陽(yáng)義南,梁上聰

(1.湖南大學(xué) 公共管理學(xué)院, 湖南 長(zhǎng)沙 410082;2.廣東金融學(xué)院 保險(xiǎn)學(xué)院, 廣東 廣州 510521)

一、引 言

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示,與2010年相比,我國(guó)60周歲及以上老年人口增加了8637萬(wàn)人,增長(zhǎng)48.62%,占總?cè)丝诘谋戎匾延?3.26%增至18.70%,上升了5.44%。我國(guó)人口老齡化呈加速態(tài)勢(shì),達(dá)到峰值后將長(zhǎng)期處于老齡人口“高原”[1]?！皞湓ゲ挥?為國(guó)常道”。黨的十九屆五中全會(huì)正式將積極應(yīng)對(duì)人口老齡化上升為國(guó)家戰(zhàn)略。應(yīng)對(duì)老齡化的邏輯起點(diǎn)是要把老齡化當(dāng)作“普遍”“常態(tài)”“長(zhǎng)遠(yuǎn)”問(wèn)題看待,構(gòu)建全社會(huì)的“適老化”理念與行動(dòng)。“適老化”原指改造迎合老年人的住宅、生活環(huán)境、公共建筑等硬件設(shè)施。近幾年,當(dāng)老齡化遇到數(shù)字化,“適老化”進(jìn)一步向數(shù)字科技、服務(wù)、制度政策等軟件延展[2]。構(gòu)建一個(gè)老年友好型社會(huì)最終需要將“適老化”融入老齡社會(huì)治理的全過(guò)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)是應(yīng)對(duì)老齡化的核心制度之一。隨著老齡化程度不斷加深,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著較大的挑戰(zhàn)。一方面是老年人口規(guī)模的逐步擴(kuò)大與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展之間的矛盾。老年時(shí)期是醫(yī)療費(fèi)用高發(fā)階段,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)中老年參保人的占比越來(lái)越高,老年人慢性病患病率也在加速增長(zhǎng),這些因素疊加使得醫(yī)?；鸫蟛糠直挥糜诶夏陞⒈Ｈ?。2017年中國(guó)醫(yī)保研究會(huì)抽樣數(shù)據(jù)顯示,60～69歲、70歲以上兩個(gè)年齡段參加醫(yī)保的人口占比僅有10.4%和6.9%,但由基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用占比卻分別高達(dá)23.7%和29.6%。加上門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,60歲及以上老年人的總費(fèi)用占比接近50%,其中退休職工費(fèi)用占比超過(guò)70%。不難預(yù)知,這種趨勢(shì)會(huì)越來(lái)越明顯且進(jìn)一步加劇。另外由于退休人員執(zhí)行不繳費(fèi)政策,職工沒(méi)有繳納過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)卻可享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇,這就造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的巨額隱性債務(wù),將給我國(guó)醫(yī)?；饚?lái)巨大的負(fù)擔(dān)[3]。

另一方面是老年人口的保障需求與保障水平不匹配的矛盾。我國(guó)老年人口作為醫(yī)療費(fèi)用支出的主要群體,整體健康狀況不容樂(lè)觀?！皫Р∩妗笔抢夏耆说钠毡楝F(xiàn)象,失能、半失能老年人數(shù)量眾多。同時(shí),貧困老年人、高齡老年人是典型的脆弱群體,與其他保險(xiǎn)群體相比,他們所能獲得的醫(yī)療資源更加有限,因而面臨著更高的健康風(fēng)險(xiǎn)和保障需求。然而當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)用藥、診療、服務(wù)設(shè)施針對(duì)的是全體國(guó)民,保障的是居民平均醫(yī)療需求,并未專門(mén)考慮非老年人群與老年人群在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及利用等方面的差異,也不太匹配老年人就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用分布等特征?！搬t(yī)療保險(xiǎn)”而非“健康保障”的制度設(shè)計(jì)也未跟上老齡化發(fā)展趨勢(shì)、疾病譜變化等。種種“不適老”不但會(huì)加重政府財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且不利于全民醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展。作為我國(guó)老年健康保障的重要籌資機(jī)制,醫(yī)療保險(xiǎn)必須盡早、全方位考慮人口老齡化風(fēng)險(xiǎn)及其帶來(lái)的系統(tǒng)性沖擊,并進(jìn)行相應(yīng)的“適老化”升維,才能更精準(zhǔn)對(duì)焦、滿足老年人健康需求,更好地迎接和應(yīng)對(duì)人口老齡化的挑戰(zhàn)。

因此,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策必須全方位考慮人口老化的長(zhǎng)遠(yuǎn)趨勢(shì)及其帶來(lái)的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)、重大挑戰(zhàn),認(rèn)真審視如何更精確、瞄準(zhǔn)老年人的健康需求?目前制度中存在哪些不適老問(wèn)題?可以從那些路徑出發(fā)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行“適老化”改革?發(fā)達(dá)國(guó)家在老年醫(yī)療保障制度建設(shè)方面起步較早,積累了很多經(jīng)驗(yàn),應(yīng)當(dāng)如何立足國(guó)情,借鑒國(guó)外老年醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而探索可用于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革的升維路徑。這是我國(guó)“十四五”時(shí)期改革和完善醫(yī)療保障體系過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題。

二、文獻(xiàn)回顧

自20世紀(jì)70年代起,國(guó)外學(xué)者就已全面展開(kāi)對(duì)人口老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究。研究主要涉及三個(gè)方面內(nèi)容:一是人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用支出的相關(guān)性。大部分學(xué)者的研究結(jié)論是人口老齡化會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用支出。經(jīng)濟(jì)學(xué)家Victor Fuchs在《誰(shuí)將生存——健康、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)選擇》一書(shū)中指出美國(guó)65歲以上老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是其他年齡總和的3倍,其中80歲以上老年人的醫(yī)療支出又占老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的四分之三以上。Fisher[4](1980)發(fā)現(xiàn)美國(guó)老年人口的醫(yī)療費(fèi)用支出分別是青年人的7倍,中年人的3倍。二是醫(yī)療保險(xiǎn)支出增加與年齡的關(guān)系。Holly[5](1998)對(duì)瑞士醫(yī)療保險(xiǎn)情況的研究發(fā)現(xiàn),年齡對(duì)住院服務(wù)以及醫(yī)療保費(fèi)支出有顯著的傾向。三是醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效應(yīng)對(duì)老齡化的對(duì)策。島添悟亨[6](2010)基于后期老年醫(yī)療保險(xiǎn)的視角,提出了日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)對(duì)超高齡化社會(huì)改革的方向。近年來(lái),國(guó)際學(xué)者已經(jīng)對(duì)人口老齡化下醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革達(dá)成共識(shí),討論較多的熱點(diǎn)主要有國(guó)家間醫(yī)療保障模式的比較和借鑒,新形勢(shì)下老年人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出的管控以及如何建立和完善老年醫(yī)療保障制度等問(wèn)題。

隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深以及國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和健康老齡化的重視,老年醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究也與日俱增。與發(fā)達(dá)國(guó)家的研究?jī)?nèi)容和方向類似,現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革的研究中,絕大部分是從醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)行為、健康需求等角度探討如何進(jìn)一步提升老年人的保障水平。薛偉玲等[7](2012)和李樂(lè)樂(lè)等[8](2021)提出對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行參量式改革的對(duì)策;部分學(xué)者通過(guò)國(guó)別對(duì)比提出改革發(fā)展路徑。朱波等[9](2010)借鑒美國(guó)、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的經(jīng)驗(yàn),提出建立政府主導(dǎo)、針對(duì)不同層次老年人建立的護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)制度和以社區(qū)為中心的老人醫(yī)療保障制度。林森等人[10](2013)總結(jié)了發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)對(duì)人口老齡化所做出的政策性優(yōu)化改革。申曙光等(2014)[11]則從老年人需求出發(fā)提出醫(yī)療保障制度改革的總體設(shè)計(jì)。然而在探討我國(guó)是否建立專為老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度上存在不同的觀點(diǎn)。早期部分學(xué)者認(rèn)為我國(guó)提高老年人口保障水平的第一步應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,而不是建立獨(dú)立的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但隨著全民醫(yī)保的逐步實(shí)現(xiàn)、人口老齡化速度加快以及老年人的醫(yī)療保障需求日益倍增,眾多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上盡快完善我國(guó)老年人醫(yī)療保障體系,建立包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)以及互助基金等多層次的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度,從而更好地為老年人提供保障。仇雨臨[12](2005)指出人口老齡化會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈黾?建議國(guó)家加大老年人醫(yī)療保障事業(yè)的資金投入,鼓勵(lì)發(fā)展以社區(qū)為中心的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度,從增大保障范圍、擴(kuò)展基金來(lái)源以及推廣“預(yù)防為主”的醫(yī)療保健觀念等,使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相配套。隨后張媛[13](2006)、馬媛媛等[14](2014)、李舒曼[15](2017)也提出了相似的政策建議,認(rèn)為應(yīng)該建立相對(duì)獨(dú)立的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度,從而提高老年人口的保障水平,但制度建立的可行性、具體的理論框架及實(shí)施的總體方案仍需進(jìn)一步研究。還有一些學(xué)者為我國(guó)人口老齡化背景下的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提出了意見(jiàn)建議。醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方面的研究,景日澤[16](2016)、鄭秉文[3](2021)提出我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中要求退休人員繳費(fèi)是一個(gè)現(xiàn)實(shí)可行的選擇,可以為老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供多元的籌資渠道。老年護(hù)理保險(xiǎn)制度方面的研究也逐步細(xì)化,呂國(guó)營(yíng)等[17](2014)、宋全成[18](2021)等多位學(xué)者呼吁加快建立以老人為中心的護(hù)理保險(xiǎn)制度。

迄今為止,我國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本建立,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。隨著“十四五”時(shí)期的到來(lái),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始進(jìn)入改革的深水區(qū),下一步面臨的主要挑戰(zhàn)是,在人口老齡化這一不可逆轉(zhuǎn)的背景下,對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行“適老化”的改革,提升老齡人口紅利,保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。既往的國(guó)內(nèi)外研究對(duì)認(rèn)識(shí)人口老齡化背景下我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“適老化”改革具有重要的參考價(jià)值和意義,但仍有必要進(jìn)一步拓展和優(yōu)化。目前文獻(xiàn)中從“不適老”角度解剖我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“不適老”癥結(jié),以及各國(guó)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革的經(jīng)驗(yàn)依據(jù)尚較為缺乏。基于此,本文將把脈目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“不適老”問(wèn)題,并重點(diǎn)梳理和借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家在老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建、運(yùn)行等方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而探索可用于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革的升維路徑。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“為老”及“不適老”癥結(jié)

(一)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障的“為老”政策

我國(guó)一直比較重視老年人醫(yī)療保障問(wèn)題,并健全與完善老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2016年出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出要解決好老年人等重點(diǎn)人群的健康問(wèn)題。2018年最新修訂的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》第三章第二十九條規(guī)定,有關(guān)部門(mén)制定醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)當(dāng)對(duì)老年人給予照顧。

目前,我國(guó)沒(méi)有建立專門(mén)針對(duì)老年人的醫(yī)療保障制度。老年群體享受的醫(yī)療保障政策主要依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助以及部分地區(qū)實(shí)行的老人優(yōu)待制度。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)的城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),以及其他地方性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度給予了老年人基本的醫(yī)療保障。部分地區(qū)實(shí)施了一些專門(mén)針對(duì)老年人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,如城鎮(zhèn)老年人口的大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策。其中,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資、報(bào)銷待遇等政策設(shè)置上彰顯了對(duì)老年人的特殊優(yōu)惠和照顧。比如參保補(bǔ)助逐年提升(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補(bǔ)助由2018年的490元提至2019年的520元);退休員工無(wú)須繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入方式和個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例給予了適當(dāng)傾斜;而且將一些慢性病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等納入支付范圍并提高報(bào)銷比例。此外,國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始探索、試點(diǎn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,并已經(jīng)開(kāi)展了第二批城市試點(diǎn)。二是醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助基金對(duì)包括老年人在內(nèi)的低保、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口資助參保的基礎(chǔ)上,還對(duì)其就醫(yī)費(fèi)用給予了補(bǔ)助,減輕老年人尤其是貧困老年人口的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是老年人優(yōu)待制度。當(dāng)前我國(guó)部分省市實(shí)施了老年人醫(yī)療優(yōu)待制度,主要涉及老年人群的醫(yī)療和保健政策[7]。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為行動(dòng)不便的老年人免費(fèi)提供擔(dān)架、推車等醫(yī)療輔助工具;社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)內(nèi)老年人建立健康檔案,全面開(kāi)展保健活動(dòng);減免部分老年人門(mén)診掛號(hào)費(fèi)和家庭病床出診費(fèi)等。老年人優(yōu)待制度方便了老人就醫(yī),減輕了老人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是,目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)于老年人的優(yōu)待政策總體還是偏少,甚至存在著對(duì)老年人不利的政策制度。例如,我國(guó)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)定了最高的報(bào)銷限額,老年人由于自身身體特征,患病率高且醫(yī)療需求大,在超過(guò)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷限額的人中,老年人占據(jù)了大多數(shù)。這就容易導(dǎo)致大多數(shù)老年人為了不超過(guò)最高的報(bào)銷限額,在患一般小病的時(shí)候選擇不去就診。這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)往往會(huì)對(duì)老年人的疾病預(yù)防與康復(fù)治療產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。

(二)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的“不適老”癥結(jié)

現(xiàn)行醫(yī)療保障政策雖能在較大程度上解決老年人的醫(yī)療難題,也取得了較好的保障效果,但其保障目標(biāo)群體是所有人群,強(qiáng)調(diào)的是“無(wú)疾病”或“病有所醫(yī)”的急癥治愈模式。而老年人主要是慢性病等非傳染性疾病、無(wú)法完全治愈,且很多無(wú)法診斷為某種疾病,而是虛弱、功能衰退等。相比力求“無(wú)疾病”,維持功能發(fā)揮更重要。老齡化加速使老年人的健康保障需求日益增加,針對(duì)全部人群的普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能充分匹配老年人口的醫(yī)療與健康需求。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障水平、報(bào)銷項(xiàng)目、保障形式、籌資機(jī)制等方面均存在不適應(yīng)、不對(duì)稱,缺少充分考慮老年群體特征,尚未適應(yīng)老齡化、高齡化、失能化的長(zhǎng)期變化趨勢(shì)。

1.保障水平不匹配老年群體的實(shí)際醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)

這是目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中最大的“不適老”問(wèn)題。相比其他年齡段人口,老年人具有患病率高、住院率高、失能率高等特征,是醫(yī)療費(fèi)用的高發(fā)人群。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)65歲以上人口的人均醫(yī)療費(fèi)用大約是65歲以下年齡段人口的3～5倍[11],而且老人的藥品消費(fèi)在各年齡段中也是最多的,醫(yī)療負(fù)擔(dān)較大。醫(yī)療費(fèi)用較高意味著老年人口對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平要求也高。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策中,起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例以及保障內(nèi)容尚未向醫(yī)藥花費(fèi)較高的老年人群有所傾斜,只能在平均水平上降低老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān),無(wú)法提供更充分的保障。這導(dǎo)致老年群體相比其他人群的實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)更重,因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)暴露更高。

2.報(bào)銷項(xiàng)目不符合老年群體的醫(yī)治行為、疾病譜特征

目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等都是針對(duì)全體人群的,缺乏專門(mén)針對(duì)老年人口的保障傾斜。尤其在疾病預(yù)防、日常保健、定期體檢、病后康復(fù)、護(hù)理等方面的保障更為缺失。從費(fèi)用特征來(lái)看,老年群體的醫(yī)療服務(wù)很多都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助未覆蓋的項(xiàng)目,如疾病的早期診斷和預(yù)防、老人保健服務(wù)、康復(fù)性器具的使用以及長(zhǎng)期護(hù)理等諸多項(xiàng)目,甚至一些老年常見(jiàn)疾病也未包含在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。目前我國(guó)60歲以上的老年人口患有慢性病將超1.8億人,患病比例高達(dá)75%,失能老年人約有4000萬(wàn)[19],預(yù)估2050年將接近1億人。隨著失能失智老年人數(shù)量占比不斷增多,護(hù)理服務(wù)逐漸成為老年人的剛性需求。失能失智老人由于平日缺乏護(hù)理,拖延至產(chǎn)生疾病才去醫(yī)院治療,導(dǎo)致醫(yī)療資源更多使用、浪費(fèi)嚴(yán)重[20]?，F(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷項(xiàng)目非常有限,并沒(méi)有專門(mén)針對(duì)老年人的疾病預(yù)防和保健的措施,尤其是護(hù)理和康復(fù)項(xiàng)目等預(yù)防性和保健性的診療服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)重缺乏,難以發(fā)揮“預(yù)防為主”、健康管理等積極作用。對(duì)疾病預(yù)防和保健的不重視,會(huì)導(dǎo)致患病的人數(shù)增加,從而給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付帶來(lái)潛在的壓力,形成了惡性循環(huán)。因此,構(gòu)建以老年人為對(duì)象的疾病預(yù)防和保健的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,是“適老化”改革的一個(gè)重要發(fā)展路徑。

3.保障形式未跟上老年人口更多元的健康需求變化

現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障形式主要是現(xiàn)金補(bǔ)償,僅對(duì)老年人的醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷或補(bǔ)助,很少出現(xiàn)針對(duì)其他服務(wù)的保障。隨著老年人生理機(jī)能衰退、虛弱以及保健意識(shí)的增強(qiáng),老人的健康需求已由僅對(duì)疾病治療的需要逐漸發(fā)展為疾病預(yù)防、保健和康復(fù)護(hù)理、失能照顧等以維護(hù)健康為目的服務(wù)需求。調(diào)查數(shù)據(jù)表明,我國(guó)50%以上的老年人都存在定期體格檢查的需求,需要醫(yī)生出診或上門(mén)巡診服務(wù)、日常生活照料以及長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人口也占很大比重[21]。很顯然,傳統(tǒng)針對(duì)疾病診治的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式不能滿足老人日益多樣化的健康需求。此外,目前醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限于已簽約的定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu),而極少支持社區(qū)、居家、智慧平臺(tái)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等其他非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出。

4.籌資機(jī)制難以應(yīng)對(duì)老齡化系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

政策規(guī)定退休老人無(wú)須繳納保費(fèi),且之前還曾對(duì)其個(gè)人賬戶的計(jì)入金額予以適當(dāng)照顧,但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中,并不利于老年人個(gè)人賬戶的基金積累,而且由于當(dāng)前政策并未針對(duì)老年人口進(jìn)行醫(yī)療保障,致使老年人的醫(yī)療費(fèi)用傾斜政策靈活性有余而剛性不足。當(dāng)前我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)實(shí)施退休后不繳費(fèi)卻依然享受醫(yī)療保險(xiǎn)的政策,還會(huì)產(chǎn)生繳費(fèi)人群縮小而享受人群不斷擴(kuò)大的“老齡化”系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)[22]。隨著人口老齡化深化,要確保退休人員待遇不降低,必然會(huì)加重在職人員的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)或國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)。近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策雖然采取了多種控費(fèi)措施,但部分地區(qū)的醫(yī)?；鹨呀?jīng)開(kāi)始亮“紅燈”。針對(duì)老齡化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制改革已是刻不容緩。

四、發(fā)達(dá)國(guó)家老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的典型模式及經(jīng)驗(yàn)

發(fā)達(dá)國(guó)家老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度可歸為四種模式:獨(dú)立型、板塊型、聯(lián)保型和儲(chǔ)蓄型。獨(dú)立型以美國(guó)建立Medicare制度為代表;板塊型以日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的老年人獨(dú)立板塊為代表;聯(lián)保型以德國(guó)家庭成員聯(lián)保模式為代表;儲(chǔ)蓄型則以新加坡的健保儲(chǔ)蓄計(jì)劃為代表。

(一)獨(dú)立型:美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度

美國(guó)于1965年立法建立了專門(mén)針對(duì)老年人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度Medicare。參保對(duì)象是65歲以上的老年人和一些殘疾人、終末期腎病患者。根據(jù)美國(guó)社保機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù),經(jīng)過(guò)多年來(lái)的改革發(fā)展,Medicare的覆蓋人數(shù)由1966年的1900萬(wàn)人增加至目前的6000多萬(wàn)人,幾乎所有老年人都有了醫(yī)保。

就保障內(nèi)容而言,當(dāng)前美國(guó)Medicare包括A、B、C、D四大部分(圖1)。通過(guò)A、B部分確保老年人的基本醫(yī)療保障外,并發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)化運(yùn)作的優(yōu)勢(shì),通過(guò)C、D部分為較高收入和需求的老年人提供了更多的保障項(xiàng)目,如處方藥計(jì)劃,擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的報(bào)銷目錄。老人參加Part A住院保險(xiǎn)一般不需要付費(fèi),報(bào)銷部分住院費(fèi)用,比如包括緊急醫(yī)療治療、住院護(hù)理和專業(yè)護(hù)士護(hù)理服務(wù)(但不包括長(zhǎng)期照護(hù)和監(jiān)護(hù)),以及臨終關(guān)懷和部分居家醫(yī)護(hù)照顧服務(wù)。Part B負(fù)責(zé)報(bào)銷必要的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,同時(shí)保障Part A不覆蓋的一部分服務(wù),如門(mén)診?？漆t(yī)生緊急服務(wù)、物理治療以及部分長(zhǎng)期照護(hù)等。參加Part B的老年人需按月支付保險(xiǎn)費(fèi),以上一年度支出情況為基礎(chǔ)每年進(jìn)行調(diào)整。若沒(méi)有及時(shí)參保Part B就需支付罰金,保險(xiǎn)費(fèi)會(huì)逐年增加10%。Part C優(yōu)化保險(xiǎn)是建立在住院和門(mén)診保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的保險(xiǎn),參保者必須先參保A、B部分保障后,再向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳費(fèi)一筆保險(xiǎn)費(fèi)用。Part C除了涵蓋A、B部分醫(yī)療服務(wù)外,還支付大部分Part A不承保的醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療用品,并且住院承保期比Part A更長(zhǎng)。Part D是指處方藥保險(xiǎn)。每一種處方藥計(jì)劃都有相對(duì)應(yīng)的藥品目錄范圍,而且計(jì)劃內(nèi)還有不同的選擇等級(jí),由參保人根據(jù)實(shí)際的需求進(jìn)行選擇,藥品計(jì)劃等級(jí)不同,保費(fèi)也不一樣,要求參保者按月繳納保費(fèi)[23]。

圖1 美國(guó)Medicare四大保障板塊資料來(lái)源:相關(guān)政策資料整理所得。

在籌資機(jī)制上,美國(guó)老年醫(yī)療保障資金籌集來(lái)源于三處:雇員和雇主共同繳納的工薪稅、政府財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中,Medicare中住院保險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于雇主和雇員繳納的工薪稅,醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)資金來(lái)源于“財(cái)政資金+稅收”,而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的資金由“個(gè)人保費(fèi)+財(cái)政資金”組成。

美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度還具有互補(bǔ)作用的護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)共同構(gòu)成,承保被保險(xiǎn)人的護(hù)理費(fèi)用。然而,Medicare提供的護(hù)理服務(wù)并不是真正意義上的長(zhǎng)期護(hù)理,Medicaid承擔(dān)了40%的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用,是美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的主體,為低收入家庭或貧困人群提供長(zhǎng)期護(hù)理保障。同時(shí),政府實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃(LTC),通過(guò)給予中低收入人群相應(yīng)的優(yōu)惠政策,鼓勵(lì)其購(gòu)買(mǎi)私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。而對(duì)于中高收入人群,則為其提供種類豐富和保障全面的商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)[24]。

美國(guó)建立的單獨(dú)以老年人為保障對(duì)象的Medicare制度,目前運(yùn)行效率是較高的。一是該制度是針對(duì)老年人的迫切需要建立的,關(guān)系到老年群體的基本生活和生存問(wèn)題,重要性不言而喻;二是該制度的資金來(lái)源是雇員和雇主共同繳納的工資稅、財(cái)政資金、保險(xiǎn)費(fèi)等多種籌資渠道,保障資金可以得到基本解決;三是有利于醫(yī)療資源的集中利用,制度的規(guī)模化和集中性造成的規(guī)模效應(yīng)使得老年人的醫(yī)療費(fèi)用成本降低,而且還在一定范圍內(nèi)能夠低成本為老年群體換取高質(zhì)量醫(yī)療保障服務(wù)。美國(guó)Medicare制度對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革是有一定的參考性。

(二)板塊型:日本老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度

為應(yīng)對(duì)高齡化背景下老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊需求,日本先后頒布《老人福祉法》《老人保健法》《高齡者醫(yī)療確保法》等法律,建立了老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日本老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分,對(duì)不同年齡段的老人實(shí)行不同層次的保障制度,包括高齡老人醫(yī)療保險(xiǎn)、退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)和老年護(hù)理保險(xiǎn)三種[25]。就保障對(duì)象而言,高齡老人醫(yī)療保險(xiǎn)是由早期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度(65～74歲退休人員)和后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度(年滿75歲老人以及65～75歲特定殘疾者)組成;退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象為40歲以上繳費(fèi)年限超過(guò)10年的被雇傭者;老年護(hù)理保險(xiǎn)(介護(hù)保險(xiǎn))屬于強(qiáng)制性保險(xiǎn),保障對(duì)象包括1號(hào)保險(xiǎn)人(65歲以上)和2號(hào)保險(xiǎn)人(40～64歲)。

圖2 日本老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度資料來(lái)源:〔日〕山崎謙治.日本的醫(yī)療[M].東京:東京大學(xué)出版會(huì),2011:287.

日本老年人醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎保障了所有老年人口的醫(yī)療和保健需求,不僅包括醫(yī)療服務(wù)、住院時(shí)的伙食費(fèi)、療養(yǎng)費(fèi)、移送費(fèi),而且還覆蓋了急診、慢性病、牙醫(yī)、家庭護(hù)理和預(yù)防保健的項(xiàng)目等。如圖2所示,日本退休人員在65～75歲之間參加的是國(guó)民健康保險(xiǎn),保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人繳納為主,國(guó)家公費(fèi)也有一定補(bǔ)助。75歲以上后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資由公費(fèi)承擔(dān)50%(國(guó)家財(cái)政承擔(dān)40%,都道府縣和市町村各承擔(dān)5%),各醫(yī)療保險(xiǎn)援助金承擔(dān)40%(“援助金”來(lái)源于未滿75歲參加各醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人支付的特定保險(xiǎn)費(fèi)),被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)10%。同時(shí),日本建立了退休者醫(yī)療保險(xiǎn)制度(過(guò)渡措施),醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由個(gè)人繳費(fèi)和高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)的支援金構(gòu)成。

此外,日本于2000年開(kāi)始實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度,采用社會(huì)保險(xiǎn)方式構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保障制度,取得了積極的成效?！督樽o(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定40歲及以上國(guó)民強(qiáng)制參保,由中央政府負(fù)責(zé)制定相關(guān)法律法規(guī)、制度的運(yùn)行和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),而市町村一級(jí)政府負(fù)責(zé)管理。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源于國(guó)家與地方的財(cái)政支出和參保人繳納的保費(fèi),為“保險(xiǎn)+福利”模式[26]。如介護(hù)保險(xiǎn)制度一覽表(表1)所示,中央與地方政府承擔(dān)50%的費(fèi)用,其中中央政府25%,都道府縣與市町村各承擔(dān)12.5%;個(gè)人自行承擔(dān)50%(其中,

1號(hào)被保險(xiǎn)者繳納保險(xiǎn)費(fèi)占

22%;2號(hào)被保險(xiǎn)者繳納保險(xiǎn)費(fèi)占28%)。參加介護(hù)保險(xiǎn)的老人可以獲得生活護(hù)理、看護(hù)、康復(fù)、洗澡幫助、療養(yǎng)、保健服務(wù)、老年公寓的照護(hù)等多方面的非治療性醫(yī)療服務(wù)。

日本老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立在一系列醫(yī)療保障立法基礎(chǔ)之上的、強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的典范代表,是社會(huì)保險(xiǎn)體系中的一部分,對(duì)老年人發(fā)揮了重要的保障作用。它大幅減輕了國(guó)民健康保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān),減少了老年人經(jīng)常去醫(yī)院、占床位的現(xiàn)象,服務(wù)模式也從單一的醫(yī)療向集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的模式轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療和福利服務(wù)的整合。而這一整合正是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要方向。在不久的將來(lái),中國(guó)將面臨更多的高齡失能護(hù)理問(wèn)題,我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)雖已開(kāi)始試點(diǎn),但未形成具體有效的立法規(guī)范和制度,且試點(diǎn)實(shí)施的范圍小,在老齡健康對(duì)策上有必要考慮是否建立有如日本的介護(hù)保險(xiǎn)等相關(guān)政策,采取立法手段,強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任,加大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的推廣力度,讓我國(guó)更多的失能老年人享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障,從而使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度適應(yīng)當(dāng)前老年醫(yī)療服務(wù)的需求,提高老年醫(yī)療保障水平。

(三)聯(lián)保型:德國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和針對(duì)特殊人群的福利醫(yī)療計(jì)劃四類構(gòu)成,形成了以強(qiáng)制性法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、自愿性私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系[25]。和我國(guó)一樣,德國(guó)沒(méi)有專門(mén)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度,對(duì)老年人的醫(yī)療保障主要依附于德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度。就保障對(duì)象而言,與我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同,德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象不僅包括職工本人,而且包括直系親屬。家庭聯(lián)保人員包括配偶、同居伴侶以及包括18周歲以下嫡親子女和養(yǎng)子女、繼子女與孫子女等,老人是捆綁在家庭成員中一起保障的。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障內(nèi)容有:疾病的預(yù)防和早期診斷、就診費(fèi)用、藥品費(fèi)用、牙醫(yī)服務(wù)、慢性支付和生病期間的護(hù)理等,符合老年人的保障服務(wù)需求,保障水平較高。

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是勞資雙方各自負(fù)擔(dān)一半保險(xiǎn)費(fèi)。德國(guó)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“終生繳費(fèi)型”籌資模式的典型代表(表2所示),與我國(guó)“權(quán)益累積型”籌資模式不一樣的是,其退休職工也要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),需要自己繳納50%,另一半則由養(yǎng)老保險(xiǎn)金負(fù)擔(dān)。退休職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率低于平均水平。從就業(yè)人口和企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)來(lái)看,德國(guó)的醫(yī)?；I資模式負(fù)擔(dān)較輕,醫(yī)保制度覆蓋了就業(yè)人口和退休人口兩代人,均需繳費(fèi),相當(dāng)于醫(yī)?；饍H需負(fù)責(zé)一代人的費(fèi)用報(bào)銷。而在我國(guó)的醫(yī)保籌資模式里,制度負(fù)擔(dān)和企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)均較重,因?yàn)榫蜆I(yè)人口的繳費(fèi)須同時(shí)承擔(dān)就業(yè)人口和退休人口兩代人的費(fèi)用支出。我國(guó)2019年的職工人數(shù)是2.42億人,而退休不繳費(fèi)的職工高達(dá)0.87億人。人口老齡化下,退休職工人數(shù)必然增多,生育率的下降將導(dǎo)致在職職工的人數(shù)將逐步下降。故從可操作性看,我國(guó)的職工醫(yī)保從“權(quán)益積累型”模式向“終生繳費(fèi)型”模式過(guò)渡是一個(gè)具有很大可行性的選擇[3]。

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式

德國(guó)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能從國(guó)家設(shè)立的健康基金中領(lǐng)取按人頭計(jì)算的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。德國(guó)還建立了流動(dòng)性儲(chǔ)備基金。家庭聯(lián)保的參保人不需要繳納保險(xiǎn)費(fèi)即可參加家庭保險(xiǎn),可以享受與原參保人相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但不享受補(bǔ)貼工資待遇[10]。隨著失能人口比重提高,長(zhǎng)期照護(hù)支出激增,德國(guó)于1994年頒布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》,建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,由社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成。德國(guó)規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”原則,所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人均為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)象[26]。2009年德國(guó)獲得受益資格的人約占65歲以上人口的50%[27]。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由國(guó)家承擔(dān)1/3以上資金,剩余部分由雇主和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。退休人員繳費(fèi)也跟從法定醫(yī)療保險(xiǎn),一半由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付,另一半由個(gè)人繳納。德國(guó)根據(jù)收入和受益水平來(lái)確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資級(jí)別。失業(yè)者和無(wú)收入者可以免費(fèi)投保,屬于一種轉(zhuǎn)移支付。盡管德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是由全部參保人繳納保費(fèi)的強(qiáng)制性保險(xiǎn),但護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在老人身上的概率更大,主要是老年人在享受保障待遇,因此對(duì)老年人尤其是失能老人的保障力度更大。同時(shí)德國(guó)為了大力發(fā)展社區(qū)居家照護(hù)并鼓勵(lì)家庭成員提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給機(jī)制,不僅為家庭護(hù)理人繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)金,提供現(xiàn)金支持,而且頒布多項(xiàng)護(hù)理人彈性工作的請(qǐng)假制度,方便家庭護(hù)理人為家中的失能老人提供服務(wù)。一方面可以有效利用家庭和社會(huì)既有的各種照護(hù)醫(yī)療資源,減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān),另一方面又符合大多數(shù)老年人居家照護(hù)的意愿與偏好。

雖然德國(guó)針對(duì)老年人的醫(yī)療保障也是依附于“普惠式”的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度,但是其保障對(duì)象和籌資機(jī)制與我國(guó)有較大的差別,德國(guó)聯(lián)保型模式的最大特點(diǎn)主要是以家庭為單位,“縱向”籌資,延續(xù)使用,有效地解決了老齡人口的醫(yī)療籌資問(wèn)題,減輕了政府財(cái)政負(fù)擔(dān),也為我國(guó)未來(lái)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制提供了參考。

(四)儲(chǔ)蓄型:新加坡老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度

新加坡目前沒(méi)有建立專門(mén)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度,對(duì)老年人的醫(yī)療保障包含在中央公積金制度中。中央公積金制度要求每個(gè)在職有收入的國(guó)民在年輕時(shí)要為其終生的醫(yī)療資金進(jìn)行儲(chǔ)蓄。中央公積金局主要制定了保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)、終身健保計(jì)劃(Medishield)、保健基金計(jì)劃(Medifund)和老人保障計(jì)劃(Eldershield)四個(gè)老年醫(yī)療保障計(jì)劃。其中,保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的保障對(duì)象為所有在職人員。終身健保計(jì)劃最初稱為“健保雙全計(jì)劃”,2015年改為終身健保計(jì)劃,是新加坡醫(yī)療保障制度的主體。保障對(duì)象是所有新加坡公民和永久居民,類似于我國(guó)的大病保險(xiǎn)。保健基金計(jì)劃是政府為一些老年人、低收入者、弱勢(shì)群體等沒(méi)有被基本醫(yī)療計(jì)劃覆蓋的人群建立的,類似于我國(guó)的醫(yī)療救助制度。老年保障計(jì)劃又稱為“樂(lè)齡健保計(jì)劃”,保障對(duì)象是出現(xiàn)身體殘疾、生活無(wú)法自理的失能老人,為老年人提供生活補(bǔ)助,實(shí)際上是為年長(zhǎng)的公積金會(huì)員設(shè)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

表3 新加坡醫(yī)療保障計(jì)劃的籌資機(jī)制

如表3所示,保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的籌資來(lái)源于雇主和雇員按收入一定比例繳納的醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金,存入個(gè)人的保健儲(chǔ)蓄賬戶,由中央公積金統(tǒng)一管理。終身健保計(jì)劃的籌資來(lái)源是個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶支出,保費(fèi)直接從保健儲(chǔ)蓄賬戶中支付。依據(jù)年齡確定保費(fèi),年齡越大則保費(fèi)越高。例如,20歲以下人群每年只需支付130新元,76～78歲人群每人每年需支付1130新元[28]。同時(shí),根據(jù)收入情況保費(fèi)有一定的減免。為支持中低收入?yún)⒈?政府對(duì)這些人群有參保補(bǔ)助。如65歲以上沒(méi)有收入或低收入的老年人,可獲得30%左右的保費(fèi)補(bǔ)助。保健基金計(jì)劃發(fā)揮了醫(yī)療保障的托底功能,主要籌資來(lái)源是政府財(cái)政投入或社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的基金援助。老年保障計(jì)劃籌資來(lái)源依然是個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶,一般不需要參保人增加額外負(fù)擔(dān)。同時(shí),新加坡政府在該制度建立及推廣過(guò)程中給予了較大的財(cái)政支持。

隨著高齡化和失能化現(xiàn)象的加劇,新加坡也建立了本國(guó)特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度(又稱老人保障計(jì)劃或樂(lè)齡健保計(jì)劃)。護(hù)理保險(xiǎn)制度推出之初,設(shè)立自動(dòng)加入機(jī)制,且提供較多配套支持,比如對(duì)低收入人群提供補(bǔ)助,對(duì)56～69歲居民提供津貼等。經(jīng)過(guò)25年左右的實(shí)踐,新加坡于2018年出臺(tái)政策要求從2020年起年滿30歲的居民必須強(qiáng)制參保,不能選擇退保[29]。根據(jù)收入水平以及年齡等標(biāo)準(zhǔn),對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體提供財(cái)政補(bǔ)貼。如為中低收入人群提供直接的保費(fèi)補(bǔ)貼,最高可達(dá)保費(fèi)總額的30%。此外,對(duì)需要護(hù)理服務(wù)且未參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老年人,政府設(shè)立“樂(lè)齡關(guān)護(hù)基金”,為其提供資金補(bǔ)貼。在賠付方面,每月給付額度從300新元提高至400新元,同時(shí)賠付上限從2萬(wàn)新元提高至近3萬(wàn)新元。

新加坡的儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式要求有收入的國(guó)民建立醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶,強(qiáng)調(diào)個(gè)人的醫(yī)療保障意識(shí)和責(zé)任,被保險(xiǎn)人可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力選擇相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),有效地控制了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。那么我國(guó)在醫(yī)?！斑m老化”改革過(guò)程中也應(yīng)逐步強(qiáng)化老人在醫(yī)?；I資中的責(zé)任,如可以考慮讓退休人員適當(dāng)承擔(dān)部分醫(yī)?；I資的責(zé)任。此外,我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)與新加坡較為相似,也應(yīng)逐步由自愿參保過(guò)渡到強(qiáng)制參保,在過(guò)渡期可以借鑒新加坡的改革經(jīng)驗(yàn),設(shè)立過(guò)渡期的津補(bǔ)貼制度。

五、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革對(duì)策

發(fā)達(dá)國(guó)家在老年醫(yī)療保障制度建設(shè)方面積累的寶貴經(jīng)驗(yàn),給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革帶來(lái)了較多啟示。在分析和總結(jié)典型國(guó)家老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建、運(yùn)行現(xiàn)狀及其發(fā)展特征的基礎(chǔ)上,我們要立足國(guó)情,抓住重點(diǎn),找出真正對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展有借鑒意義的經(jīng)驗(yàn),由此提出我國(guó)醫(yī)保制度“適老化”改革的對(duì)策。

(一)更新老齡健康理念,發(fā)揮國(guó)家醫(yī)療保障的預(yù)防為主、功能促進(jìn)、健康管理等更積極作用

面對(duì)全球人口老齡化挑戰(zhàn),2016年世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)新的“健康老齡化”定義,強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)老年健康生活所需功能的重大意義。黨的十九大也強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持預(yù)防為主。為適應(yīng)老齡健康的新定義和新工作方針,作為國(guó)民醫(yī)療服務(wù)的最大籌資機(jī)制,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要改變目前這種審核、報(bào)銷的事后監(jiān)管方式,逐步向健康管理、疾病預(yù)防、功能維持等前端轉(zhuǎn)移。除門(mén)診和住院服務(wù)外,醫(yī)?；鸪斜７秶鷳?yīng)將預(yù)防保健、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性病治療、中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等納入?！斑m老化”改革的根本出路在于從醫(yī)療保險(xiǎn)到健康保障的轉(zhuǎn)變。在健康保障綜合治理框架下,更好發(fā)揮“以養(yǎng)節(jié)醫(yī)”“以護(hù)節(jié)醫(yī)”的良好功效。否則,老齡化將使我國(guó)陷入醫(yī)療費(fèi)用支出“無(wú)底洞”的巨大系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)政府在今后發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中,也應(yīng)該將發(fā)展重點(diǎn)逐步由疾病治療轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防,構(gòu)建以老年人為對(duì)象的疾病預(yù)防和保健的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。例如,可以增加預(yù)防和保健知識(shí)的宣傳與講座,協(xié)同衛(wèi)生部門(mén)、福利部門(mén)等多方力量,健全疾病預(yù)防體系,大力推進(jìn)積極老齡化。

(二)建立相對(duì)獨(dú)立的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度或制定專門(mén)的老年人醫(yī)保政策

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于全民醫(yī)保。平均保障水平難以滿足老年人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的更高保障要求。據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn),提高老年醫(yī)療保障水平主要有兩種方法:一種是提高整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平,這需要大量的基金支出或財(cái)政投入;另一種是全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)以后我國(guó)應(yīng)建立相對(duì)獨(dú)立的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。如參考美國(guó)Medicare制度,我國(guó)可以建立專門(mén)針對(duì)65歲以上老年人的醫(yī)療保障制度[25],包括門(mén)診、住院、醫(yī)療護(hù)理以及康復(fù)等保障內(nèi)容。結(jié)合我國(guó)國(guó)情,亦可參考日本經(jīng)驗(yàn),在整個(gè)醫(yī)保制度內(nèi)部建立一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)板塊,專門(mén)針對(duì)老人采用相對(duì)獨(dú)立、更具針對(duì)性的藥品目錄、診療目錄和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄,使之更符合老年人疾病譜、治療路徑等。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家在建立專門(mén)針對(duì)老年人醫(yī)保制度的過(guò)程中,都是通過(guò)立法或頒布政策的形式,我國(guó)在建立相對(duì)獨(dú)立的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度也必須從國(guó)家層面總體規(guī)劃,給予立法形式的支撐,完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系,明確各級(jí)政府的職責(zé),有效降低老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

(三)構(gòu)建適應(yīng)老齡化挑戰(zhàn)的多元籌資機(jī)制

從現(xiàn)行籌資方案來(lái)看,醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資來(lái)源缺乏老年人的責(zé)任承擔(dān),主要是國(guó)家財(cái)政和年輕一代職工的繳費(fèi),是典型的“權(quán)益累積型”的醫(yī)保籌資模式。如果老年人在繳納醫(yī)保達(dá)到一定年限后就可以只享受權(quán)利不承擔(dān)義務(wù),可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的擠占和浪費(fèi),也會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的持續(xù)性和穩(wěn)定性產(chǎn)生負(fù)面影響。由于我國(guó)人口基數(shù)大、老年人口數(shù)量增長(zhǎng)迅速以及國(guó)家財(cái)政資金有限,在建立老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)也應(yīng)建立多樣化的籌資渠道。目前我國(guó)老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用主要來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌資金,約占50%～60%左右。隨著老年醫(yī)療需求逐步提高,可以引入退休者繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等多元籌資渠道,同時(shí)再鼓勵(lì)一些企業(yè)集團(tuán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等民間資本長(zhǎng)期加入,并根據(jù)地區(qū)差異按照不同比例強(qiáng)制符合條件的個(gè)人按照社會(huì)保險(xiǎn)形式定期繳納保險(xiǎn)費(fèi)。依照國(guó)外經(jīng)驗(yàn),政府對(duì)老年醫(yī)療保障的補(bǔ)助比例定在30%～40%比較合適。如日本老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度由政府負(fù)擔(dān)約30%。美國(guó)Medicare的籌資模式也是“稅收+個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)貼”。德國(guó)退休人員需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),本人負(fù)擔(dān)50%,養(yǎng)老保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)50%。新加坡的終身健保計(jì)劃強(qiáng)調(diào)每個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任,年齡越大,繳費(fèi)越高。與此同時(shí),依據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn),我國(guó)也可以建立一個(gè)僅包含退休人員(65歲及以上)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,讓退休人員承擔(dān)部分醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資責(zé)任,但繳費(fèi)比率可以比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)低[16]。為了過(guò)渡,可以采用“老人老辦法、新人新辦法”的方式。就此,老年醫(yī)療保險(xiǎn)建立起“統(tǒng)籌基金+政府補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)+民間資本”的多元籌資模式,增強(qiáng)老人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)穩(wěn)健性。

(四)盡快推廣對(duì)醫(yī)保起互補(bǔ)作用的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

在當(dāng)前高齡化、失能化背景下,現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度在病后康復(fù)、護(hù)理等方面的保障嚴(yán)重缺失。當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)雖已試點(diǎn),但范圍小,暫未推廣。我國(guó)應(yīng)盡快建立和完善能對(duì)醫(yī)保起互補(bǔ)作用的、以老人為主體的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)[18]。美國(guó)醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)和商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)滿足了老年人長(zhǎng)期護(hù)理的需求。日本有專門(mén)的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度,將老年護(hù)理項(xiàng)目從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中獨(dú)立出來(lái)。德國(guó)本著“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)跟從基本醫(yī)療保險(xiǎn)”原則建立起了全民參保的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。新加坡的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也變成了強(qiáng)制參保,專門(mén)為失能老人和殘疾老人提供照護(hù)保障。此外,還需完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接機(jī)制,加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的政策協(xié)同。當(dāng)老年人患急病、重病需要治療時(shí),先由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治,當(dāng)病情穩(wěn)定需要康復(fù)時(shí)則由護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo),滿足老年人的康復(fù)和護(hù)理需求[30]。而且,在老年長(zhǎng)期護(hù)理的發(fā)展過(guò)程中,社區(qū)照護(hù)的功能逐漸受到人們的重視。正如德國(guó)的家庭護(hù)理制度,以社區(qū)為單位開(kāi)展護(hù)理保險(xiǎn)可以充分發(fā)揮社區(qū)照護(hù)資源的優(yōu)勢(shì)。依據(jù)社區(qū)設(shè)置的護(hù)理機(jī)構(gòu)具有情況熟悉、服務(wù)便利、及時(shí)迅速等優(yōu)點(diǎn),更契合老年人群的保障需求,不僅老年人可以在熟悉的環(huán)境中享受護(hù)理服務(wù),而且還可以解決社區(qū)一部分人的就業(yè)問(wèn)題。我國(guó)應(yīng)借鑒德國(guó)及日本發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn),建立以家庭為本、社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)體系。將老年人照護(hù)服務(wù)納入基層健康計(jì)劃中,將長(zhǎng)期照護(hù)資源匯集至地方社區(qū)和居家層面。這將是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革的重要發(fā)展路徑。