郭思彤，顧智淳，陳曉宇，蘇恒海

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 530021；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200240)

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種罕見的遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈疾病，其特征是血管收縮、血管增生、肺血管壁梗阻性重塑、炎癥和血栓形成，導(dǎo)致肺血管阻力逐漸增加，最終導(dǎo)致右心室衰竭和死亡[1-2]。近幾十年來隨著分子技術(shù)的發(fā)展，研究顯示，最終導(dǎo)致患者血管重塑進(jìn)而發(fā)展成為PAH的機(jī)制，可能與多種血管活性因子及細(xì)胞因子異常相關(guān)，包括擴(kuò)血管因子(一氧化氮)、縮血管因子(內(nèi)皮素1)及細(xì)胞增殖因子(前列環(huán)素)等[3-4]?？s血管因子相關(guān)靶向藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑(endothelin receptor antagonists，ERAs)的研發(fā)問世，為PAH患者帶來福音，ERAs具體作用機(jī)制是通過與內(nèi)皮素受體A型(ETA)和/或B型(ETB)結(jié)合，在肺血管平滑肌細(xì)胞中發(fā)揮抗增殖作用和血管擴(kuò)張作用，且已有研究證明ERAs能顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)癥狀、能力，并減緩臨床惡化[5-8]。迄今為止，已有4種ERAs進(jìn)行臨床試驗(yàn)，分別為波生坦、安立生坦、馬昔騰坦和西他生坦，其中西他生坦因發(fā)生致死性肝損傷，已在全球范圍內(nèi)退出市場(chǎng)[9-10]；雖其他3種ERAs筆者尚未見其相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道，但大多數(shù)研究涉及樣本量較小，且各臨床研究療效和不良事件報(bào)道不盡相同，故為了提高臨床決策的準(zhǔn)確性，有必要對(duì)單用ERAs治療PAH的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)研究。

1.1.2研究對(duì)象 PAH患者，滿足2015年歐洲呼吸學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)/世界衛(wèi)生組織(ERS/ESC/WHO)指南[11]中對(duì)PAH的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，包括成人和兒童(>2歲)患者，且不限種族。

1.1.3干預(yù)措施 以波生坦、安立生坦或馬昔騰坦為觀察組，并以安慰藥為對(duì)照組。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為：病死率和6 min步行距離(6 minutes walking distance，6MWD)；次要結(jié)局指標(biāo)為藥物不良反應(yīng)，包括肝損傷、外周水腫、呼吸困難和頭痛。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①樣本量<10的研究；②未報(bào)道主要和次要結(jié)局指標(biāo)報(bào)道的研究。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 采用主題詞加關(guān)鍵詞方法，計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Chochrane Library、美國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(www.clinicaltrials.gov/)和世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)(apps.who.int/trialsearch/)。檢索時(shí)間為建庫至2021年6月30日，檢索詞為bosentan，ambrisentan，macitentan，PAH，PH，pulmonary hypertension，pulmonary artery hypertension。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員利用Endnote軟件和Excel表格，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對(duì)，如有異議，由第3名研究人員共同商討裁定。提取內(nèi)容包括：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究納入例數(shù)、納入人群年齡、觀察組治療方案(藥品種類及劑量和療程)、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2名研究人員采用Cochrane手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，各自獨(dú)立完成納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，如有異議，通過討論解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3版和STATA 14.0版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析。二分類變量和連續(xù)型變量分別采用優(yōu)勢(shì)比(OR)和均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性分析采用Q檢驗(yàn)，若I2<50%，提示不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%，提示存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析其產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。

亞組分析根據(jù)ERA種類進(jìn)行；以納入研究人口學(xué)特征進(jìn)行Meta回歸分析用于探究影響結(jié)局指標(biāo)的潛在因素；采用依次去除單項(xiàng)研究法對(duì)主要和次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)健性；對(duì)二分類變量結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行序貫分析以評(píng)估累計(jì)信息量是否達(dá)到期望信息量，以驗(yàn)證結(jié)果的可靠性；通過Egger和Begg檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 不限語種，初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)5253篇，通過初篩重復(fù)、閱讀標(biāo)題、摘要及全文，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后，最終納入9篇RCT見圖1。

圖1 研究選擇流程圖Fig.1 Flow diagram of study selection

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 納入9篇文獻(xiàn)，合計(jì)1919例患者，其中觀察組使用波生坦、安立生坦或馬昔騰坦共1196例，對(duì)照組均使用安慰藥共723例；出版年份從2001—2019年不等，隨訪時(shí)間12～115周；納入人群均為PAH患者，具體分型有特異性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病等，見表1。

表1 納入研究的基本信息Tab.1 Basic information of included studies

2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)Cochrane手冊(cè)中RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估方法，最終納入9篇文獻(xiàn)，隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法實(shí)施均為低風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性方面7篇文獻(xiàn)因?yàn)榇嬖谝欢ǖ耐顺龌蚴гL情況為高風(fēng)險(xiǎn)，2篇文獻(xiàn)為低風(fēng)險(xiǎn)；選擇性報(bào)告研究結(jié)果4篇文獻(xiàn)不清楚，5篇文獻(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)Fig.2 Risk of bias of included studies

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1病死率 共5項(xiàng)研究報(bào)道病死率，異質(zhì)性I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，納入患者1530例，其中ERA組988例，安慰藥組542例。Meta分析結(jié)果顯示，ERA組病死率較安慰藥組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.81，95%CI(0.47，1.40)，P=0.45]，見圖3。

圖3 ERA組與安慰藥組治療肺動(dòng)脈高壓死亡率的比較Fig.3 Comparison of mortality between ERA group and placebo group in the treatment of pulmonary hypertension

2.4.26MWD 共9項(xiàng)研究報(bào)道6MWD改善情況，異質(zhì)性I2=55%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，納入患者1919例，其中ERA組1196例，安慰藥組723例。Meta分析結(jié)果顯示，ERA組6MWD情況較安慰藥組有明顯改善[MD=23.06，95%CI(15.35，30.77)，P<0.000 01]。

亞組分析結(jié)果顯示，安立生坦、波生坦和馬昔騰坦6MWD改善情況較安慰藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=43.02，95%CI(25.68，60.36)，P<0.000 01；MD=34.82，95%CI(19.25，50.40)，P<0.000 1；MD=10.79，95%CI(0.45，21.12)，P=0.04]。且安立生坦、波生坦和馬昔騰坦組異質(zhì)性分別為I2=0%、I2=27%和I2=5%，較未分亞組前I2=55%均明顯下降，提示不同ERA藥物可能是臨床研究間異質(zhì)性來源，見圖4。

圖4 ERA組與安慰藥組治療肺動(dòng)脈高壓改善6MWD的比較Fig.4 Comparison of 6MWD improvement between ERA group and placebo group in the treatment of pulmonary hypertension

2.4.3不良反應(yīng) 納入研究報(bào)道主要不良反應(yīng)包括肝損傷、呼吸困難、頭痛、外周水腫和貧血等。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，ERA組頭痛和貧血發(fā)生率顯著高于安慰藥組，而肝損傷、呼吸困難、外周水腫發(fā)生率與安慰藥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不良反應(yīng)Meta分析Tab.2 Meta-analysis of ADRs

2.5敏感性分析 采用去除單項(xiàng)研究法對(duì)主要和次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果提示，未能確定有研究對(duì)Meta分析結(jié)果有顯著影響，見表3。

表3 敏感性分析Tab.3 Sensitivity analysis

2.6回歸分析 結(jié)果見表4。Meta回歸分析未能識(shí)別到納入分析的潛在混雜因素對(duì)病死率和6MWD存在影響。

表4 Meta回歸分析(P值)Tab.4 Meta-regression analysis

2.7發(fā)表偏倚分析 病死率的Egger檢驗(yàn)(t=0.46，P=0.67)和Begg檢驗(yàn)[Kendall’sScore(P-Q) =-1，Z=0.00(連續(xù)性校正)，Pr>|Z|=1.00(連續(xù)性校正)]；6MWD的Egger檢驗(yàn)(t=1.94，P=0.09)和Begg檢驗(yàn)[Kendall’sScore(P-Q) =13，Z=1.07(連續(xù)性校正)，Pr>|Z|=0.283(連續(xù)性校正)]。分析結(jié)果提示，納入研究基本無發(fā)表偏倚。

3 討論

PAH是一種進(jìn)行性、預(yù)后極差的疾病，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，以肺血管阻力增加和壓力升高為特征，肺血管收縮、重構(gòu)及血栓形成引起血管壓力不斷升高，最終導(dǎo)致右心衰和死亡[19]。內(nèi)皮素是與PAH相關(guān)的重要血管細(xì)胞活性因子之一，其可引起內(nèi)皮素系統(tǒng)的異常激活，可能與促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖、纖維化相關(guān)[20]。ERA其作用機(jī)制主要通過與內(nèi)皮素競(jìng)爭性結(jié)合內(nèi)皮素受體，阻斷內(nèi)皮素系統(tǒng)信號(hào)通路，促進(jìn)肺血管舒張，進(jìn)而降低肺血管壓力，目前臨床上常用的包括：波生坦、安立生坦和馬昔騰坦，已成為PAH主要治療藥物之一。但現(xiàn)有關(guān)于ERA靶向藥物治療PAH療效和不良反應(yīng)尚存在爭議。雖當(dāng)前有個(gè)別關(guān)于不同類型靶向藥物及雙聯(lián)靶向藥物治療PAH效果或不良反應(yīng)的Meta分析[21-24]，但暫無針對(duì)ERA單藥治療PAH療效和不良反應(yīng)的詳細(xì)分析。

本研究通過亞組分析對(duì)不同單藥ERA對(duì)PAH的療效進(jìn)行了分析，并通過敏感性分析驗(yàn)證分析結(jié)果的穩(wěn)健性；回歸分析排除納入研究中的混雜因素對(duì)分析結(jié)果的影響；序貫分析驗(yàn)證病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率分析結(jié)果的可靠性；Egger和Begg檢驗(yàn)提示納入文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚。由于PAH預(yù)后極差，病死率已成為PAH藥物治療重要終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)[25]；6MWD試驗(yàn)是評(píng)價(jià)PAH患者運(yùn)動(dòng)能力的最主要指標(biāo)，為評(píng)價(jià)藥物是否有效的終點(diǎn)替代指標(biāo)[26]，故選用病死率和6MWD作為主要結(jié)局指標(biāo)，其結(jié)果顯示，波生坦、安立生坦和馬昔騰坦均不能降低病死率，但均可顯著提高6MWD，改善PAH患者運(yùn)動(dòng)能力。不良反應(yīng)分析結(jié)果顯示，單用ERA組頭痛和貧血發(fā)生率顯著高于安慰藥組，而肝損傷、呼吸困難、外周水腫發(fā)生率與安慰藥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。序貫分析結(jié)果提示病死率和不良反應(yīng)發(fā)生率由于樣本量較小，累計(jì)信息量均未達(dá)到期望信息量，故未來需更多相關(guān)研究的進(jìn)一步證實(shí)。

本研究的局限性：①納入研究觀察時(shí)間為12～115周，故本研究尚不能明確長期使用波生坦、安立生坦和馬昔騰坦治療PAH的療效和安全性；②本研究中納入研究人群PAH病理分型和WHO功能分級(jí)不同，故不同研究人群對(duì)同種藥物療效存在差異，可能對(duì)治療效果造成偏倚；③因納入研究存在研究人群的退出和失訪情況，本研究結(jié)果可能有一定隨訪偏倚；④由于納入研究較少，未就不同劑量進(jìn)行亞組分析，未能明確不同劑量ERA治療PAH的療效。

綜上所述，波生坦、安立生坦和馬昔騰坦能顯著改善PAH患者運(yùn)動(dòng)能力，但對(duì)于降低病死率無顯著優(yōu)勢(shì)，服用ERA可能會(huì)增加PAH患者頭痛和貧血風(fēng)險(xiǎn)。由于受限于相關(guān)臨床研究數(shù)量，本研究結(jié)論還需更多高質(zhì)量臨床研究予以驗(yàn)證。