葛丹亙 許建國(guó)

（江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 溧陽(yáng) 213300）

慢性腎臟?。–KD）是臨床內(nèi)科發(fā)病率較高的疾患，是在多種因素共同作用下引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月[1]。近年來(lái)隨著糖尿病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病率增加，我國(guó)CKD的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)，占比9.4%～12.1%[2]。根據(jù)K/DOQI指南，按照腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）將CKD分為5期，其中3～5期CKD患者以腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留、機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡為主要表現(xiàn)，若未及時(shí)給予有效的治療，甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成影響[3～4]。在CKD的治療方式中，藥物治療是延緩CKD疾病病程、緩解臨床癥狀、改善預(yù)后的重要方式，但由于3～5期CKD患者多合并諸多慢性疾病與并發(fā)癥，用藥情況復(fù)雜，極易發(fā)生用藥安全問(wèn)題，且患者的用藥依從性與自我管理能力均不夠理想[5]。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，隨著臨床衛(wèi)生體制的改革發(fā)展，臨床藥學(xué)的發(fā)展得到推動(dòng)，臨床藥師已不再局限于藥房，而是走向臨床科室，直接參與患者的用藥與健康宣教管理。本研究分析臨床藥師參與3～5期CKD患者管理的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年12月溧陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的98例3～5期CKD患者，采用隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組。對(duì)照組49例，男28例，女21例；年齡42～73歲，平均（57.47±1.83）歲；病程1～13年，平均（4.05±1.12）年；CKD分期：3期31例，4期13例，5期5例。研究組49例，男26例，女23例；年齡40～72歲，平均（57.36±1.79）歲；病程1～12年，平均（4.14±1.15）年；CKD分期：3期34例，4期9例，5期6例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲溧陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021048）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分期為3～5期；均簽署知情同意書(shū)；年齡≥18歲；服用藥物種類≥1種。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神及語(yǔ)言功能障礙無(wú)法正常交流者；已開(kāi)始血液透析或腹膜透析治療者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 僅有腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員參與診治及管理，正常用藥治療，記錄相關(guān)檢查及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，3個(gè)月后復(fù)查，再次記錄相關(guān)檢查及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，期間若出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)則予以相應(yīng)處理。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，增加臨床藥師參與患者管理。臨床藥師參與管理具體如下：（1）入院時(shí)。在患者入院當(dāng)天，臨床藥師對(duì)患者的病史、用藥史及過(guò)敏史進(jìn)行了解并記錄，評(píng)估患者對(duì)服用藥物相關(guān)知識(shí)的了解情況，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育培訓(xùn)，內(nèi)容主要涵蓋藥物正確服用方式與劑量、藥物適應(yīng)證、注意事項(xiàng)、藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方式等。同時(shí)，告知患者日常飲食、運(yùn)動(dòng)的相關(guān)知識(shí)，并鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)。（2）住院期間。臨床藥師參與查房，協(xié)助醫(yī)師共同制定用藥方案，特別是對(duì)相同種類的藥物選擇時(shí)可發(fā)揮藥師的特長(zhǎng)，針對(duì)患者的具體情況及藥物特點(diǎn)，選擇合理安全的藥物及劑量，盡量避免有相互作用藥物的使用。在此階段為患者的家屬普及用藥知識(shí)，叮囑家屬應(yīng)監(jiān)督患者正確服藥。隨時(shí)為患者提供用藥咨詢服務(wù)，及時(shí)解答患者疑問(wèn)。注意監(jiān)測(cè)患者病情，并視病情變化建議醫(yī)師調(diào)整用藥方案，必要時(shí)重新評(píng)估患者用藥的準(zhǔn)確與安全性。（3）出院時(shí)。在患者出院前，臨床藥師將用藥清單發(fā)放給患者或其家屬，為患者再次詳細(xì)說(shuō)明每種藥物的服用要求及需要注意的地方，特別是藥物之間的相互作用、藥品不良反應(yīng)的初步判斷與處理、服藥與飲食的先后關(guān)系等，確?；颊叱鲈汉笳_服藥。

1.4 觀察指標(biāo)（1）療效評(píng)價(jià)。抽取兩組患者管理前后空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min離心15 min后，采用溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白（ALB）水平；準(zhǔn)確收集兩組患者管理前后24 h尿液，留取3 ml送檢，采用鄰苯三酚紅鉬法測(cè)定24 h尿蛋白定量（24 h UP），用CKD-EPI公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。（2）自我管理評(píng)價(jià)。采用慢性腎臟病患者自我管理量表了解管理前后兩組患者自我管理情況。量表參照于萍等[8]編制的適用于慢性腎臟病病人自我管理量表（Cronbach'sα系數(shù)為0.902，重測(cè)信度為0.898），量表由4個(gè)維度，31個(gè)條目組成，分別為飲食管理（12個(gè)條目）、治療管理（9個(gè)條目）、軀體活動(dòng)管理（5個(gè)條目）及社會(huì)心理管理（5個(gè)條目），以1～4分評(píng)分制進(jìn)行評(píng)分，量表總分為31～124分，其中各維度得分為本維度所包含條目得分的總和，得分越高則患者的自我管理越好。（3）用藥依從性評(píng)價(jià)。采用Morisky服藥依從性量表[9]（MMAS-8）（Cronbach'sα系數(shù)0.863，重測(cè)信度為0.815）了解管理前后兩組患者用藥依從性情況。量表共包含8個(gè)條目，1～4與6～7條目以“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分，條目5以“否”計(jì)0分，“是”計(jì)1分；條目8以Linker 5級(jí)評(píng)分，分別計(jì)1、0.75、0.5、0.25、0分，總分為8分，得分＜6分為低依從性，6分≤得分＜8分為中依從性，8分為高依從性。（4）藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。收集管理后兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，療效指標(biāo)、自我管理能力評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；用藥依從性分布、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效指標(biāo) 管理前兩組患者ALB、24 h UP、eGFR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后兩組患者24 h UP水平降低，ALB、eGFR水平升高（P＜0.05）；且研究組患者24 h UP水平比對(duì)照組低，ALB水平比對(duì)照組高（P＜0.05），eGFR水平比對(duì)照組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者管理前后ALB、24 h UP、eGFR水平比較（±s）

表1 兩組患者管理前后ALB、24 h UP、eGFR水平比較（±s）

注：與本組管理前相比，*P＜0.05。

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2.2 自我管理能力 管理前兩組飲食管理、治療管理、軀體活動(dòng)管理、社會(huì)心理管理評(píng)分比較，差異不顯著（P＞0.05）；管理后兩組四項(xiàng)管理評(píng)分均升高（P＜0.05），且研究組比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者管理前后自我管理能力評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者管理前后自我管理能力評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組管理前相比，*P＜0.05。

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2.3 用藥依從性 管理前兩組患者用藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后兩組患者用藥依從性均有升高（P＜0.05），且研究組比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者管理前后用藥依從性比較[例（%）]

2.4 藥品不良反應(yīng) 研究組管理后藥品不良反應(yīng)發(fā)生率（12.24%）比對(duì)照組（30.61%）低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)CKD疾病的發(fā)病率與住院率均有明顯的升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[10]。CKD作為一種臨床終身性疾病，3～4期CKD患者的腎功能已進(jìn)入失代償期，常合并諸多并發(fā)癥，而進(jìn)入5期的患者則為終末期腎衰竭，均需終身藥物治療[11]。已有臨床研究發(fā)現(xiàn)[12～13]，3～5期CKD患者的治療復(fù)雜，用藥種類繁多，但臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)具體藥物的詳細(xì)了解，加之無(wú)足夠的時(shí)間給予患者詳細(xì)地宣教，難以滿足對(duì)患者藥物使用及健康教育的管理，因此患者易出現(xiàn)用藥依從性不佳、對(duì)藥品不良反應(yīng)不了解、自我管理能力不強(qiáng)等現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)臨床藥師對(duì)3～5期CKD患者的用藥與健康宣教管理對(duì)保證藥物療效、提高用藥依從性及患者自我管理能力、減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，管理前兩組患者ALB、24 h UP、eGFR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后兩組患者24 h UP水平降低，ALB、eGFR水平升高，且研究組患者24 h UP水平比對(duì)照組低，ALB水平比對(duì)照組高（P＜0.05），eGFR水平比對(duì)照組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?jiàn)管理后研究組患者的治療效果較對(duì)照組更佳，而eGFR水平兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究入組患者數(shù)量不多有關(guān)，但管理后研究組患者的整體eGFR水平是高于對(duì)照組的。結(jié)果提示臨床藥師參與3～5期CKD患者治療管理效果較佳。分析原因?yàn)榕R床藥師參與用藥管理可為患者的合理用藥提供重要幫助，如協(xié)助醫(yī)師根據(jù)患者的不同情況制定相應(yīng)的用藥方案，包括具體藥物的選擇、個(gè)體化劑量的調(diào)整及避免同時(shí)使用有相互作用的藥物等[14]，并通過(guò)對(duì)患者的用藥教育，確保患者正確用藥，從而提升患者的藥物治療效果。

本研究結(jié)果顯示，管理前兩組患者飲食管理、治療管理、軀體活動(dòng)管理、社會(huì)心理管理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后兩組患者四項(xiàng)管理評(píng)分均升高，且研究組比對(duì)照組高（P＜0.05）。結(jié)果提示臨床藥師參與3～5期CKD患者管理有助于改善患者自我管理能力。因?yàn)榕R床藥師通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展積極的藥物與健康宣教，使患者對(duì)自身疾病有了更正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)用藥情況、日常飲食與活動(dòng)注意點(diǎn)均有了更全面的了解，對(duì)患者心態(tài)的調(diào)整起到了積極作用，并且通過(guò)為患者提供藥物咨詢服務(wù)，加強(qiáng)宣教程度等措施，均可提高患者的自我管理能力[15]。

本研究結(jié)果顯示，管理前兩組患者用藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后兩組患者用藥依從性均有升高，且研究組比對(duì)照組高（P＜0.05）。這提示臨床藥師參與3～5期CKD患者管理可提高患者的用藥依從性。這是由于臨床藥師通過(guò)入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，全面評(píng)估患者對(duì)藥物知識(shí)的了解程度，并給予針對(duì)性的藥學(xué)知識(shí)宣教，大大提升患者對(duì)藥物的掌握程度，而且住院期間叮囑家屬監(jiān)督患者的用藥情況，并且在出院時(shí)根據(jù)用藥清單再次對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)用藥交代，確?；颊叱鲈汉罂勺孕姓_用藥，從而提高患者用藥依從性[16]。

本研究結(jié)果還顯示，管理后研究組患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示臨床藥師參與3～5期CKD患者管理可降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因?yàn)榕R床藥師的參與使得患者得到了個(gè)體化的用藥治療與用藥宣教，能及時(shí)了解相關(guān)藥品不良反應(yīng)的發(fā)生特點(diǎn)及處理方式，盡量避免藥物、藥食間的相互影響，并在需要更換藥物時(shí)能得到用藥準(zhǔn)確性的重新評(píng)估，都充分保證了患者用藥的安全性。一項(xiàng)關(guān)于臨床藥師參與腎內(nèi)科聯(lián)合門診服務(wù)工作的報(bào)道顯示[17]，臨床藥師參與可提高CKD患者的依從性并減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，保證用藥安全，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，臨床藥師參與3～5期CKD患者管理效果較佳，可在一定程度上提高患者的治療效果，提高患者的用藥依從性，顯著改善患者自我管理能力，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有重要意義。