李鵬 劉輝 陳偉 王超

慢性阻塞性肺疾病在40歲以上的人群中患病率高達(dá)8.2%，是僅次于心臟病、腦血管病的全球第三大死因。它是以不完全可逆性氣流受限為特征的進(jìn)展性疾病。氣流不完全可逆的診斷以吸入支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值（the foced expiratory volume in one second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC，也可以表示為FEV1%）＜健康人低限（lower limit of normal，LLN）為標(biāo)準(zhǔn)。但是研究證實(shí)，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%作為氣流不完全可逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不比FEV1/FVC＜LLN差，并且在區(qū)分正常人、需要住院和死亡的慢性阻塞性肺疾病患者方面，甚至比其他的閾值和LLN更加有意義，并且簡單方便，易于推廣[1]。所以目前氣流不完全可逆的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是以吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%。當(dāng)然慢性阻塞性肺疾病的診斷尚需結(jié)合高危因素、臨床癥狀及體征。然而慢性阻塞性肺疾病屬于老年性疾病，患者通常伴有聽力障礙、理解力減退，未必能夠完成完整的流速-容積曲線，可能僅僅能夠完成部分曲線。傳統(tǒng)的肺功能檢查需要在完成完整的流速-容積曲線的情況下利用肺功能參數(shù)進(jìn)行疾病診斷[2]，不完整的流速容積-曲線下的肺功能參數(shù)不能進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病的診斷。慢性阻塞性肺疾病早期即存在氣道限閉，氣道限閉始終伴隨著慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生、發(fā)展全過程[3]。這種病理改變在用最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力完成的流速-容積曲線中呈現(xiàn)“典型凹陷型圖形”（如圖1所示）[4]，其形狀類似于鈍角，角度區(qū)間（90°～180°）。本回顧性分析旨在分析“典型凹陷型圖形”在慢性阻塞性肺疾病診斷中的價(jià)值，即該圖形是否和慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有相同的診斷價(jià)值，其角度α大小的決定因素是氣道阻塞程度還是氣道限閉程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

棗莊市立醫(yī)院肺功能室按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組2014年制定的《肺功能檢查指南（第二部分）-肺量計(jì)檢查》的標(biāo)準(zhǔn)[5]，在外推容積＜0.15 L或者＜15%FVC的基礎(chǔ)上，均要求患者用最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力完成流速-容積曲線，而不是僅滿足于達(dá)到外推容積0.15 L或者15%FVC。本研究對2021年10月—2022年3月在棗莊市立醫(yī)院以“咳嗽、咳痰、呼吸困難”為主訴就診且行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

黔西南州茶園面積近40萬畝，其中投產(chǎn)茶園達(dá)20萬畝。由于茶樹大面積種植而導(dǎo)致茶園病蟲害的發(fā)生和危害，其中，茶樹小貫小綠葉蟬普遍發(fā)生，是茶園的重要害蟲之一。為了減少茶葉農(nóng)藥殘留超標(biāo)而對茶產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響，以病蟲綠色防控理論為指導(dǎo)，以茶園適用農(nóng)藥減量化施用為目標(biāo)，2017年在興義市七舍茶園開展茶樹小貫小綠葉蟬綠色防控技術(shù)研究，防控面積為200畝，防治效果達(dá)80%以上。防治的茶園農(nóng)藥殘留不超標(biāo)，每畝茶園每年節(jié)本增收平均在100元以上。為指導(dǎo)茶園小貫小綠葉蟬的綠色防治，特將茶樹小貫小綠葉蟬的綠色防控技術(shù)介紹如下。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為“咳嗽、咳痰、呼吸困難”為主訴且行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查的患者，外推容積＜0.15 L或者小于15%FVC。對于較重的阻塞性通氣功能障礙患者呼氣時(shí)間控制在略超過6 s，對間質(zhì)性肺炎患者呼氣時(shí)間往往達(dá)不到6 s，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為需要有呼氣平臺出現(xiàn)（流量變化＜25 mL），并持續(xù)1 s以上，使肺功能質(zhì)控等級達(dá)到A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：流速-容積曲線中有咳嗽、屏氣、吸氣呼氣停頓等額外動(dòng)作以及舌頭堵管、聲門關(guān)閉、漏氣等情況，接受過胸腹部手術(shù)的患者，有呼吸肌疾病的患者也需排除。

杰拉德·普林斯敘事理論芻議——以《作為主題的敘事：法國小說研究》及以后作品為主 ……… 杜玉生（2.82）

作業(yè)過程表明，綜合絕緣抱桿安裝方便靈活，安裝時(shí)人體與帶電體的安全距離較大，不會碰觸帶電體；安裝后可實(shí)現(xiàn)對三相導(dǎo)線的可靠固定，減小了使用絕緣桿接引線時(shí)絕緣子所受剪切力，保證了接引線過程穩(wěn)定安全實(shí)施。

根據(jù)“慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)”診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者有54例（陽性），沒有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者有31例（陰性）。流速-容積曲線圖形中有典型凹陷型圖形的患者有52例（陽性），沒有典型凹陷型圖形的患者有33例（陰性），結(jié)果詳見表2。利用慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)對該組研究對象診斷的陽性率為63.53%，而利用典型凹陷型圖形對該組研究對象診斷的陽性率為61.18%，經(jīng)McNemar檢驗(yàn)χ2=82.012，P=0.625，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)判斷上述結(jié)果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為兩種診斷方法對該組研究對象的檢測結(jié)果相同，即用最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力完成的流速-容積曲線圖形中的“典型凹陷型圖形”在慢性阻塞性肺疾病的診斷上與其診斷標(biāo)準(zhǔn)具有相同的價(jià)值。

表1 受檢人群臨床資料基線特征 （±s）

表1 受檢人群臨床資料基線特征 （±s）

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1.2 方法

1.2.1 研究典型凹陷型圖形和慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷慢性阻塞肺疾病上有無差異的配對設(shè)計(jì) 本回顧性研究的肺功能數(shù)據(jù)均來自德國康訊肺功能儀（新一代數(shù)字化肺功能儀Power Cube系列）。每天均進(jìn)行流量容積矯正。對按上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)收集的臨床資料按照是否符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和流速-容積曲線中有無典型凹陷型圖形對其進(jìn)行回顧性分析。

該患者的氣道阻塞程度指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%區(qū)間為14%～87%，表示為（40.10±15.81）%。氣道限閉程度指標(biāo)IC占預(yù)計(jì)值%區(qū)間為31%～154%，表示為（67.12±22.04）%。典型凹陷型圖形角度α區(qū)間為104°～159°，表示為（127.59±11.81）°。應(yīng)用多元線性回歸分析檢驗(yàn)FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%對典型凹陷型圖形角度α大小影響的能效。結(jié)果顯示FEV1占預(yù)計(jì)值%決定著典型凹陷型圖形角度α的大?。╒IF=1.0，標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)=0.585），而IC占預(yù)計(jì)值%則在多元線性回歸分析中屬于已排除的變量，即IC占預(yù)計(jì)值%不能顯著影響典型凹陷型圖形角度α的大小。FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%與典型凹陷型圖形角度α的大小關(guān)系散點(diǎn)圖如圖3所示。

慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)吸煙、接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等高危因素，常年咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC小于70%，且排除支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核纖維化病變、嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病、彌散性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎以及存在持續(xù)性氣流受限的支氣管哮喘患者[6]。按照慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)被診斷為慢性阻塞性肺疾病患者的數(shù)量（定義為陽性），其余患者為非慢性阻塞性肺疾病患者（包括支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎等疾病，定義為陰性），亦統(tǒng)計(jì)其數(shù)量。

用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。根據(jù)配對四格表資料的McNemar檢驗(yàn)（配對四格表資料的χ2檢驗(yàn)）判斷2種檢查方法在對以“咳嗽、咳痰、呼吸困難”為主訴的患者診斷為慢性阻塞性肺疾病上的結(jié)果有無差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并根據(jù)配對四格表資料計(jì)算應(yīng)用典型凹陷型圖形診斷慢性阻塞性肺疾病的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比、誤診率、漏診率。計(jì)量資料FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%、典型凹陷型圖形角度α以（±s）表示，利用多元線性回歸分析檢驗(yàn)FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%對典型凹陷型圖形角度α大小影響的效能。

個(gè)體因素、環(huán)境因素在慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，其中個(gè)體因素起到主要作用。α1-抗胰蛋白酶（Alpha 1 antitrypsin，α1-AT）缺乏與非吸煙者肺氣腫形成有關(guān)，是慢性阻塞性肺疾病發(fā)病中最重要的個(gè)體因素[7]。而慢性阻塞性肺疾病發(fā)生的外因則包括吸煙、接觸職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、空氣污染和感染因素。不論個(gè)體因素還是環(huán)境因素引起的慢性阻塞性肺疾病均存在兩方面的病理改變，即氣道阻塞和氣道結(jié)構(gòu)破壞。若干證據(jù)顯示在疾病的早期階段炎癥導(dǎo)致的破壞和外周氣道的阻塞已經(jīng)存在了。肺氣腫的結(jié)果是肺泡輔助物的消失，由于黏膜水腫、黏液堵塞、氣道重塑、周圍支氣管的纖維化、肺彈性降低導(dǎo)致氣道狹窄，使氣道動(dòng)態(tài)關(guān)閉。在呼氣到殘氣位時(shí)，因?yàn)橹亓Φ挠绊懀又蔚撞糠闻莸娜莘e小，肺底部小氣道首先限閉[8-9]。綜上所述，氣道限閉始終伴隨著慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生、發(fā)展全過程。由于氣道限閉的存在，在慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行肺功能檢查時(shí)用最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力完成的流速-容積曲線中呈現(xiàn)典型凹陷型圖形。該圖形代表隨著呼氣量的增加，氣流速度迅速下降。二者折點(diǎn)之后隨著呼氣量的增加氣流速度緩慢下降，折點(diǎn)代表氣道限閉的流速和容積的交點(diǎn)。典型凹陷型圖形為慢性阻塞性肺疾病的特征性圖形，而在支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等疾病中罕見[10]。氣道限閉的“典型凹陷型圖形”理論上講為慢性阻塞性肺疾病所特有，和其診斷標(biāo)準(zhǔn)具有相同的診斷價(jià)值，其角度α大小和氣道阻塞、氣道限閉存在著關(guān)聯(lián)。

圖1 “典型凹陷型圖形”示意圖

圖2 無典型凹陷型圖形示意圖

由于該回顧性分析為2種檢驗(yàn)方法對同一組患者進(jìn)行分析進(jìn)而比較2種檢查方法的檢查結(jié)果是否相同，屬于計(jì)數(shù)資料的配對設(shè)計(jì)。統(tǒng)計(jì)符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)且流速-容積曲線中有典型凹陷型圖形的患者數(shù)量，不符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)且流速-容積曲線中有典型凹陷型圖形的患者數(shù)量，符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)且流速-容積曲線中無典型凹陷型圖形的患者數(shù)量，不符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)且流速容積-曲線中無典型凹陷型圖形的患者數(shù)量，繪制配對四格表。

根據(jù)表2所示四格表資料計(jì)算出典型凹陷型圖形診斷慢性阻塞性肺疾病的靈敏度為94.4%，特異度為96.8%，約登指數(shù)為91.2%，陽性預(yù)測值為98.1%，陰性預(yù)測值為90.9%，陽性似然比為29.3，陰性似然比為0.057 4，誤診率為3.23%，漏診率為5.56%。詳見表3。

1.3 觀察指標(biāo)

分別用慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和典型凹陷型圖形對該組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并分別統(tǒng)計(jì)其數(shù)量，檢驗(yàn)典型凹陷型圖形和慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷慢性阻塞性肺疾病上的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有無差異。評估典型凹陷型圖形診斷慢性阻塞性肺疾病的靈敏度=有典型凹陷型圖形且符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)量/符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)量、特異度=無典型凹陷型圖形且不符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)量/不符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)量、約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1、陽性預(yù)測值=（患病率×靈敏度）/[患病率×靈敏度+（1-特異度）×（1-患病率）]、陰性預(yù)測值=[特異度×（1-患病率）]/[特異度×（1-患病率）+患病率×（1-靈敏度）]、陽性似然比=靈敏度/(1-特異度)]、陰性似然比=（1-靈敏度）/特異度、誤診率=1-特異度、漏診率=1-靈敏度。FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%對典型凹陷型圖形角度α大小影響的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照流速-容積曲線中有無典型凹陷型圖形統(tǒng)計(jì)圖形中有典型凹陷型圖形患者的數(shù)量（定義為陽性，如圖1所示）和沒有典型凹陷型圖形患者的數(shù)量（定義為陰性，如圖2所示）。

2 結(jié)果

2.1 比較典型凹陷型圖形和慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷慢性阻塞性肺疾病上有無差異

經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選共計(jì)85例患者符合要求，其中男性67例（78.82%），女性18例（21.18%），其中54例慢性阻塞性肺疾病患者，另外31例為非慢性阻塞性肺疾病患者，包括20例支氣管哮喘患者，8例支氣管擴(kuò)張患者，3例間質(zhì)性肺炎患者。為了詳細(xì)表示受檢人群臨床資料基線特征，計(jì)量資料的最小值與最大值以區(qū)間表示，同時(shí)以（±s）描述。詳見表1。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2.2 典型凹陷型圖形作為慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)的效能評價(jià)

1.2.2 研究FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%對典型凹陷型圖形角度α大小影響的試驗(yàn)設(shè)計(jì) 由于“典型凹陷型圖形”類似于鈍角樣改變，應(yīng)用量角器測量其角度α大小，同時(shí)統(tǒng)計(jì)對應(yīng)患者氣道阻塞程度指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（the ratio of foced expiratory volume in one second to predicted value，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%）、氣道限閉程度指標(biāo)深吸氣量占預(yù)計(jì)值百分比（the ratio of inspiratory capacity to predicted value，IC占預(yù)計(jì)值%），以便研究后兩者對典型凹陷型圖形角度α大小影響的效能。

表2 有無典型凹陷型圖形與是否符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)交叉制表（例）

表3 典型凹陷型圖形作為慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)的各評價(jià)指標(biāo)

表3 （續(xù)）

2.3 FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%與典型凹陷型圖形角度α的多元線性回歸分析

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用表示。計(jì)量資料的組內(nèi)與組間均數(shù)比較分別采用配對t檢驗(yàn)與獨(dú)立t檢驗(yàn)，等級變量組間比較采用Mann Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%與典型凹陷型圖形角度α的大小關(guān)系散點(diǎn)圖

3 討論

（6）周天又外十二官次號，曰子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥之位也。（《太上說玄天大聖真武本傳神呪妙經(jīng)註》卷一，《中華道藏》30/534）

圖1為過電壓檢測裝置原理示意圖。如圖1所示，在動(dòng)車組受電弓底架上，安裝一段連接電纜至測量電極。由于電極與接觸導(dǎo)線的距離較近，接觸導(dǎo)線與測量電極上的過電壓具有相同的幅值和相位。

本試驗(yàn)對以“咳嗽、咳痰、呼吸困難”為主訴且行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)檢查的患者回顧性分析，按照慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：有吸煙、接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等危險(xiǎn)因素暴露史，常年咳嗽、咳痰、呼吸困難，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC小于70%，且排除可引起類似癥狀和持續(xù)性氣流受限的其他疾病。診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者定義為陽性，將非慢性阻塞性肺疾病患者（包括支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎等疾病）定義為陰性，按照流速-容積曲線中有無典型凹陷型圖形將有典型凹陷型圖形的患者定義為陽性，沒有典型凹陷型圖形的患者定義為陰性，通過配對四格表資料的McNemar檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)χ2=82.012，P=0.625，P值大于0.05，可認(rèn)為兩種診斷方法對該組研究對象的檢測結(jié)果相同，所以氣道限閉的典型凹陷型圖形和慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有相同的診斷價(jià)值。其在診斷慢性阻塞性肺疾病上靈敏度為94.4%，特異度為96.8%，約登指數(shù)為91.2%。既往研究證實(shí)，小氣道缺乏軟骨支持，在慢性阻塞性肺疾病患者，由于氣道纖維化與狹窄、保持小氣道開放的肺泡支撐作用消失、肺泡結(jié)構(gòu)破壞使得肺的彈性收縮力下降，用力呼氣時(shí)會出現(xiàn)氣道限閉[3，11]。而支氣管哮喘沒有氣道結(jié)構(gòu)破壞、支氣管擴(kuò)張為中等氣道阻塞、間質(zhì)性肺炎肺順應(yīng)性下降以及黏性阻力增加，均不具備氣道限閉的病理基礎(chǔ)，所以氣道限閉為慢性阻塞性肺疾病的區(qū)別于其他疾病的特異性病理特征[4]，氣道限閉的典型凹陷型圖形成為慢性阻塞性肺疾病在肺功能上區(qū)別于其他疾病的特征性圖形。本試驗(yàn)研究結(jié)果體現(xiàn)了近幾版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》關(guān)于慢性阻塞性肺疾病病理生理的觀點(diǎn)：持續(xù)性氣流受限是慢性阻塞性肺疾病的特征，包含氣道阻塞和氣道陷閉兩方面的病理改變[12]。

另外，在本試驗(yàn)中對FEV1占預(yù)計(jì)值%、IC占預(yù)計(jì)值%與典型凹陷型圖形角度α進(jìn)行了多元線性回歸分析，結(jié)果提示氣道阻塞程度FEV1占預(yù)計(jì)值%決定著典型凹陷型角度α的大小（VIF=1.0，標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)=0.585），氣道限閉程度IC占預(yù)計(jì)值%則在多元線性回歸分析中屬于已排除的變量。該研究的臨床意義揭示了氣道阻塞程度決定了典型凹陷型圖形角度α的大小，而氣道限閉程度并不顯著影響典型凹陷型圖形角度α的大小?？紤]其機(jī)制如下，氣道阻塞程度越重氣道內(nèi)外壓力的等壓點(diǎn)越向外周氣道移動(dòng)，用力呼氣時(shí)發(fā)生氣道限閉的時(shí)間越短（形成典型凹陷型圖形角度α的極速下降支），氣流速度變化越?。ㄐ纬傻湫桶枷菪蛨D形角度α的緩慢下降支），導(dǎo)致典型凹陷型圖形角度α越小。

氣道限閉的典型凹陷型圖形診斷慢性阻塞性肺疾病的優(yōu)點(diǎn)有：（1）對于曾經(jīng)行肺切除術(shù)的慢性阻塞性肺疾病患者，由于肺活量FVC減少，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC未必小于70%，按照慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)未必能夠得出真正的診斷，這時(shí)如果圖形出現(xiàn)典型凹陷型圖形即代表氣道限閉，即可診斷慢性阻塞性肺疾病，顯示了圖形診斷慢性阻塞性肺疾病的優(yōu)越性[13]。（2）對于阻塞性通氣功能障礙的患者而言，測定FVC往往需要15 s或者更長時(shí)間，可能給患者帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前用FVC6（6 s用力呼氣容積）代替FVC，不影響結(jié)果判斷且使測定的安全性大大提高[14]。但是對于一些理解力差、配合欠佳的慢性阻塞性肺疾病患者仍然未必能夠完成完整的流速-容積曲線，導(dǎo)致其得不到診斷。該類患者呼氣過程中只需要不到1 s的時(shí)間即可出現(xiàn)典型凹陷型圖形，按照本研究結(jié)論即可以診斷為慢性阻塞性肺疾病，避免了長時(shí)間呼氣的不適，且使患者得到正確的診斷。研究證實(shí)，典型凹陷型圖形出現(xiàn)的時(shí)間還與慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)[15]。病情越重，越容易出現(xiàn)典型凹陷型圖形，并且所需時(shí)間越短，利用圖形診斷疾病剛好彌補(bǔ)了病情越重，越不容易完成流速-容積曲線的缺陷。（3）支氣管哮喘發(fā)展到后期往往會出現(xiàn)不完全可逆性氣流受限，使得其與慢性阻塞性肺疾病難以鑒別，但是支氣管哮喘流速-容積曲線不會出現(xiàn)典型凹陷型圖形，而慢性阻塞性肺疾病則可以出現(xiàn)典型凹陷型圖形，圖形可以作為二者的鑒別點(diǎn)[16]。綜上所述，慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)單純依靠肺功能數(shù)據(jù)診斷疾病而忽視流速-容積曲線圖形的作用，導(dǎo)致其在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中存在一定的局限性，本研究為慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善提供了借鑒內(nèi)容。

本試驗(yàn)的不足：（1）肺功能測試依賴努力，國際指南要求3條可接受的曲線，這3條可接受的流速-容積曲線均呈現(xiàn)凹陷形改變。然而在3個(gè)可接受的曲線中，其圖形也是存在差異的。符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的慢性阻塞性肺疾病的肺功能測試有的沒有氣道限閉圖形，而用更強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力則可能出現(xiàn)氣道限閉圖形[17]。而在支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病等疾病中即使用最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力完成流速-容積曲線也不會出現(xiàn)典型凹陷型圖形[18]。所以準(zhǔn)確的說，用最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力呼氣時(shí)如果出現(xiàn)氣道限閉的“典型凹陷型圖形”則可以診斷慢性阻塞性肺疾病，用力不充分則可能不出現(xiàn)典型凹陷型圖形。最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力這個(gè)前提使得它的診斷價(jià)值受到一定的影響，并且這個(gè)最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力標(biāo)準(zhǔn)（可以用外推容積Vext量化）需要進(jìn)一步研究其界值。（2）在本試驗(yàn)的回顧性分析中，該樣本僅代表魯南地區(qū)，該樣本是否能夠代表真實(shí)世界尚待進(jìn)一步多中心、大樣本研究。

綜上所述：用最強(qiáng)的呼氣爆發(fā)力完成的流速-容積曲線圖形中“典型凹陷型圖形”在慢性阻塞性肺疾病的診斷上與其診斷標(biāo)準(zhǔn)具有相同的價(jià)值。然而典型凹陷型圖形角度α的大小卻取決于氣道阻塞程度（FEV1占預(yù)計(jì)值%）而不是氣道限閉程度（IC占預(yù)計(jì)值%）。