彭捷 鐘文 彭云娟 張勇

肝臟是一個對缺血、缺氧較為敏感的器官，血流被阻斷后，肝細胞和肝內其他細胞會因為缺血缺氧首先消耗肝內糖原和能量，引起自身結構和功能損傷，比較常見的就是丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶和膽紅素的異常升高，嚴重損傷也會導致凝血因子合成障礙，甚至缺乏，引起凝血功能紊亂，這種損傷不僅在肝血流阻斷時會出現(xiàn)，而且再灌注時又會加重損傷，但是肝切除時不行血流阻斷，往往會導致大出血，甚至死亡，所以肝血流阻斷和肝損傷在肝切除中是一個難以兩全的難題。自從1991年Reich教授首次報道腹腔鏡下肝良性病變切除[1]，經(jīng)過30年的發(fā)展，腹腔鏡解剖性肝切除（laparoscopic anatomic hepatectomy，LAH）也取得了很大的突破和改進。因其視野好、切口小、創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)勢，逐漸被絕大多數(shù)肝臟外科醫(yī)生所接受并應用于臨床中[2]。但是腹腔鏡下肝臟切除對解剖結構的認識和術中出血影響解剖暴露仍是困擾肝臟外科醫(yī)生的難題，一旦手術視野難以顯露，切除平面不好把握，就有可能導致大出血和嚴重的并發(fā)癥，不得不被迫中轉開腹[3]。同時術中大出血會導致凝血功能和肝功能紊亂、甚至衰竭等嚴重的并發(fā)癥。從寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院統(tǒng)計在LAH患者術后凝血功能、肝功能等生化指標檢測提示是存在明顯變化的，如何在肝血流阻斷下，盡量減少術后的肝功能損傷，促進患者早日康復等課題仍值的深入研討。希望此文章的研究成果對日后可能制定的“腹腔鏡解剖性肝切除快速康復指南”有借鑒和指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年6月—2021年6月寧德市醫(yī)院LAH患者資料，符合納入標準的患者各組取30例，共計60例。其中男35例，女25例。肝細胞癌16例（每組8例），肝內膽管細胞癌4例（每組2例），肝血管瘤8例（每組4例），肝膽管結石32例（每組16例）。常規(guī)行腹部彩超、CT平掃及強化，必要時加做MRI增強，明確血管、膽管走行及毗鄰關系。術前和麻醉醫(yī)生均對患者進行詳細心、肺、腦、腎等功能的評估，排除手術和麻醉禁忌。行Pringle法阻斷共30例，男18例、女12例，平均年齡（55.6±15.2）歲，體質量指數(shù)（body mass index，BMI）20～28 kg/m2，平均（24.59±4.28）kg/m2。區(qū)域血流阻斷組30例，男17例、女13例，平均年齡（54.2±15.8）歲，體質量指數(shù)（BMI）20～28.5 kg/m2，平均（24.65±4.34）kg/m2。上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術前均簽署手術和麻醉同意書，本研究涉及的臨床資料經(jīng)寧德市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并同意使用。

1.2 方法

Pringle法第一肝門阻斷：取8號小兒導尿管10 cm包繞肝十二指腸韌帶收緊或者上Hem-o-lock夾備用。區(qū)域血流阻斷：行Pringle法阻斷后，采用“超聲刀小步慢走[4]、逐步推進打薄肝實質，超聲刀帶能量切肝、雙極電凝創(chuàng)面止血。充分暴露解剖性肝葉或肝段組織區(qū)域的Glisson蒂，區(qū)域解剖性血流阻斷必須建立在對肝臟膜解剖結構認識的基礎之上[5]。在腔鏡肝葉切除手術中，控制低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）技術已被證實是一種有效的手段[6]。術中由麻醉師控制中心靜脈壓在3～5 cmH2O，中心靜脈壓如果太低易引發(fā)CO2氣體栓塞[7]。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量及術后相應并發(fā)癥（如膽瘺、創(chuàng)面大出血、膈下膿腫、肺部感染）。采用比色法檢測丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL），所需要的儀器和檢測試劑盒購自瑞士羅氏公司（羅氏Cobas C702全自動生化儀及原裝配套試劑）；采用凝固法檢測凝血酶原時間，所需儀器和試劑盒購自日本希森美康公司（希森美康CS5100血凝儀及原裝配套試劑）。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)性分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Kmskal-wallis檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量和AST比較

從兩組統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出Pringle組vs. 區(qū)域血流阻斷組：手術時間（172.5±75.7）minvs. （142.6±52.8）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），行區(qū)域血流阻斷組比Pringle組所需要的時間明顯減少，平均少30 min左右。術中出血量Pringle組（425.2±165.4）mL，而區(qū)域血流阻斷組（365.0±142.6）mL，區(qū)域血流阻斷術中出血明顯減少。術后復查肝功能AST，Pringle組在術后第1天和術后第3天分別為（235.8±146.4）、（146.6±95.2）U/L，區(qū)域血流阻斷組在術后第1天和術后第3天分別為（187.5±115.6）、（122.4±66.5）U/L，Pringle組較區(qū)域血流阻斷AST升高更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第5天兩組AST分別為（46.0±5.8）U/Lvs. （45.9±5.2）U/L，基本接近正常水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量和AST的比較 （±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量和AST的比較 （±s）

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2.2 兩組凝血酶原時間、ALT和TBIL比較

凝血酶原時間（PT）在Pringle組（13.5±3.4）s高于區(qū)域血流阻斷組為（12.6±2.5）s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后復查肝功能ALT，Pringle組在術后第1天、術后第3天分別為（214.5±152.8）、（143.6±89.4）U/L，區(qū)域血流阻斷組在術后第1天、術后第3天分別為（177.4±102.8）、（127.6±56.2）U/L，Pringle組較區(qū)域血流阻斷ALT升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第5天兩組ALT分別為（45.0±6.3）、（44.7±5.8）U/L，兩組相差不大，基本接近正常水平。Pringle組vs. 區(qū)域血流阻斷組患者TBIL術后第1天、術后第3天（34.2±10.7）μmol/Lvs. （33.8±10.6）μmol/L、（16.1±4.9）μmol/Lvs. （15.8±4.6）μmol/L，兩組相差不大，均無明顯升高。見表2。

表2 兩組凝血酶原時間、ALT和TBIL的比較（±s）

表2 兩組凝血酶原時間、ALT和TBIL的比較（±s）

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2.3 并發(fā)癥

兩組術后無明顯創(chuàng)面大出血、膈下膿腫、肺部感染等情況發(fā)生，兩組各有1例出現(xiàn)膽瘺，量少，經(jīng)充分引流后竇道形成后2周拔管，瘺口自行愈合，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肝臟血流被阻斷一段時間后，肝臟顏色會呈現(xiàn)紫灰相間的花斑色，血流變慢，其微循環(huán)狀態(tài)發(fā)生改變，微血管通透性增加，當多次血流阻斷后又會出現(xiàn)缺血再灌注損傷，加重微循環(huán)障礙，肝組織氧合作用降低、能量供應缺乏、肝細胞合成和分泌功能受限、肝酶升高、中性粒細胞聚集、炎性因子和氧自由基產(chǎn)生。產(chǎn)生一系列的脂質過氧化物產(chǎn)物，改變生物膜和細胞的功能和結構，引起細胞膜通透性增加，導致細胞凋亡。所以，在行腹腔鏡肝切除時，要權衡肝血流阻斷時間和次數(shù)對肝功能的影響和利弊。

術中出血的量以及手術時間、麻醉方式也是影響患者肝功能和術后恢復的重要因素，如何更好地控制腹腔鏡肝切除術的術中出血、減輕術后肝功能損傷和改善凝血機制，促進患者早期康復是成功實施腹腔鏡解剖性肝切除術的關鍵，也是肝膽外科醫(yī)生需要解決和不斷改進提升技術的難題。隨著對肝臟解剖結構的深入剖析和現(xiàn)代微創(chuàng)設備的不斷更新，腹腔鏡肝切除已逐漸被肝臟外科醫(yī)生所接受和廣泛應用于臨床造?；颊?，其安全性和有效性已經(jīng)得到公認[8]。但腹腔鏡相對于開放手術有其優(yōu)點，也有不足之處，一些研究表明因術中大出血、解剖不清，被迫中轉開腹的發(fā)生率達到6.0%～11.0%[9]。視野的可視化、出血的可量化、技術的可控化和操作的流程化是努力完成腔鏡手術的重點和追求的目標。

LAH術中入肝血流區(qū)域阻斷后有助于降低患者術中出血量、減少住院時間和術后早期肝功能損傷[10]，從試驗數(shù)據(jù)中可以明顯看出入肝血流區(qū)域阻斷出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過實驗室檢測可知兩組患者術后早期（5 d內）丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶和凝血功能的改變較明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能跟術中肝血流阻斷時間及出血量呈正相關，也有可能存在缺血再灌注損失加劇肝組織損傷，導致術后丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶等一過性升高。丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶是反應肝功能的敏感指標，能提示肝功能損傷的嚴重程度，對術后是否需要保肝治療是有指導意義的。所以術中體溫控制、手術時間、術中出血量和阻斷次數(shù)的減少也是減輕肝缺血再灌注損傷的關鍵。對于缺血再灌注損傷，筆者所在醫(yī)院圍手術期也有做充分準備，術前完善腹部彩超，常規(guī)腹部CT增強，腫瘤患者行MRI增強掃描，膽石癥患者行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），評估膽管、血管（肝動脈、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈）的關系，Child肝功能分級，術前常規(guī)給予氫化可的松100 mg保護肝細胞；術中嚴格按阻斷15 min-松開5 min循環(huán)，每個手術病例總的阻斷次數(shù)不超過5次，即不超過75 min完成肝臟切除；術后給予還原性谷胱甘肽抗氧化等對癥治療，監(jiān)測引流管和T管的引流量和顏色。

第5天后兩組其相關指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），肝功能恢復快，患者的食欲也會明顯改善，對術后恢復是有利的。凝血功能穩(wěn)定也是減少術后出血的保障。兩組均有定期隨訪，早期1、3、6個月隨訪1次，以后半年隨訪1次，無1例死亡，無腫瘤及血管瘤復發(fā)，結石患者有2例復發(fā)但無明顯疼痛等不適，仍是以定期隨診為主。

區(qū)域血流阻斷在LAH中能改善術后凝血酶原時間和減輕肝功能損傷，在確定患者安全和功能損傷減輕的情況下，行區(qū)域血流阻斷下的LAH是行之有效的。LAH手術難度大，每個肝膽外科醫(yī)生必須經(jīng)過相當長的學習曲線。合理利用Glisson鞘膜、Laennec膜和肝板系統(tǒng)等重要的解剖標志，能夠更快捷、精準地定位解剖肝內脈管系統(tǒng)，鎖定好切肝平面。Glisson蒂入路在微創(chuàng)解剖性肝切除中的應用是比較早的，Glisson蒂分級的跟肝臟分級有點類似，左右肝蒂的主干為一級分支；肝葉如右前、右后肝蒂、左內肝蒂等為二級分支；三級分支為各肝段的分支[11]。Laennec膜是一層天然的解剖間隙，Laennec膜與Glisson鞘之間就存在一天然間隙，順著膜的表面間隙能夠更安全、快速地將Glisson鞘、肝動靜脈和膽管、下腔靜脈等與肝實質分離[12]。

結合入肝血流和區(qū)域性肝段血流阻斷技術和低中心靜脈壓技術的普及[13-14]，為LAH提供了一個全新的局面。目前LAH的手術入路和方式也很多，外科醫(yī)生必須根據(jù)各個患者的病情、解剖結構和病例個體化差異等因素，進行合理的選擇和組合；制定出個體化術式和治療方案。

綜上所述，通過檢測實驗指標肝酶和凝血功能在入肝血流阻斷下LAH術中是有明顯變化的，這些變化不僅跟血流阻斷的時間、頻次和出血量有關，還跟缺血后再灌注損傷、以及麻醉也是息息相關的。肝酶和凝血指標的檢測對臨床醫(yī)師在術中處理和術后治療是有指導意義的，可以避免肝功能損傷加重，促進患者早日康復。