周雪琴，閆晶晶，張 焱，鄧安春

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)是臨床醫(yī)師能力生成的重要階段，由于耳、鼻、咽、喉局部解剖的復(fù)雜性，使得在耳鼻咽喉科進(jìn)行規(guī)培的學(xué)員在空間想象能力、臨床思維能力、動(dòng)手操作能力等方面均面臨著較大的挑戰(zhàn)[1-2]。為提高規(guī)培質(zhì)量，本院耳鼻咽喉科教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了廣泛而深刻的探索與研究，并結(jié)合多年的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，將“以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case based learning，CBL)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)、標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients,SP)”三維一體教學(xué)法，用于規(guī)培的教學(xué)實(shí)踐中。為進(jìn)一步分析其應(yīng)用價(jià)值，本研究將在本院耳鼻咽喉科進(jìn)行規(guī)培的80名學(xué)員作為研究對(duì)象進(jìn)行分組探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在本院耳鼻咽喉科進(jìn)行規(guī)培的80名學(xué)員作為研究對(duì)象，按入科先后順序?qū)ζ溥M(jìn)行數(shù)字編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，每組40名。由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教教師采用相應(yīng)的教學(xué)方法對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，故本研究對(duì)其干預(yù)時(shí)間均為1個(gè)月。兩組學(xué)員性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教教師采用相應(yīng)的教學(xué)方法對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，故本研究對(duì)其干預(yù)時(shí)間均為1個(gè)月。

1.2.1研究組

將學(xué)員按3～5人一組的規(guī)模進(jìn)行分組，采用“CBL、PBL、SP”三維一體教學(xué)法，具體方法：(1)根據(jù)培訓(xùn)要求，教學(xué)團(tuán)隊(duì)結(jié)合耳鼻咽喉科常見(jiàn)病和多發(fā)病，選擇與設(shè)計(jì)了輔助檢查資料齊全的CBL教學(xué)案例[3]。(2)充分利用帶教教師豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)每個(gè)CBL教學(xué)案例精心設(shè)計(jì)4～5個(gè)PBL教學(xué)問(wèn)題，涵蓋了典型病例的病因病機(jī)、鑒別診斷、診療方案等內(nèi)容，提前1周將CBL教學(xué)案例及PBL教學(xué)問(wèn)題發(fā)放給規(guī)培學(xué)員[4]。(3)學(xué)員根據(jù)材料，通過(guò)課本及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源自主查閱整理相關(guān)材料，完成組內(nèi)學(xué)員的初步討論，并總結(jié)討論結(jié)果。(4)課堂上規(guī)培學(xué)員進(jìn)行進(jìn)一步的組內(nèi)討論及組間討論，小組代表將本組學(xué)員對(duì)案例的分析和初步討論結(jié)果進(jìn)行分析，并接受其他小組的提問(wèn)和質(zhì)疑。待各小組的討論結(jié)束后，帶教教師針對(duì)討論過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行答疑與總結(jié)。(5)構(gòu)建模擬場(chǎng)景，由各小組代表扮演各案例的SP，隨機(jī)選擇學(xué)員對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診查體、采集病史、書(shū)寫病歷并提出相應(yīng)的治療方案。帶教教師則作為導(dǎo)調(diào)人員，設(shè)置突發(fā)狀況，以考驗(yàn)學(xué)員的綜合能力[5]。(6)帶教教師從SP的扮演及規(guī)培醫(yī)生的診療過(guò)程兩方面對(duì)整個(gè)模擬教學(xué)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)與總結(jié)。

1.2.2對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)法，帶教教師綜合采取理論授課、教學(xué)查房、技能培訓(xùn)、手術(shù)觀摩等方式進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)，講授耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病的發(fā)病原因、病例特點(diǎn)、診療方案、臨床操作等內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

每輪規(guī)培結(jié)束后組織出科考試和問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查包括學(xué)習(xí)效果自評(píng)和教學(xué)滿意度兩部分內(nèi)容?？己顺煽?jī)分為理論、技能考試兩部分，考核內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)理論、病史采集、病例書(shū)寫、病例分析、操作技能5個(gè)方面的內(nèi)容，每項(xiàng)20分，總分為100分。學(xué)習(xí)效果問(wèn)卷調(diào)查主要是教學(xué)過(guò)程對(duì)自身學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、實(shí)踐操作能力、醫(yī)患溝通能力6個(gè)方面的影響，5～1分分別對(duì)應(yīng)很有幫助、有幫助、一般、無(wú)幫助、適得其反。教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查5～1分分別對(duì)應(yīng)非常滿意、 比較滿意、一般滿意、不太滿意、極不滿意。分值越高表示該教學(xué)方法越受學(xué)員歡迎。滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 考核成績(jī)

研究組學(xué)員理論、技能考核成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員考核成績(jī)比較分)

2.2 學(xué)習(xí)效果

研究組學(xué)員自評(píng)在自身學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、實(shí)踐操作能力、和醫(yī)患溝通能力方面的提升均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)員自評(píng)學(xué)習(xí)效果比較(n=40)

2.3 教學(xué)滿意度

研究組學(xué)員對(duì)“CBL、PBL、SP”三維一體教學(xué)法的教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度比較(n=40)

3 討 論

近年來(lái)，隨著社會(huì)高速發(fā)展和醫(yī)療模式不斷轉(zhuǎn)變，人們提升了對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平和綜合能力的要求，使衛(wèi)生人才培養(yǎng)研究的現(xiàn)實(shí)意義突顯出來(lái)[6]。扎實(shí)雄厚的理論知識(shí)和熟練精湛的實(shí)踐操作對(duì)于一名耳鼻咽喉科的醫(yī)師而言是不可缺少的，而傳統(tǒng)教學(xué)方法無(wú)法最大限度地激發(fā)規(guī)培學(xué)員的求知欲，使耳鼻咽喉科規(guī)培往往達(dá)不到預(yù)期效果[7]。

CBL是以案例為背景，學(xué)員將靈活采取多種學(xué)習(xí)方式對(duì)臨床案例進(jìn)行研究、分析與討論，在整個(gè)臨床病例的診斷和決策過(guò)程中將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通[8-9]。PBL以問(wèn)題為牽引，學(xué)員為解決問(wèn)題，將采用查閱文獻(xiàn)和小組討論等方式積極主動(dòng)地進(jìn)行自主學(xué)習(xí)與研究，使其同時(shí)收獲專業(yè)理論知識(shí)和綜合學(xué)習(xí)能力[10-11]。SP是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)能恒定、逼真、準(zhǔn)確地表現(xiàn)同真實(shí)患者近似情形并且引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的健康者[12-13]。本研究將CBL、PBL、SP三者有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)方法的創(chuàng)新與改良，并將其用于實(shí)踐中，結(jié)果顯示，“CBL、PBL、SP”三維一體教學(xué)法的教學(xué)效果在考核成績(jī)、學(xué)習(xí)效果和滿意程度各項(xiàng)目的結(jié)果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?！癈BL、PBL、SP”三維一體教學(xué)法以典型的臨床病例為規(guī)培的教學(xué)背景，以臨床工作中常見(jiàn)的問(wèn)題為課程牽引，學(xué)員將通過(guò)自主學(xué)習(xí)和小組討論的方式完成課前準(zhǔn)備工作，這對(duì)學(xué)員自身學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力的提升均有很大的幫助。接著借鑒SP的理念與方法，安排學(xué)員運(yùn)用學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)扮演常見(jiàn)病例的典型患者，同時(shí)帶教教師結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)置各種情況，提升學(xué)員的實(shí)踐操作能力和醫(yī)患溝通能力[14-15]。

“CBL、PBL、SP”三維一體教學(xué)法的構(gòu)建是臨床教學(xué)改革中一次有意義的嘗試與探索，其有助于教學(xué)效果多個(gè)方面的改善與提升，值得在臨床教學(xué)中廣泛推廣應(yīng)用。除不斷地在廣度上進(jìn)行拓展外，也要加強(qiáng)在深度上的研究與完善，如建立與完善標(biāo)準(zhǔn)化CBL教學(xué)案例庫(kù)、PBL教學(xué)問(wèn)題庫(kù)等，以進(jìn)一步補(bǔ)充與完善“CBL、PBL、SP”三維一體教學(xué)法的內(nèi)涵。