吳雪梅,睢明河,杜秋慧,劉佳男

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

穴位是學(xué)習(xí)針灸學(xué)最重要的基礎(chǔ)，也是針灸治療疾病的作用點(diǎn)，取穴的準(zhǔn)確性是決定針灸療效的重要因素?！短绞セ莘健份d：“既穴點(diǎn)以差訛，治病全然紕繆”[1]。足三里、上巨虛和下巨虛穴是足陽明胃經(jīng)小腿部腧穴，除治療本經(jīng)經(jīng)脈循行病侯外，三穴作為下合穴是相關(guān)臟腑疾病的首選穴位，同時(shí)也是臨床常用穴位，主治范圍廣，準(zhǔn)確定位十分必要。

在2006年9月中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)頒布的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[2]中，足三里、上巨虛和下巨虛穴橫坐標(biāo)均定位在犢鼻與解溪連線，脛骨前肌中。但筆者查閱歷代針灸文獻(xiàn)中有關(guān)三穴位置的描述，尚未以兩穴之連線定位其所在，且其實(shí)際位置也不相符合。見表1。

從表1可見,足三里穴或許與上、下巨虛穴同在犢鼻與下巨虛穴連線上，但以犢鼻與解溪穴連線定位三穴橫坐標(biāo)缺乏一定的文獻(xiàn)學(xué)依據(jù)?！夺樉募滓医?jīng)》[3]中解溪穴定位為：“在沖陽后一寸五分，腕上陷者中”，三穴位置所在與解溪穴并未存在任何關(guān)聯(lián)。

表1 針灸古籍中足三里、上巨虛和下巨虛穴的位置

此外，根據(jù)針灸古籍腧穴圖譜可明顯看出，古代醫(yī)家所繪制足三里、上巨虛和下巨虛穴位置之間的連線存在明顯可見的曲度，三穴位置連線并非直線，由此可推測(cè)，古代醫(yī)家在定位穴位位置時(shí)，并未直接以某兩穴之連線去定位穴位所在。并且犢鼻與解溪穴連線從膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)，在臨床實(shí)際操作中也過于繁瑣，不易準(zhǔn)確定位。見圖1～2[15]。

綜上，無論是針灸古籍中對(duì)三穴位置的描述還是古籍圖譜所繪制三穴位置，均未以犢鼻與解溪的連線為依據(jù)定位其所在。在臨床實(shí)踐中，以傳統(tǒng)腧穴定位方法在確定腧穴位置時(shí)，主要以體表標(biāo)志(即全身體表的骨性標(biāo)志和肌性標(biāo)志)為依據(jù)[16]，描述腧穴的定位多以其鄰近的解剖標(biāo)志及骨度分寸為主，以兩穴連線加上骨度分寸的方法定位穴位在臨床上操作不易，且以穴定穴的表達(dá)方式不夠規(guī)范。因此筆者認(rèn)為應(yīng)盡量以三穴最近解剖學(xué)標(biāo)志定位穴位位置，以避免采用“以穴定穴”這種以未知定義未知的形式。故基于歷代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)、結(jié)合穴名釋義以及現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)探討以三穴最近解剖學(xué)標(biāo)志定位穴位位置的可行性。

1 針灸古籍中足三里、上巨虛和下巨虛穴定位的描述

從表1可知(1)古籍中關(guān)于足三里、上巨虛和下巨虛穴位置的描述，縱坐標(biāo)位置并無差異；(2)關(guān)于足三里穴的定位，古籍中對(duì)其橫坐標(biāo)所在存在爭(zhēng)議，主要有兩種：①位于“胻外廉”或“胻骨外大筋內(nèi)宛宛中”，即脛骨前嵴與脛骨前肌之間；②位于“胻外廉兩筋間”，即脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間。而由小腿部現(xiàn)代解剖學(xué)可知，“胻骨”為脛骨，“大筋”為脛骨前肌，“兩筋”為脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌;(3)上、下巨虛穴橫坐標(biāo)的定位古籍中存在兩種說法：①基于足三里穴位置所在而定，即位于足三里穴直下；②在“兩筋兩骨罅陷宛宛中”，即位于脛腓骨之間，脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間凹陷中。因此，要明確三穴位置所在，必須解決以上關(guān)于三穴橫坐標(biāo)所在的爭(zhēng)議。

2 足三里穴定位

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述足三里穴的定位包括《靈樞·本輸?shù)诙吩唬骸叭胗谙铝?，下陵，膝下三寸，胻骨外三里也，為合”[17]以及《素問·針解篇第五十四》所載：“所謂三里者，下膝三寸也”[18]?？梢姡饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于足三里穴位置的描述比較模糊，其縱坐標(biāo)為“膝下三寸”，橫坐標(biāo)為“胻骨外”，僅以此不足以準(zhǔn)確定位足三里穴。但《素問·骨空論第六十》載：“膝下三寸分間灸之，足陽明跗上動(dòng)脈灸之”[18]，后世醫(yī)家注解時(shí)均認(rèn)為“膝下三寸分間”即足三里穴也。《說文解字》曰：“分，別也。從八，從刀。刀以分別物也”“間，隙也”[19]，由此推測(cè)，足三里穴應(yīng)位于膝下3寸某縫隙之間，而非位于脛骨前肌中。要明確其定位所在，需結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家關(guān)于足三里穴取穴法的記載進(jìn)行探討，以解決上文所述針灸古籍中關(guān)于足三里穴橫坐標(biāo)位置的爭(zhēng)議。

2.1 “取之三里者，低跗”

《靈樞·邪氣臟腑病形第四》載：“取之三里者，低跗”[17]，馬蒔[20]注曰：“取三里者，將足之跗面低下著地而取之，不使之舉足”。跗為腳背之意，按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述，取足三里時(shí)需使腳背向下，不能使腳背蹺起。而《類經(jīng)·經(jīng)脈應(yīng)天地呼吸分補(bǔ)瀉》載：“凡陽部陽經(jīng)多在筋骨之側(cè)，必取之骨旁陷下者為真，如合谷、三里、陽陵泉之類是也”[21]，即陽經(jīng)取穴應(yīng)從筋骨旁凹陷處取，故應(yīng)在足跖屈時(shí)在膝下3寸，脛骨外側(cè)緣摸到凹陷處取足三里穴，此凹陷有兩種可能，一為脛骨前肌與脛骨之間形成的凹陷，二為脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間凹陷，要明確凹陷所在還需結(jié)合足三里穴另一取穴法進(jìn)行探討。

2.2 “極重按之，則跗上動(dòng)脈止矣”

《素問·針解篇第五十四》所載：“所謂三里者，下膝三寸也。所謂跗之者，舉膝分易見也”[18]。《類經(jīng)·用針虛實(shí)補(bǔ)瀉》對(duì)此解析為：“跗之當(dāng)作跗上，即足陽明沖陽穴也。蓋三里沖陽，一脈相貫，舉膝下三里而重按之，則沖陽之脈不動(dòng)矣，故舉其膝分則易見也”[21]，認(rèn)為取足三里穴與沖陽穴有一條相同的動(dòng)脈流經(jīng)?！端貑枀亲ⅰめ樈馄迨摹穂22]與張介賓描述不謀而合，曰:“蓋三里趺陽，一脈相通，重按其三里，則趺陽之脈不動(dòng)”?！额惤?jīng)圖翼》《針灸聚英》《十四經(jīng)發(fā)揮》《針灸易學(xué)》《針灸資生經(jīng)》《靈樞經(jīng)脈翼》《針灸大成》《針灸逢源》等古籍取穴時(shí)明確說明以“極重按之，則跗上動(dòng)脈止矣”來確定足三里穴所在?！堆?jīng)考穴編》提出:“犢鼻下三寸，須于□骨外，容側(cè)指許，兩筋間，極重按之，則跗上動(dòng)脈止矣”[23]，明確說明足三里穴位于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間，其下有脛前動(dòng)脈。

2.3 “脛骨前緣外側(cè)約一橫指處”

現(xiàn)代醫(yī)家如朱璉[24]將足三里穴定位在：“在髕尖(膝蓋骨下緣)以下約三節(jié)、脛骨與腓骨之間、脛骨前緣外側(cè)約一橫指處”，關(guān)于足三里穴局部解剖位置則是在脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌之間，有脛前動(dòng)脈。上海中醫(yī)學(xué)院編著《針灸學(xué)》中足三里定位為：“外膝眼下3寸，脛骨外側(cè)約1橫指處”[25]，其局部解剖同樣在脛骨前肌、伸趾長(zhǎng)肌之間，有脛前動(dòng)、靜脈。石學(xué)敏[26]同樣將足三里穴橫坐標(biāo)定位在距脛骨前緣一橫指，但其局部解剖依舊為脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌之間，有脛前動(dòng)脈。

由此可見，雖然現(xiàn)代學(xué)者們以“脛骨前緣外約一橫指”定位足三里穴橫坐標(biāo)位置，但其局部解剖說明不能囿于“一橫指”的說法，而應(yīng)該仔細(xì)揣穴，以穴位最近解剖學(xué)標(biāo)志即脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌之間確定足三里穴橫坐標(biāo)所在，且兩肌縫隙之間凹陷下有脛前動(dòng)脈流經(jīng)，從上文論述可知，古籍中脛前動(dòng)脈與跗上動(dòng)脈一脈相承，與歷代文獻(xiàn)所載足三里穴取穴時(shí)“極重按之，則跗上動(dòng)脈止矣”相符。

2.4 脛前動(dòng)脈位于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間

由《系統(tǒng)解剖學(xué)》[27]可知脛前動(dòng)脈由腘動(dòng)脈發(fā)出后，穿小腿骨間膜至小腿的前面，在小腿前肌群之間下行，至踝關(guān)節(jié)的前方移行為足背動(dòng)脈。見圖3[28-29]。

由圖3可見，脛前動(dòng)脈于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間下行，筆者在數(shù)位正常人體下肢于膝下3寸，脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間用力按壓時(shí)，足背動(dòng)脈停止搏動(dòng)或搏動(dòng)明顯減弱，松開時(shí)搏動(dòng)恢復(fù)，與針灸古籍中足三里穴取穴法所載“極重按之，則跗上動(dòng)脈止矣”相符。綜上，筆者認(rèn)為足三里穴的位置應(yīng)為小腿前外側(cè)部，犢鼻下3寸，脛骨前肌外側(cè)緣，重按時(shí)足背動(dòng)脈停止搏動(dòng)或搏動(dòng)減弱。

3 上、下巨虛穴定位

由上文論述可知足三里穴橫坐標(biāo)位于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間，從歷代文獻(xiàn)對(duì)上、下巨虛穴定位的描述可見，兩穴橫坐標(biāo)極有可能同樣位于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間，筆者將從兩穴取穴法以及穴名釋義兩方面闡述做此推測(cè)的依據(jù)。

3.1 “取之巨虛者，舉足”

《靈樞·邪氣臟腑病形第四》載：“取之巨虛者，舉足”[17]，明確說明取上、下巨虛穴需要足背伸取之，后世歷代醫(yī)家記載上、下巨虛穴取穴法均為“舉足取之”。而以此法取二穴的原因，《素問·針解篇第五十四》曰：“巨虛者，蹻足□獨(dú)陷者。下廉者，陷下者也”[18]，王冰注曰：“巨虛，穴名也。蹺，舉也。取巨虛下廉，當(dāng)舉足取之，則胻外兩筋之間陷下也”；《類經(jīng)·用針虛實(shí)補(bǔ)瀉》明確說明：“巨虛有二，上廉、下廉也。蹺，舉也。此言巨虛上廉當(dāng)蹺足取之，在胻骨外側(cè)獨(dú)陷者之中也……此言巨虛下廉，又在獨(dú)陷者之下，蓋上廉下廉相去三寸耳”[21]，只有蹺足時(shí)，脛骨外側(cè)緣才會(huì)出現(xiàn)凹陷，而此凹陷之上端為上巨虛穴，下端為下巨虛穴所在位置，同時(shí)這也是上、下巨虛穴穴名的由來。

3.2 “巨虛。謂胻外方大空虛處也”

《醫(yī)經(jīng)理解》載：“巨虛。謂胻外方大空虛處也”[30]。即巨虛為蹺足時(shí)，在脛骨外緣之巨大凹陷處。上巨虛原名“巨虛上廉”，《針灸穴名解》載：“本穴原名‘巨虛上廉’。按‘巨虛’二字之義，即大空隙也：廉、側(cè)也，隅也。本穴位于小腿外側(cè)，大空隙之上端，故簡(jiǎn)稱‘上巨虛’”[31]，即上巨虛位于蹺足時(shí)脛骨外廉之巨大凹陷處之上。而下巨虛穴可從其對(duì)條口穴的解析中窺見其意，《針灸穴名解》載：“本穴與兩巨虛同在一條縫隙中，上巨虛在縫隙上端，下巨虛在縫隙下端，本穴當(dāng)其正中，取此穴時(shí)足尖稍揚(yáng)，以其關(guān)于趾長(zhǎng)伸肌也。揚(yáng)足尖，則三穴處形成一大條口，因以‘條口’名其穴”[31]，由此可知，下巨虛穴位于蹺足時(shí)脛骨外廉之巨大凹陷處之下。若上、下巨虛穴如新國(guó)標(biāo)所述位于脛骨前肌中，蹺足時(shí)脛骨前肌呈現(xiàn)隆起之狀，并不會(huì)出現(xiàn)凹陷，這與上、下巨虛穴穴名內(nèi)涵及取穴法相悖。

3.3 上、下巨虛穴橫坐標(biāo)位于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間

由表1中針灸古籍對(duì)上、下巨虛穴定位的描述可知，除根據(jù)足三里穴所在定位二穴橫坐標(biāo)外，多數(shù)醫(yī)家以“兩筋兩骨罅陷宛宛中”定位其橫坐標(biāo)所在。而現(xiàn)代醫(yī)家中持此觀點(diǎn)的醫(yī)家也不在少數(shù)。譚志光[32]認(rèn)為上、下巨虛穴位置均位于“兩筋骨罅中”，以兩骨兩筋之間凹陷取二穴。承淡安[33]進(jìn)一步提出上巨虛、下巨虛穴橫坐標(biāo)均位于脛腓骨之間，其局部解剖同足三里穴在前脛骨肌與長(zhǎng)總趾伸肌之間，即現(xiàn)代解剖學(xué)之脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間。朱璉[24]同樣將三穴橫坐標(biāo)定位在脛骨和腓骨之間，但局部解剖位置上巨虛穴在脛骨前肌中、下巨虛穴在脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌的接近處，深部是拇長(zhǎng)伸肌，三穴解剖位置均有脛前動(dòng)脈、腓深神經(jīng)通過。王居易[34]認(rèn)為上巨虛、下巨虛穴均位于脛骨前肌之外側(cè)緣，即脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間。

因此，結(jié)合上巨虛、下巨虛穴取穴法以及穴名釋義，筆者認(rèn)為上巨虛、下巨虛穴橫坐標(biāo)的最近解剖學(xué)標(biāo)志應(yīng)為脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間凹陷中。故推測(cè)上巨虛位置應(yīng)為小腿前外側(cè)部，犢鼻下6寸，足背伸時(shí)，脛骨前肌外側(cè)緣凹陷中，即脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間。下巨虛穴位置應(yīng)為小腿前外側(cè)部，犢鼻下9寸，足背伸時(shí)，脛骨前肌外側(cè)緣凹陷中，即脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間。

4 小結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為足三里穴在小腿前外側(cè)部，犢鼻下3寸，脛骨前肌外側(cè)緣；上巨虛穴在小腿前外側(cè)部，犢鼻下6寸，脛骨前肌外側(cè)緣；下巨虛穴在小腿前外側(cè)部，犢鼻下9寸，脛骨前肌外側(cè)緣。

筆者以歷代古籍為基礎(chǔ)，從足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴歷代文獻(xiàn)之記載、穴名釋義、取穴法以及現(xiàn)代解剖學(xué)方面探討其定位所在，雖忠于古籍，但關(guān)于足三里穴重按時(shí)足背動(dòng)脈是否停止搏動(dòng)或搏動(dòng)減弱所驗(yàn)證樣本人數(shù)不夠大，所提出三穴橫坐標(biāo)定位是否準(zhǔn)確還需人體測(cè)量學(xué)以及臨床進(jìn)行對(duì)比驗(yàn)證。

以歷代文獻(xiàn)為依據(jù)、結(jié)合穴位穴名釋義以及取穴法定位穴位所在，相比僅提出穴位定位，對(duì)于剛接觸經(jīng)絡(luò)腧穴的學(xué)子而言，能較快找到穴位所在。此外，從針灸古籍中可知，足三里、上巨虛和下巨虛穴可用腧穴最近解剖標(biāo)志定位其所在，相比僅以骨度分寸定位二穴位置而言更加客觀，也希望能為今后探討腧穴標(biāo)準(zhǔn)定位提供新思路。