǔn)確到達(dá)病處。由此，顏老提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理論指導(dǎo)。顏老在不同的辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合怪病有瘀的特點(diǎn)對(duì)治各種疑難雜病，常用活血化瘀、行氣逐瘀、軟堅(jiān)逐瘀等法，配合化瘀名方如血府逐瘀湯、通竅活血湯、人參鱉甲活血湯等，病家瘀除則怪自消。

2.3.3 溫陽為要

根據(jù)《國(guó)醫(yī)大師顏德馨》所載，顏老崇尚張景岳“無陽則無生，陽盛則精血盛”之論，重視在氣血辯證、調(diào)脾和胃、活血祛瘀等一系列思辨分析基礎(chǔ)上，著重辯證病家陽氣的強(qiáng)弱以及分析陽氣在各個(gè)治療環(huán)節(jié)中的作用。李露露等[11]在著述中總結(jié)道：病在脾胃，脾胃虛弱，當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾胃，升發(fā)陽明之氣；心血瘀阻，陽氣不行，活血通脈之余，當(dāng)溫補(bǔ)心陽；腎水不利，肝脾俱虛，可補(bǔ)益腎陽，以利水布等。在用藥上，顏老習(xí)用附子溫補(bǔ)陽氣。在《顏德馨診治疑難雜病秘笈》[12]一書中明確指出，附子辛熱，為百藥之長(zhǎng)，攻兼通補(bǔ)，為通十二經(jīng)純陽之要藥，配麻黃可溫肺化飲，配茵陳可化濕退黃，配石葦可通淋排石等。顏老善用附子，每遇不愈疾患，酌加附子一味，總有奇效，這給予了中醫(yī)師一個(gè)重要啟示。

可知，顏老治療疑難雜病，重在調(diào)于氣血，和于陰陽，辯證血瘀。

在治療內(nèi)科雜病的學(xué)術(shù)思想和臨床應(yīng)用上，張、顏二老有著諸多共通點(diǎn)，包括：（1）忠于脾胃論，認(rèn)為脾胃居于人體中焦，起承上啟下之用，奏交通樞紐之功。兩家在治療的整個(gè)過程中，都注重脾胃在病機(jī)變化中的作用，樂于分析其與其他臟腑的關(guān)系，以求調(diào)暢脾胃，而無后顧之憂。（2）二老都深知各味中藥的藥性、歸經(jīng)、共性，擅長(zhǎng)隨證加減用藥，并權(quán)衡各藥配伍的利弊，為達(dá)藥入病位而邪不留的目的。（3）兩家同樣重視痰瘀這兩種病理產(chǎn)物在人體的整個(gè)致病過程中所起到的關(guān)鍵作用，不論是張老所認(rèn)為的痰瘀當(dāng)同治，還是顏老將瘀視為怪病之因，都是對(duì)前人痰瘀理論的豐富，更加切合當(dāng)代病家的疾病發(fā)生特點(diǎn)。

當(dāng)然，兩家也各自特點(diǎn)鮮明，包括張老施藥輕巧平和而顏老用藥老辣、張老在胃腸疾病的診治造詣深厚而顏老則尤精于冠心病的診療等。這都是兩家學(xué)術(shù)思想的異同所致，后代醫(yī)家當(dāng)多加研習(xí)，各取所長(zhǎng)，融會(huì)貫通。我輩當(dāng)學(xué)張、顏二老，一方面飽覽醫(yī)書，深入經(jīng)典，熟悉中藥屬性和用法，另一方面，應(yīng)注重臨床經(jīng)驗(yàn)積累，配合名家醫(yī)案，對(duì)比參考，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，推陳出新，自成一派。

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