夏彤 劉真 丁然 李蕾

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是機體暴露于變應原后主要由免疫球蛋白IgE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]，近年來發(fā)病率持續(xù)升高。2007年中國11個城市變應性鼻炎患病率調(diào)查顯示平均患病率為12%[2]，2016年統(tǒng)計國內(nèi)18個城市變應性鼻炎的患病率升高至18%[3]。十年來，變應性鼻炎在中國的患病率增長了6%。該病具有反復發(fā)作的特點，可導致多系統(tǒng)并發(fā)癥，目前已成為一個全球性健康問題[4]。針灸治療變應性鼻炎可通過調(diào)整經(jīng)絡氣血，緩解癥狀，療效確切，是2015年美國變應性鼻炎治療指南的B級推薦療法[5]。為進一步深入研究針刺治療變應性鼻炎的選穴規(guī)律，為臨床提供參考，筆者檢索了近20年針刺治療變應性鼻炎的臨床文獻，通過數(shù)據(jù)挖掘分析針刺治療變應性鼻炎選穴規(guī)律，總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WF)及維普(VIP)數(shù)據(jù)庫2000～2021年公開發(fā)表的針刺治療變應性鼻炎的臨床文獻，共納入符合納排標準的文獻77篇。

1.2 檢索方法

檢索主題詞為“針刺”“針刺療法”“毫針針刺”“穴位”，自由詞為“變應性鼻炎”“過敏性鼻炎”“鼻鼽”“AR”，采取主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。

1.3 文獻納入和排除標準

1.3.1 納入標準 (1)針刺為主的臨床研究；(2)研究方案為隨機對照設計；(3)有明確的診斷標準和排除標準；(4)以十四經(jīng)穴或奇穴為主要選穴，以針刺為主要治療手段，單獨或結合藥物治療變應性鼻炎；(5)有明確的針刺處方；(6)文獻發(fā)表時間為2000～2021年。

1.3.2 排除標準 (1)個案報道、名醫(yī)經(jīng)驗、文獻綜述、動物實驗類研究文獻；(2)自身前后對照或采用針灸作為對照的臨床研究；(3)未具體給出針刺處方的文獻；(4)以非十四經(jīng)或奇穴為主要研究對象的文獻；(5)重復發(fā)表的文獻，保留發(fā)表年份最近的一篇，其余排除。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫

按照上述方法檢索文獻，通過閱讀文章題目和摘要，剔除重復及不符合納入標準的文獻，仔細閱讀全文后確定納入符合要求的文獻77篇，整理歸納文獻的針刺處方并建立Excel數(shù)據(jù)庫。

1.5 穴位名稱規(guī)范文獻

穴位名稱參照《腧穴名稱與定位》[6]，對所選文獻中的穴位進行統(tǒng)一規(guī)范，新吾穴統(tǒng)稱為蝶腭穴，上迎香統(tǒng)稱為鼻通穴。

1.6 數(shù)據(jù)分析

使用Excel 2016對穴位使用頻次、穴位歸經(jīng)頻次、穴位聯(lián)合使用進行統(tǒng)計學分析，采用IBS SPSS modeler 18.0軟件進行關聯(lián)規(guī)則分析并繪制網(wǎng)狀圖，并借助SPSS 23.0軟件繪制聚類分析樹狀圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經(jīng)人工檢索，最終納入針刺治療變應性鼻炎相關文獻77篇，其中單純針刺治療變應性鼻炎的文獻32篇，針藥結合治療變應性鼻炎的文獻45篇。

2.2 主穴數(shù)量統(tǒng)計情況

通過對納入的77篇文獻進行分析，顯示近20年針刺治療變應性鼻炎的各文獻選用的主要穴位數(shù)量，其中選取1個穴位進行研究的文獻數(shù)量最多，可達16篇，占納入文獻的20.7%，該16篇文獻中有13篇研究針刺蝶腭穴治療變應性鼻炎的療效。其次，選取5個、6個、3個、4個主穴數(shù)量的文獻較為集中，分別占比為15.60%、14.30%、13.00%、11.70%，共占總文獻的54.6%。主穴選取10個以上的文獻數(shù)量較少。

2.3 穴位使用頻次統(tǒng)計情況

經(jīng)過統(tǒng)計，針刺治療變應性鼻炎選用的腧穴共有47個，其中作為主穴使用的有42個，作為配穴使用的有21個，總頻率為416次。使用頻次較高的腧穴依次為迎香穴(60次)、印堂穴(48次)、合谷穴(33次)、足三里穴(31次)，表明這些穴位是治療變應性鼻炎中比較重要的腧穴。對使用頻次超過5次的腧穴進行統(tǒng)計，結果見表1。

表1 使用頻次超過5次的腧穴

2.4 穴位歸經(jīng)頻次統(tǒng)計情況

通過對納入文獻所選用的腧穴進行歸經(jīng)，統(tǒng)計分析針刺治療變應性鼻炎共涉及12條經(jīng)絡(除腎經(jīng)和心包經(jīng))。選用腧穴頻次較高的經(jīng)絡依次為手陽明大腸經(jīng)(103次)、足太陽膀胱經(jīng)(83次)、督脈(83次)，此三條經(jīng)絡的腧穴使用總頻次高達269次，占所有腧穴使用頻次的64.66%。其中足太陽膀胱經(jīng)上選用的腧穴數(shù)量最多，共選用9個穴位。另外還涉及經(jīng)外奇穴7個，總頻次50次，使用頻次最高的腧穴為蝶腭穴(20次)和鼻通穴(20次)。見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)頻次分析表

2.5 穴位聯(lián)合使用情況

通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2個穴位聯(lián)合使用頻次最多的是迎香穴和印堂穴，共48次；其次為迎香穴和合谷穴，共33次；排名第三的是迎香穴和足三里穴，共31次。3個穴位聯(lián)合使用頻次最多的是迎香穴、合谷穴和印堂穴，共30次；其次為迎香穴、足三里穴和印堂穴，共為23次；排名第三的是迎香穴、合谷穴和足三里穴，共19次。見表3、表4。

表3 兩個穴位聯(lián)合使用頻次統(tǒng)計表

表4 三個穴位聯(lián)合使用頻次統(tǒng)計表

2.6 特定穴使用情況統(tǒng)計

通過統(tǒng)計納入文獻的腧穴，分析發(fā)現(xiàn)針刺治療變應性鼻炎所選取特定穴26個，非特定穴14個，特定穴中選用五輸穴(8個)和交會穴(8個)的穴位數(shù)量最多，使用頻次最高依次為背俞穴(58次)、交會穴(55次)、五輸穴(53次)。見表5。

表5 特定穴使用頻次統(tǒng)計表

2.7 關聯(lián)規(guī)則分析

運用數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSS modeler18.0對使用頻次大于10次的13個高頻腧穴進行關聯(lián)分析，繪制關聯(lián)網(wǎng)絡圖如圖1所示，腧穴間線條越粗表示兩者的相關性越強。設置支持度≥15%，置信度≥80%，得到21組符合條件的高頻腧穴配伍關系，其中支持度較高的依次為印堂—迎香、迎香—印堂、迎香—合谷、印堂—合谷、迎香—足三里。見表6。

表6 高頻穴位關聯(lián)規(guī)則分析表

圖1 高頻腧穴關聯(lián)網(wǎng)絡圖

2.8 聚類分析

運用SPSS 23.0軟件對使用頻次大于10次的13個高頻腧穴進行聚類分析，得出針刺治療變應性鼻炎的高頻腧穴可以分為6類，腎俞—脾俞—大椎—肺俞—百會為一類、列缺—風池為一類、足三里為一類、鼻通為一類、蝶腭為一類、迎香—印堂—合谷為一類。同時獲得3組核心穴對，分別是腎俞—脾俞、列缺—風池、迎香—印堂。見圖2。

圖2 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，臨床以陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢為主要癥狀。中醫(yī)認為鼻鼽的常見病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因是肺脾腎三臟功能失調(diào)。中醫(yī)認為肺為氣之主，脾為氣之源，腎為氣之根，肺脾腎三臟調(diào)和，人體正氣充足，鼻竅通利?！端貑枴ぴu熱病論篇》云“邪之所湊，其氣必虛”，肺脾腎功能失調(diào)，正氣不足，不能抵御邪氣，則邪氣乘虛上犯鼻竅。外因是感受風寒之邪，邪氣侵襲機體，阻滯鼻竅。中醫(yī)認為鼻鼽多為本虛標實、虛實夾雜之證，其臨床表現(xiàn)在肺，其根本在脾腎[7]。針刺療法通過疏通經(jīng)絡，調(diào)和陰陽，協(xié)調(diào)臟腑，扶正祛邪，從而起到治療變應性鼻炎的作用。

腧穴使用頻次最高的兩個穴位是迎香穴和印堂穴，2個穴位聯(lián)合使用頻次最多的也是迎香穴和印堂穴，均位于鼻周，其根據(jù)“腧穴所在，主治所及”的原則，主要取其近治作用，能迅速改善鼻部癥狀，直達病所。迎香穴位于鼻翼外緣中點旁，為治療鼻鼽局部選穴的經(jīng)驗要穴，屬于手陽明大腸經(jīng)，大腸與肺相表里，可具有宣肺通竅的作用。《神應針灸玉龍經(jīng)·玉龍歌》中描述道：“不聞香臭從何治，迎香兩穴可堪攻……一針未出氣先通”，《針灸甲乙經(jīng)》中又言：“鼻鼽不利，窒洞氣塞……鼽衄有癰，迎香主之”[8]，可見迎香穴的運用由來已久。印堂穴位于兩眉頭的中間，屬于經(jīng)外奇穴，歸屬督脈。督脈循行經(jīng)過鼻部，且印堂位于鼻根處，故印堂穴有通鼻開竅的功效，能夠有效改善鼻部的整體癥狀。

通過統(tǒng)計分析，針刺治療變應性鼻炎最多選用手陽明大腸經(jīng)的腧穴，其次選用足太陽膀胱經(jīng)和督脈上的腧穴，其依據(jù)“經(jīng)絡所通，主治所及”的原則，主要取其遠治作用。《靈樞·經(jīng)脈》：“大腸手陽明之脈……交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔……是主津液所生病者，目黃，口干，鼽衄”“膀胱足太陽之脈,起于目內(nèi)眥，上額，交顛……是主筋所生病者……目黃、淚出、鼽衄”“督脈者…… 與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡腦……其少腹直上者，貫臍中央，上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇，上系兩目之下中央”，從中可見手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈的循行均經(jīng)過鼻或鼻周，選取這三條經(jīng)脈上的腧穴體現(xiàn)了經(jīng)絡的遠治原則。研究結果中3個穴位聯(lián)合使用頻次最多的是迎香穴、合谷穴和印堂穴，合谷穴位于手陽明大腸經(jīng)，其經(jīng)絡循行經(jīng)過鼻部，故針刺治療鼻鼽取合谷穴正是體現(xiàn)了經(jīng)絡的遠治作用，而且合谷位于多血多氣的陽明經(jīng)，刺之可補氣養(yǎng)血[9]。面口合谷收，也表明頭面部疾病可選用合谷穴治療。

鼻居面中，為陽中之陽[10]，陽氣不足則易生病變。張景岳在《類經(jīng)》中說：“陽未靜而陰引之，故為欠；陽未達而陰發(fā)之，故為嚏?！笨梢娮儜员茄椎陌l(fā)作與陽氣不足密切相關?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰?！盵11]臟腑功能的發(fā)揮均有賴于陽氣的推動溫煦作用，可見養(yǎng)護身體中陽氣的重要性。肺陽充足，則能宣發(fā)和布散衛(wèi)氣于體表，起到抵御外邪的作用。脾乃后天之本，脾陽實，脾氣健運，運化水谷精微并輸送至全身，可補養(yǎng)后天之氣。腎為先天之本，腎陽即元陽，腎陽充盛，則全身諸臟之陽亦旺盛。腎主攝納，還能固攝津液，使得陰陽協(xié)調(diào)。故當重視補充人體陽氣，使肺氣的衛(wèi)外、脾氣的健運和腎陽的溫煦功能正常，則鼻竅通利。故治療鼻鼽應重視補充和調(diào)治陽氣，改善鼻部癥狀。針刺能宣通臟腑陽氣，使功能得以充分發(fā)揮。

太陽又稱巨陽，《素問·熱論篇》曰：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也?！碧枮殛柦?jīng)之長，選取太陽經(jīng)上的腧穴可激發(fā)機體表面陽氣，起到衛(wèi)外抗邪的作用。足太陽膀胱經(jīng)與腎相表里，選用足太陽膀胱經(jīng)上的腧穴，還可以調(diào)動腎陽。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，選取陽明經(jīng)可以調(diào)動人體陽氣。手陽明大腸經(jīng)與肺相表里，選取手陽明大腸經(jīng)上的腧穴還可以調(diào)動肺衛(wèi)之氣，抗邪于外。督脈為陽脈之海，統(tǒng)領一身陽氣，調(diào)節(jié)陽經(jīng)脈氣[12]。治療變應性鼻炎多選用督脈的腧穴，具有調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)之氣的作用，督脈之穴可引領陽氣升發(fā)，使清陽在上，腠理致密，以抵御外邪。針刺治療鼻鼽主要選用手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈三條陽經(jīng)的腧穴，可以振奮人體陽氣，扶正祛邪。

研究結果顯示近20年針刺治療變應性鼻炎的各文獻選用的主要穴位數(shù)量，其中選取1個穴位進行研究的文獻數(shù)量最多，共16篇，其中13篇為研究針刺蝶腭穴治療變應性鼻炎的文獻，其中有6篇是單獨針刺蝶腭穴與常規(guī)藥物進行對照，均證實其療效高于常規(guī)藥物[13-18]。另外研究也表明經(jīng)外奇穴中使用頻次最高的腧穴為蝶腭穴(20次)和鼻通穴(20次)。蝶腭穴又稱新吾穴，位于面部雙側蝶腭神經(jīng)節(jié)，含有豐富的神經(jīng)纖維，針刺此穴位可以雙向調(diào)節(jié)蝶腭神經(jīng)節(jié)中的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，起到治療變應性鼻炎的作用。新吾穴由北京同仁醫(yī)院李新吾教授首次提出，研究發(fā)現(xiàn)針刺新吾穴治療變應性鼻炎遠期療效達2年以上者達70.4%[19]。鼻通穴又名上迎香穴，為經(jīng)外奇穴，位于鼻翼軟骨與鼻唇溝上端的交界處，定位在鼻旁，故針刺治療變應性鼻炎選用此穴位多取其近治作用。本研究所納入文獻中有18篇使用“鼻三針”治療變應性鼻炎，鼻三針由鼻通、印堂、迎香組成，穴位都位于鼻周，取穴簡單，著重于局部癥狀的改善。

針刺治療變應性鼻炎選穴重視特定穴的應用，根據(jù)特定穴使用頻次可以發(fā)現(xiàn)背俞穴的使用頻次最高，其次為交會穴和五輸穴。背俞穴位于足太陽膀胱經(jīng)，選穴中使用頻次較高的是肺俞穴、脾俞穴和腎俞穴。背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背腰部的腧穴，有通調(diào)臟腑、疏經(jīng)通絡的功能，進而達到扶正祛邪、調(diào)整陰陽的目的[14]。中醫(yī)認為鼻鼽的發(fā)病與肺、脾、腎三臟密切相關，且久病容易傷及臟腑，針刺肺俞穴、脾俞穴和腎俞穴可調(diào)節(jié)臟腑功能，振奮人體正氣。交會穴為多條經(jīng)脈相交會合的腧穴,具有針一穴而調(diào)多經(jīng)臟腑的功能。本研究結果顯示，交會穴使用最多的是風池穴，其次為百會穴、大椎穴。風池穴是足少陽膽經(jīng)和陽維脈的交會穴，此穴為疏風要穴，可疏散頭面部風邪?！夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“風池主鼻衄，窒喘息不通。”[20]百會穴為諸陽之會、百脈之宗，為陽脈之中的陽穴，為各經(jīng)脈氣血會聚之處，是督脈和足太陽經(jīng)的交會穴。針刺百會穴具有補益陽氣，扶正祛邪的功效，體現(xiàn)注重調(diào)動人體陽氣的原則。大椎穴為督脈上的穴位，是手足三陽經(jīng)和督脈的交會穴，可振奮人體自身陽氣，抗御外邪，固表衛(wèi)外，起到疏通經(jīng)絡、宣肺祛邪和通利鼻竅的作用。五輸穴中使用頻次最高的穴位是足三里穴和曲池穴，均屬五輸穴中的合穴?！鹅`樞·九針十二原》載“所入為合”，合穴為經(jīng)氣由此深入，進而會合于臟腑的部位[21]，針刺合穴能益經(jīng)氣從而調(diào)整臟腑的功能。足三里穴為足陽明胃經(jīng)的合穴，針刺足三里穴可益氣補脾，調(diào)補后天之本，培土生金，通過健運脾胃達到充盈肺氣的作用。曲池為大腸經(jīng)的合穴，針刺此穴具有調(diào)和氣血、清熱活血、疏通經(jīng)絡的作用。

從腧穴的關聯(lián)規(guī)則分析結果來看，支持度較高的依次為印堂—迎香、迎香—印堂、迎香—合谷、印堂—合谷、迎香—足三里。其中以印堂穴、迎香穴、合谷穴之間的關聯(lián)度最緊密。鼻鼽的發(fā)病與肺的關系十分密切，鼻為肺之外竅，肺氣充足，鼻才能發(fā)揮正常的通氣和嗅覺功能，肺氣虛損則鼻竅不利。迎香穴和合谷穴都屬于大腸經(jīng)，肺與大腸相表里，針刺此兩穴可調(diào)整肺部生理功能，迎香穴還具有疏散風熱、通利鼻竅的作用，主治鼻塞、鼻淵等鼻部疾患，合谷穴為大腸經(jīng)的原穴，具有清熱解表、活血通絡、祛風止癢的功效，二者配伍使用，可明顯增強療效。印堂穴歸屬督脈，針刺其穴可振奮機體陽氣，提高抵御外邪的能力。

從聚類分析可知，針刺治療變應性鼻炎的高頻腧穴可分6類，第一類為腎俞—脾俞—大椎—肺俞—百會，腎俞穴、脾俞穴和肺俞穴均位于足太陽膀胱經(jīng)，大椎穴和百會穴都屬于督脈上的腧穴，故具有補益陽氣，調(diào)整臟腑的作用；第二類為列缺—風池，列缺穴為手太陰肺經(jīng)的絡穴，亦是八脈交會穴，風池為交會穴，善于祛風，具有疏風散邪的功能；第三類為足三里穴，為大腸經(jīng)合穴，胃下合穴，具有補益氣血的作用；第四類為鼻通穴，為治療鼻部疾病的經(jīng)驗穴，具有清利鼻竅、通絡止痛的功效；第五類為蝶腭穴，通過刺激神經(jīng)節(jié)改善鼻部癥狀；第六類為迎香—印堂—合谷，具有宣通陽氣、疏風散邪、通利鼻竅的作用。

綜上所述，針刺治療變應性鼻炎所選腧穴主要取其近治作用，并結合遠治作用，多選取陽經(jīng)上的穴位，注重調(diào)動和激發(fā)人體陽氣，重視調(diào)整肺脾腎臟腑功能，扶正祛邪，而且注重發(fā)揮經(jīng)外奇穴——蝶腭穴治療變應性鼻炎的獨特療效。本次研究的不足之處有：(1)本研究排除了溫針、灸法、電針、耳穴、穴位貼敷及拔罐等內(nèi)容；(2)本研究僅納入了國內(nèi)中文期刊的臨床研究文獻；(3)所納入文獻的循證醫(yī)學研究方法學證據(jù)大多不充分，可能會對研究的客觀性和科學性造成一定影響。臨床應開展多中心、大樣本的隨機對照研究，總結出針刺治療變應性鼻炎最優(yōu)化的穴位處方，使針刺治療變應性鼻炎更具科學性、標準性和規(guī)范性。