郭碧輝 陳蔓麗 姚 瑜

（惠州市第二婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 惠州 516001）

目前，育齡女性中子宮內(nèi)膜異位癥的患病率為6%～10%。女性生育力保留指南推薦當卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4cm 時應采取手術，包括腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術和卵巢切除術[1]。對于希望保持生育能力的患者，手術造成卵巢的損傷是一個令人擔憂的問題，保留生育功能（保留卵巢）手術后2～5 年卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復發(fā)率高（12%～30%）[2-3]。藥物預防復發(fā)是必要的，盡可能避免重復手術，并持續(xù)長期藥物治療直至絕經(jīng)，對于藥物的安全性，要求就更高。因此，預防卵巢巧克力囊腫術后復發(fā)變得尤為重要[4-5]。目前的治療方案包括促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）、孕激素、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)或復方口服避孕藥[6]。地諾孕素(dienogest，DNG）因其獨特的特性，已成為一種治療子宮內(nèi)膜異位癥的靶向孕激素而備受關注，但是其用法用量、毒副作用需要進一步研究。為此，本文研究分析了地諾孕素在卵巢巧克力囊腫術后維持治療中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的40 例腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術后患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各20例。對照組年齡21.0～45.0 歲，平均（29.86±2.43）歲；病程6 月～24 個月，平均（14.01±1.77）個月。觀察組年齡21.0～45.0 歲，平均（30.51±2.53）歲；病程6～24 月，平均（13.52±1.85）個月。資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）具有可比性。經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準（202107），參與研究者知情同意。納入標準：（1）符合卵巢巧克力囊腫診斷（且囊腫≥4cm）；（2）存在痛經(jīng)、性交痛等明顯癥狀；（3）擬腹腔鏡手術治療。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）肝、腎臟器功能異常；（3）認知溝通障礙者。

1.2 方法 腹腔鏡手術：（1）于月經(jīng)干凈后3～7d 內(nèi)行腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術；（2）對患者盆腔情況進行全面探查，根據(jù)生育要求、病情選則不同術式；（3）吸出囊液，完整剝除囊壁，并對創(chuàng)面進行縫合止血，電灼盆腔剩余異位病灶；（4）對盆腔粘連進行分離，并恢復盆腔正常解剖位置。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)醋酸曲普瑞林術后維持性治療，術后第1d 常規(guī)給予GnRHa 達菲林（生產(chǎn)廠家：IpsenPharma Biotech，批準文號H20100733，生產(chǎn)批號：W05730，規(guī)格3.5mg）28d/次，共3 次。

1.2.1 觀察組 采用地諾孕素術后維持性治療：地諾孕素（BayerWeimarGmbHundCo.KG， 注 冊 證 號H20180090，生產(chǎn)批號WEV4VM，規(guī)格：2mg），地諾孕素2mg 1 次/d，連服6 個月后評價效果。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組治療效果、用藥安全性及臨床癥狀積分改善情況。（1）療效評定標準。有效：盆腔痛結節(jié)消失，臨床癥狀明顯改善；緩解：盆腔結節(jié)變軟、縮小，臨床癥狀有所減輕；復發(fā)：臨床癥狀復發(fā)，盆腔結節(jié)觸痛加重，超聲監(jiān)測盆腔出現(xiàn)卵巢囊腫。總有效率=（有效+緩解）/總例數(shù)×100.0%。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括更年期癥狀、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈頭痛）、消化系統(tǒng)癥狀（惡心嘔吐）。（3）癥狀改善情況。分析治療前、后患者痛經(jīng)、性交痛癥狀積分，為根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）0 級（計0 分）：無疼痛。I 級（輕度，計1 分）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II 級（中度計2 分）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度計3 分）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.0 軟件分析，計量資料采用（s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后效果比較 觀察組有效7 例，緩解12例，復發(fā)1 例，總有效率95%；對照組有效8 例，緩解12 例，無復發(fā)，總有效率100%，總有效率相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.026，P＞0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 觀察組治療后并發(fā)癥率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1

表1 兩組并發(fā)癥的比較[n，（%）]

2.3 兩組治療前、后癥狀積分比較治療前、后癥狀積分兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組癥狀積分評分均較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組治療前、后癥狀積分的比較（s，分）

表2 兩組治療前、后癥狀積分的比較（s，分）

組別/n=20 痛經(jīng) 性交痛觀察組治療前 2.28±0.27 1.96±0.29治療后 0.45±0.21 0.63±0.11 t 值 28.303 22.537 P 值 ＜0.001 ＜0.001對照組治療前 2.21±0.31 1.91±0.25治療后 0.37±0.32 0.59±0.25 t 值 21.620 19.449 P 值 ＜0.001 ＜0.001 t 值/治療前 0.918 0.715 P 值/治療前 0.362 0.477 t 值/治療后 1.115 0.824 P 值/治療后 0.222 0.452

3 討論

最近報道表明[7-9]，復發(fā)的卵巢內(nèi)異癥在接受第二次手術時與第一次手術相比，卵巢組織和卵巢儲備損失更嚴重。因此，預防術后復發(fā)已成為子宮內(nèi)膜異位癥患者的常規(guī)治療手段。我國一項研究納入850例卵巢內(nèi)異癥行保守手術或聯(lián)合子宮切除（但保留單側或雙側卵巢）患者，術后最長隨訪38.8 個月。結果顯示，術后1 年、2 年、3 年復發(fā)率分別為7.8%、17.7%、32.3%。地諾孕素（DNG）是一種選擇性孕激素類藥物，可中度抑制卵巢活動（不同于GnRH-a 幾乎完全抑制）。地諾孕素能有效預防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術后復發(fā)[10-11]，不增加更年期反應，長期使用5 年對凝血、脂代謝、肝功能等指標無臨床意義上的影響，安全性和耐受性更具優(yōu)勢，適合長期使用。多名學者表明[12-13]，GnRHa 作用機制為抑制垂體促性腺激素分泌，影響卵巢對雌孕激素分泌，使病灶萎縮，預防術后的復發(fā)，但長期使用可引起低水平雌激素副作用。地諾孕素，是具有選擇性的黃體激素類藥物，耐受性良好，主要作用在于緩解異位癥造成的盆腔疼痛，對子宮內(nèi)膜組織起穩(wěn)定作用，不良反應發(fā)生率低。有研究者建議，單孕激素片能更好地作為內(nèi)異癥的一線治療選擇，尤其是地諾孕素（DNG）因其獨特的特性，已成為一種治療內(nèi)異癥的靶向孕激素而備受關注。本研究中，兩組治療后癥狀積分評分均較治療前有所下降，所獲得的治療效果相當[14]。而觀察組治療后并發(fā)癥率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？紤]醋酸曲普瑞林在前期控制子宮內(nèi)膜異位癥的效果更優(yōu)，但在治療期間可能出現(xiàn)的副作用情況相比，尤其是更年期癥狀方面地諾孕素更有優(yōu)勢?？梢?，卵巢巧克力囊腫術后有著較高的復發(fā)率，需要長期用藥維持，服用醋酸曲普瑞林10 個月以上可導致較高的并發(fā)癥發(fā)生，用地諾孕素較為安全可長期服用。

綜上，在卵巢巧克力囊腫術后用地諾孕素維持治療，安全性高，可長期使用。