李正紅 王丹華 童笑梅 邵 潔 陳平洋 曹 云

在發(fā)達國家，晚期早產(chǎn)兒占活產(chǎn)新生兒的3%～6%，占全部早產(chǎn)兒的65%～75%[1]。來自我國25省89家醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，2015至2016年所有早產(chǎn)新生兒中，晚期早產(chǎn)兒占70.5%[2]。2019年北京市的早產(chǎn)發(fā)生率為6.3%，其中晚期早產(chǎn)兒占76.8%[3,4]，均與國外相似。據(jù)統(tǒng)計，雖然我國早產(chǎn)發(fā)生率與全球平均水平相比較低，但數(shù)量巨大，2014年我國約有69萬早產(chǎn)兒出生，占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的7.8%，位居全球第二位[5]。按照這一比例，我國每年出生的晚期早產(chǎn)兒為50萬左右，消耗約2/3的早產(chǎn)相關(guān)醫(yī)療負擔(dān)。

近幾十年來，隨著我國圍生保健和NICU水平的提升，早產(chǎn)兒的救治極限不斷被突破，與發(fā)達國家之間的差距逐漸縮小[6]。由于晚期早產(chǎn)兒胎齡體重相對較大，生長發(fā)育水平接近足月兒，常常被忽視。但與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒的患病風(fēng)險和病死率更高。低體溫、呼吸問題、黃疸和感染等發(fā)生率是足月兒的2～10倍，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如低血糖、喂養(yǎng)困難和早期營養(yǎng)不良等；再入院率也是足月兒的2～3倍。由于晚期早產(chǎn)兒缺失了宮內(nèi)生長最后的4～6周，這一時期正是胎兒腦發(fā)育的關(guān)鍵時期。因此，晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常和學(xué)習(xí)障礙的風(fēng)險遠高于足月兒[7,8]。由此可見，晚期早產(chǎn)兒存在諸多健康問題，不能與足月兒等同視之，早期的營養(yǎng)管理直接關(guān)系到其近、遠期結(jié)局。

由于早產(chǎn)兒在出生胎齡、體重、宮內(nèi)生長狀況、并發(fā)癥嚴重程度和可能的遺傳因素等方面存在個體差異，目前對晚期早產(chǎn)兒確切的營養(yǎng)需求量尚不明確。而且不同國家和醫(yī)療機構(gòu)對晚期早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理差異較大，對這一特殊人群并未引起足夠重視。如母乳喂養(yǎng)率低、營養(yǎng)攝入不足、對家長缺乏足夠的支持和指導(dǎo)等是普遍存在的問題，導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良及相應(yīng)并發(fā)癥增多，進一步增加了醫(yī)療費用支出，為家庭和社會增加了相關(guān)負擔(dān)。

目前國內(nèi)針對晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的研究不多，北京地區(qū)25家醫(yī)院在2015至2017年對晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，各醫(yī)院對晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持現(xiàn)狀有很大差異，出院時僅19.2%的晚期早產(chǎn)兒達到足量喂養(yǎng)，40.5%的早產(chǎn)兒尚未恢復(fù)至出生體重，這使晚期早產(chǎn)兒出院后面臨更高的營養(yǎng)不良風(fēng)險[9,10]。2019年歐洲兒童胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)協(xié)會(ESPGHAN)發(fā)布了關(guān)于中晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的指導(dǎo)意見[8]，而國內(nèi)在該領(lǐng)域尚屬空白。為了規(guī)范晚期早產(chǎn)兒在住院期間和出院后的營養(yǎng)管理，針對目前所存在的關(guān)鍵問題與困惑，提出科學(xué)可行的臨床實施方案是撰寫本共識的初衷和目的。

1 目標人群

晚期早產(chǎn)兒，指胎齡34～36+6周出生的新生兒。

2 應(yīng)用人群

醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)科醫(yī)護人員、兒科醫(yī)護人員、婦幼保健工作者和健康管理者。

3 定義

3.1 喂養(yǎng)困難 因吸吮、呼吸、吞咽不協(xié)調(diào)，反復(fù)溢乳、嘔吐、嗆咳和易疲勞等而導(dǎo)致不能完成相應(yīng)胎齡經(jīng)口喂養(yǎng)的奶量。

3.2 喂養(yǎng)不耐受 腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹瀉或便血等。

3.3 高營養(yǎng)不良風(fēng)險 出生體重<2 000 g，存在早期嚴重并發(fā)癥(NRDS、NEC、消化道畸形、貧血、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損傷等)，生后早期喂養(yǎng)困難或喂養(yǎng)不耐受，體重增長緩慢等。

3.4 低營養(yǎng)不良風(fēng)險 出生體重≥2 000 g，無早期嚴重并發(fā)癥、生后早期體重增長良好。

4 關(guān)于推薦意見的說明

晚期早產(chǎn)兒是早產(chǎn)兒的一部分，晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理也是在早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理的原則下體現(xiàn)其特點的。本共識針對晚期早產(chǎn)兒的或強調(diào)其重要性的推薦意見以下劃線表示，非下劃線的推薦意見適用于所有早產(chǎn)兒，也適用于晚期早產(chǎn)兒。專家組成員聲明表達的觀點不代表任何商業(yè)公司利益，共識專家在充分討論基礎(chǔ)上愿意考慮向多數(shù)專家共識做出妥協(xié)。

5 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

5.1 晚期早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)遵循的原則

推薦意見1推薦晚期早產(chǎn)兒首選母乳喂養(yǎng)。重視晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的宣教，并為家長提供母乳喂養(yǎng)相關(guān)指導(dǎo)。

推薦說明母乳喂養(yǎng)可提供晚期早產(chǎn)兒所需的各種營養(yǎng)成分，降低敗血癥及NEC的發(fā)生率，更快地達到全胃腸道內(nèi)營養(yǎng)[11,12]。目前沒有依據(jù)證明配方奶粉喂養(yǎng)在晚期早產(chǎn)兒體重增長方面較母乳喂養(yǎng)有優(yōu)勢[13]。北京地區(qū)25家醫(yī)院在2015至2017年對晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，1 463例晚期早產(chǎn)兒住院期間純母乳喂養(yǎng)率僅為4.6%，出院時為14.6%，且各醫(yī)院之間差異較大(0～32%)[10]。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)重要性的宣教，積極開展晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)工作，并為家長提供母乳喂養(yǎng)相關(guān)指導(dǎo)。

推薦意見2推薦生命體征平穩(wěn)的晚期早產(chǎn)兒生后應(yīng)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，可早至生后1 h內(nèi)。不應(yīng)因吸吮力弱、覺醒時間短、小于胎齡兒等因素延遲晚期早產(chǎn)兒的開奶時間。消化道畸形、重度窒息、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重全身感染等危重疾病的晚期早產(chǎn)兒應(yīng)延遲開奶。

推薦說明營養(yǎng)支持對于晚期早產(chǎn)兒至關(guān)重要，不應(yīng)因晚期早產(chǎn)兒出生體重及胎齡較大而被忽視。生命體征平穩(wěn)的晚期早產(chǎn)兒盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，可更快恢復(fù)出生體重和達到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，縮短住院時間，減少近期及遠期并發(fā)癥[13,14]。存在嚴重并發(fā)癥的晚期早產(chǎn)兒，如消化道畸形、NEC、窒息、嚴重全身感染等，因腸道血供及功能受損傷，或者存在腸梗阻的風(fēng)險時，可延遲開奶[11,13]，并予以腸外營養(yǎng)。小于胎齡兒雖然可能增加喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險，但不是延遲開始腸內(nèi)營養(yǎng)的指征[12]。

5.2 生后母嬰同室晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)

推薦意見3推薦母嬰同室的晚期早產(chǎn)兒出生后即刻開始不間斷的母嬰肌膚接觸，實施持續(xù)袋鼠式護理，早吸吮、早開奶，隨時實施母乳喂養(yǎng)。當嬰兒出現(xiàn)饑餓和母親乳脹時均需要喂奶，每24 h母乳喂養(yǎng)或擠奶8～12次，包括至少在夜間哺乳或擠奶1～2次，嬰兒每次睡眠時間應(yīng)<3 h。

推薦意見4 使用輔助工具(電動吸乳器、乳頭護罩等)有助于哺乳成功。

推薦意見5直接哺乳后再補充喂養(yǎng)部分吸出的母乳，以減少奶量攝入不足的風(fēng)險。乳旁加奶是簡便易行、母嬰雙方得益的有效補充喂養(yǎng)方式。

推薦說明母嬰同室的晚期早產(chǎn)兒生后應(yīng)立即采取母嬰肌膚接觸和盡早開始母乳喂養(yǎng)這兩種密切相關(guān)的干預(yù)措施。有文獻[15]顯示，母乳喂養(yǎng)開始時間每推遲1 h，嬰兒病死率增加33%，如果首次母乳喂養(yǎng)時間在產(chǎn)后24 h以后，嬰兒病死率增加100%。即刻和持續(xù)的母嬰肌膚接觸有助于啟動母乳喂養(yǎng)、幫助嬰兒建立健康的腸道微生物菌群、防止低體溫和低血糖，并穩(wěn)定嬰兒呼吸功能[16]。對于晚期早產(chǎn)兒來說，由于自身生理狀態(tài)和臨床環(huán)境差異很大，個體吸吮和吞咽動作發(fā)育不成熟，早產(chǎn)母親的乳房發(fā)育尚不完善，泌乳Ⅱ期延遲，乳汁分泌不足，母乳喂養(yǎng)率明顯低于健康足月兒[17]。晚期早產(chǎn)兒在哺乳時通常需要額外的頭頸部支撐，母親注意觀察嬰兒的臉和含接乳頭，評估嬰兒的安全性和吃奶情況。對于晚期早產(chǎn)兒來說，正確含接較困難，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)反復(fù)觀察和指導(dǎo)，直到母嬰都能在母乳喂養(yǎng)時感覺舒適。正確的哺乳姿勢與含接是乳汁有效排出和嬰兒體重增長的基礎(chǔ)。

對晚期早產(chǎn)兒的母親來說，建立充足的泌乳量具有挑戰(zhàn)性。母親的乳汁產(chǎn)量是決定晚期早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)和持續(xù)母乳喂養(yǎng)時間的最重要的因素。為保證母乳量，母親和醫(yī)療保健專業(yè)人員必須明確在產(chǎn)后14 d內(nèi)達到每日奶量500 mL的重要性。應(yīng)鼓勵母親在新生兒生后1 h內(nèi)開奶，按需喂養(yǎng)，每日哺乳8～12次，鼓勵夜間喂養(yǎng)1～2次，喂養(yǎng)間隔<3 h，以促進母親泌乳并保障晚期早產(chǎn)兒攝入足夠母乳，保證新生兒24 h排尿>6次。哺乳不需要固定的時間間隔，但須注意每次喂養(yǎng)后充分吸空乳汁，避免乳汁淤積和抑制泌乳[18]。

在晚期早產(chǎn)兒生后早期吸吮力弱的情況下，使用電動吸乳器可幫助母親盡快啟動泌乳；在晚期早產(chǎn)兒含接乳頭不佳或吸吮吞咽不協(xié)調(diào)時應(yīng)用乳頭保護罩可保護母親乳頭并使吸吮-吞咽動作逐漸協(xié)調(diào)，以保障哺乳成功。

母嬰同室的晚期早產(chǎn)兒在頻繁吸吮促進母親泌乳的同時，對于吸吮能力較弱者，還要注意補充部分吸出的母乳，減少奶量攝入不足的風(fēng)險。根據(jù)早產(chǎn)兒的個體情況，選擇乳旁加奶或小勺、喂杯、滴管等特殊喂養(yǎng)工具。一項RCT發(fā)現(xiàn)，相較于瓶喂和杯喂，乳旁加奶可增加晚期早產(chǎn)兒出院時及出院后3個月、6個月的純母乳喂養(yǎng)率，且不會延長晚期早產(chǎn)兒的住院時間[19]。

袋鼠式護理是晚期早產(chǎn)兒的首選護理措施。2021年一項多中心RCT發(fā)現(xiàn)，出生體重在1 000～1 800 g的早產(chǎn)/低出生體重兒，在生后立即開始持續(xù)袋鼠式護理，與目前建議的病情穩(wěn)定后再進行袋鼠式護理相比，新生兒死亡風(fēng)險顯著降低。潛在保護機制有以下幾方面：①從出生即開始母嬰密切接觸，嬰兒的體表、呼吸道和消化道及早被母體的保護性微生物群落占據(jù)；②及早開始母乳喂養(yǎng)；③其他人對嬰兒的操作處理減少從而降低了交叉感染風(fēng)險；④母親對嬰兒的持續(xù)監(jiān)測、對嬰兒血糖水平的穩(wěn)定以及減少母嬰分離產(chǎn)生的壓力也可能有助于降低嬰兒病死率[20]。

5.3 生后母嬰分離情況下晚期早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)

推薦意見6 NICU或新生兒病房建立接收、儲存及喂養(yǎng)親母母乳的管理程序及醫(yī)療護理常規(guī)以提高母乳喂養(yǎng)率；設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢門診。

推薦意見7 開展早期皮膚接觸及袋鼠式護理，或設(shè)立母嬰同室來提高母乳喂養(yǎng)率。提供泌乳支持(盡早開始吸乳、頻繁吸乳、夜間吸乳、吸乳設(shè)備選擇等指導(dǎo))，促進和方便實施母乳喂養(yǎng)。

推薦說明晚期早產(chǎn)兒母乳啟動喂養(yǎng)率及維持母乳喂養(yǎng)率均低于足月兒。國外的數(shù)據(jù)顯示住院晚期早產(chǎn)兒母乳啟動喂養(yǎng)率為59%～75%[13]。早產(chǎn)妊娠可能對母親產(chǎn)褥期的心理狀況產(chǎn)生負面影響，焦慮、抑郁和心理困擾影響早期泌乳的成功率。晚期早產(chǎn)兒較低的母乳喂養(yǎng)率可能與晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)未受到充分關(guān)注、缺乏母乳喂養(yǎng)支持以及NICU對晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重視程度相關(guān)[9,13]。在母嬰分離時，晚期早產(chǎn)兒不能在生后進行母嬰皮膚接觸和盡早吸乳，從而影響泌乳啟動。醫(yī)務(wù)人員對于母乳喂養(yǎng)重要性的宣教和專業(yè)的泌乳支持直接關(guān)系到早產(chǎn)兒母親克服各種困難進行母乳喂養(yǎng)的信心，而母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間往往與母親的信心密切相關(guān)。自覺泌乳不足及哺乳困難是晚期早產(chǎn)兒母親停止母乳喂養(yǎng)的常見原因, 應(yīng)該提供母乳喂養(yǎng)支持來減少母親的顧慮。生后早期能夠成功建立母乳喂養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒持續(xù)母乳喂養(yǎng)的可能性更大[13]。

推薦意見8出生體重<1 800 g的晚期早產(chǎn)兒，在母乳喂養(yǎng)時使用人乳強化劑，并根據(jù)生長曲線進行調(diào)整，體重(身長、頭圍)達到同性別同胎齡體重P25、小于胎齡兒達到P10后逐漸減停人乳強化劑。

推薦說明有研究顯示強化母乳喂養(yǎng)可加快晚期早產(chǎn)兒在住院期間的體重增長[13]。對于出生體重>1 800 g的健康晚期早產(chǎn)兒而言，順利達到全胃腸道喂養(yǎng)量的母乳可提供晚期早產(chǎn)兒生長所需的熱量及蛋白質(zhì)，不必使用人乳強化劑。而出生體重<1 800 g的晚期早產(chǎn)兒常需要強化母乳喂養(yǎng)，并應(yīng)根據(jù)晚期早產(chǎn)兒體重增長情況調(diào)整人乳強化劑用量[11]，在體重達到同性別同胎齡體重P25、小于胎齡兒達到P10后停用人乳強化劑，避免過度的營養(yǎng)支持導(dǎo)致的遠期代謝相關(guān)風(fēng)險。

5.4 晚期早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)指導(dǎo)

推薦意見9只有當親母無法提供母乳，或當母乳喂養(yǎng)量不足時，才考慮選擇配方奶粉。

推薦意見10出生體重>2 000 g、低營養(yǎng)風(fēng)險的晚期早產(chǎn)兒可選用普通嬰兒配方奶粉。出生體重<1 800 g選用早產(chǎn)兒配方奶粉；出生體重1 800～2 000 g選用早產(chǎn)兒過渡配方奶粉，當體重達到同性別同胎齡體重 P25后可選用足月配方奶粉。不推薦將深度水解配方或氨基酸配方奶粉作為晚期早產(chǎn)兒的常規(guī)使用配方或母乳不足的補充。

推薦說明晚期早產(chǎn)兒常因各種因素導(dǎo)致建立母乳喂養(yǎng)困難，近80%的晚期早產(chǎn)兒應(yīng)用配方奶粉喂養(yǎng)[13]。從母親方面看，嬰兒需要配方奶粉喂養(yǎng)的情況包括：①因泌乳Ⅱ期延遲導(dǎo)致嬰兒攝入奶量不足；②乳腺疾病或手術(shù)導(dǎo)致母乳產(chǎn)量低；③母親服用哺乳禁忌證藥物。從嬰兒方面看，需要配方奶粉喂養(yǎng)的情況包括：①新生兒發(fā)生低血糖(<2.6 mmol·L-1)，對母乳喂養(yǎng)無反應(yīng)[21]；②臨床出現(xiàn)攝入奶量不足或脫水表現(xiàn)(血清鈉升高，進食不良，嗜睡，皮膚張力差)，體重下降7%以上；③考慮存在因攝入不足引起的持續(xù)性黃疸，排便量少，尿液中出現(xiàn)尿結(jié)晶[22]。

晚期早產(chǎn)兒的配方奶粉選擇各醫(yī)院各有不同，北京地區(qū)晚期早產(chǎn)兒多中心研究結(jié)果顯示早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)占46%，早產(chǎn)兒過渡配方奶粉喂養(yǎng)占17%，足月配方奶粉喂養(yǎng)占8.8%[10]。晚期早產(chǎn)兒不同配方奶粉喂養(yǎng)對體格生長以及遠期生長發(fā)育影響的數(shù)據(jù)較少，目前普遍認可的是，出生體重<1 800 g的晚期早產(chǎn)兒選用早產(chǎn)兒配方奶粉，出生體重>2 000 g的晚期早產(chǎn)兒選用足月配方奶粉。在患有先天性心臟病、NRDS、BPD、感染等疾病導(dǎo)致喂養(yǎng)耐受不佳時，或因各種原因不能提供適當腸外營養(yǎng)時，可考慮選用早產(chǎn)兒配方奶粉或早產(chǎn)兒過渡配方奶粉進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

過度的營養(yǎng)支持可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒在遠期增加糖耐量受損、糖尿病以及代謝綜合征的風(fēng)險。因此，推薦晚期早產(chǎn)兒體重達到同性別同胎齡體重P25后選用足月配方奶粉。建議應(yīng)用Z評分縱向評估體重增長情況，以給予晚期早產(chǎn)兒適當?shù)臓I養(yǎng)支持。

一項 Cochrane 系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，水解蛋白配方奶粉并未降低喂養(yǎng)不耐受和NEC發(fā)生率；與早產(chǎn)兒配方奶粉相比，使用水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒體重增長速度減慢[23]。深度水解蛋白配方和游離氨基酸配方奶粉作為特殊醫(yī)學(xué)用途配方，僅用于對牛奶蛋白過敏和腸功能不全(如短腸、小腸造瘺后)等不能耐受整蛋白配方奶粉的患兒[24]。如果母乳喂養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)牛奶蛋白過敏，癥狀一般為輕至中度，可通過母親限制過敏性食物如回避雞蛋、乳制品、堅果等，持續(xù)至少2周得到緩解；如限制飲食仍未改善過敏癥狀，可更換為深度水解蛋白奶粉或氨基酸配方奶粉[25]。

5.5 晚期早產(chǎn)兒加奶速率建議

推薦意見11母乳喂養(yǎng)情況下的開奶量，出生體重1 500～2 000 g早產(chǎn)兒20 mL·kg-1·d-1，～2 500 g早產(chǎn)兒25～30 mL·kg-1·d-1，增加奶量30～40 mL·kg-1·d-1；配方奶粉喂養(yǎng)時根據(jù)喂養(yǎng)監(jiān)測適當調(diào)整奶量。出生體重1 500～2 000 g早產(chǎn)兒全腸內(nèi)營養(yǎng)供能達到110～130 kcal·kg-1·d-1，～2 500 g早產(chǎn)兒全腸內(nèi)營養(yǎng)供能達到105～125 kcal·kg-1·d-1。

推薦說明北京多中心晚期早產(chǎn)兒研究數(shù)據(jù)顯示，在平均住院8 d出院時腸內(nèi)營養(yǎng)供能達到120 kcal·kg-1·d-1的比例僅為19.2%[10]。晚期早產(chǎn)兒的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量常參考極低或超低出生體重早產(chǎn)兒，或因擔(dān)心發(fā)生NEC而延緩開奶、緩慢加奶，這將導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間延長。如未積極腸外營養(yǎng)，將導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒住院期間能量及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，體重不能盡快恢復(fù)出生體重、體重增長緩慢。因此，推薦晚期早產(chǎn)兒盡早開奶，開奶量及加奶量均大于極低或超低出生體重早產(chǎn)兒，但加奶過程中仍需嚴密監(jiān)測喂養(yǎng)耐受情況保證喂養(yǎng)安全[26]。

5.6 晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)監(jiān)測

推薦意見12住院期間的晚期早產(chǎn)兒每天監(jiān)測體重，每周監(jiān)測身長和頭圍。

推薦意見13 將嬰兒體重下降幅度、皮膚黃疸高峰時間、胎便排泄持續(xù)時間、每天排尿次數(shù)和顏色作為評估奶量是否充足的指標。

推薦意見14晚期早產(chǎn)兒生后2 h內(nèi)首次有效喂養(yǎng)后，應(yīng)完成第1次血糖監(jiān)測，生后24～48 h內(nèi)監(jiān)測喂奶前血糖，每隔3～6 h復(fù)查1次，至少復(fù)查3次，以防止低血糖腦損傷的發(fā)生。

推薦意見15每日嚴密監(jiān)測喂養(yǎng)不耐受情況，必要時進行腹部超聲或腹部X線平片除外NEC。不推薦常規(guī)測量腹圍、通過胃管回抽胃潴留液體評估喂養(yǎng)不耐受。

推薦說明新生兒生后1周內(nèi)可出現(xiàn)生理性體重下降，當新生兒體重下降>7%時，應(yīng)警惕奶量攝入不足的可能[27]。醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)母親關(guān)注晚期早產(chǎn)兒的進食需求及狀態(tài)轉(zhuǎn)換，如嬰兒尿量、睡眠時間、體重增長情況，全天24 h哺乳次數(shù)、每次哺乳持續(xù)時間、每次哺乳時有吞咽動作的持續(xù)時間、單側(cè)或雙側(cè)喂哺、直接哺乳或泵出母乳奶瓶喂哺等，以及母親對自己奶量的估計、飲食習(xí)慣和身體情況等[28]。晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)充足的標志：①至少每3 h哺乳1次，且哺乳時嬰兒保持清醒；②含乳時不需要或僅需要一點幫助；③有節(jié)奏的吸吮(1次/秒)持續(xù)10 min以上；④母親能聽到或感受到嬰兒吞咽(每吸吮1～2次，吞咽1次)[29]。喂養(yǎng)結(jié)局主要根據(jù)早產(chǎn)兒體重增長情況進行評估，哺乳前后使用電子數(shù)字秤稱量嬰兒體重，可判斷實際攝入的奶量。每周測量體重，與群體生長曲線的橫向比較和縱向生長速率的比較，可判斷早產(chǎn)兒體重增長情況。

晚期早產(chǎn)兒生后早期(出生后12 h內(nèi))的低血糖發(fā)生率是足月兒的3～4倍，其中1/3的嬰兒出現(xiàn)低血糖反復(fù)發(fā)作。低血糖發(fā)生率為16%～34%，與胎齡35～36周出生的嬰兒相比，胎齡34周出生的嬰兒的發(fā)病風(fēng)險進一步增加，早產(chǎn)小于胎齡兒低血糖風(fēng)險增加32%。研究表明，晚期早產(chǎn)兒低血糖的高危因素，包括糖異生機制不成熟、肝糖原儲備不足以及反饋調(diào)節(jié)生酮反應(yīng)能力差有關(guān)，延遲開奶或奶量攝入不足加劇了這些反應(yīng)。因此，針對晚期早產(chǎn)兒應(yīng)加強血糖監(jiān)測，并給予早開奶、積極的營養(yǎng)支持以預(yù)防低血糖的發(fā)生[29]。

晚期早產(chǎn)兒胎齡和出生體重相對較大，但胃腸道功能發(fā)育尚不成熟，仍有可能發(fā)生喂養(yǎng)不耐受甚至NEC[13]。故推薦對所有住院晚期早產(chǎn)兒常規(guī)進行喂養(yǎng)耐受性評估，包括是否有嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱甚至消失、腹壁紅腫、腹部壓痛等，在出現(xiàn)嚴重嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱時及時進行腹部超聲或腹部X線平片除外NEC。但不推薦常規(guī)測量腹圍、通過胃管回抽胃潴留液體，也不能以此為依據(jù)延緩腸內(nèi)營養(yǎng)進程。

5.7 晚期早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)指征及注意事項

推薦意見16有喂養(yǎng)困難的晚期早產(chǎn)兒可采用管飼喂養(yǎng)。

推薦意見17進行管飼喂養(yǎng)同時進行非營養(yǎng)性吸吮，或根據(jù)患兒的吸吮能力及吸吮、呼吸、吞咽的協(xié)調(diào)性進行部分經(jīng)口喂養(yǎng)，以利于盡快過渡為完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

推薦說明由于晚期早產(chǎn)兒尚未完全發(fā)育成熟，可能出現(xiàn)吸吮吞咽不協(xié)調(diào)、吸吮力弱、易疲勞等，導(dǎo)致溢奶、嘔吐、嗆咳、不能完成預(yù)計喂養(yǎng)量等情況，必要時應(yīng)進行口腔干預(yù)訓(xùn)練。通過胃管管飼可在一定程度上保障腸內(nèi)營養(yǎng)的推進，最終達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。晚期早產(chǎn)兒相對胎齡較小的早產(chǎn)兒發(fā)育相對成熟，放置胃管的時間不必過長，在管飼同時根據(jù)個體情況間斷嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，以盡快轉(zhuǎn)為完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

6 腸外營養(yǎng)支持

6.1 晚期早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)的指征

推薦意見18出生體重<1 800 g、或喂養(yǎng)不耐受、或因各種原因減少腸內(nèi)營養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒進行腸外營養(yǎng)支持。

推薦說明不同胎齡及體重的早產(chǎn)兒體重增長速率不同，適宜體重增長速率：1 500～2 000 g為14～17 g·kg-1·d-1，～2 500 g為12～14 g·kg-1·d-1，～3 000 g為10～13 g·kg-1·d-1。北京多中心研究的數(shù)據(jù)顯示，高達40.5%的晚期早產(chǎn)兒在平均住院8 d出院時尚未恢復(fù)出生體重，反映出晚期早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)支持并未得到足夠重視[10]。ESPGHAN推薦為早產(chǎn)兒提供熱能110～135 kcal·kg-1·d-1以保障早產(chǎn)兒滿意的體重增長，對于出生體重<1 800 g的晚期早產(chǎn)兒以及因各種因素導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，需要應(yīng)用腸外營養(yǎng)來保證適宜的體重增長[11]。

6.2 晚期早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持原則

推薦意見19不建議因腸外營養(yǎng)延緩腸內(nèi)營養(yǎng)進程。

推薦意見20需要完全腸外營養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒于生后24 h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，給予氨基酸2.5 g·kg-1·d-1，脂肪乳2.0 g·kg-1·d-1，糖速6～8 mg·kg-1·min-1，出生體重1 500～2 000 g早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)供能達到60～70 kcal·kg-1·d-1，～2 500 g早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)供能達到45～70 kcal·kg-1·d-1。

推薦意見21連續(xù)3 d不能完成腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)計喂養(yǎng)量的晚期早產(chǎn)兒應(yīng)盡早開始腸外營養(yǎng)，使出生體重1 500～2 000 g早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)總熱卡達到110～130 kcal·kg-1·d-1，～2 500 g早產(chǎn)兒總熱卡達到105～125 kcal·kg-1·d-1。

推薦說明對于出生體重小或因各種原因不能順利達到預(yù)計腸內(nèi)喂養(yǎng)量的晚期早產(chǎn)兒，應(yīng)盡早開始腸外營養(yǎng)，以保證能量及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，并給予長期腸外營養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒補充維生素及礦物質(zhì)[26]。不建議因應(yīng)用腸外營養(yǎng)而延緩開奶、緩慢加奶，而應(yīng)在腸外營養(yǎng)的同時積極增加腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)增加情況逐漸減少腸外營養(yǎng)，最終達到完全腸內(nèi)營養(yǎng)。

6.3 腸外營養(yǎng)監(jiān)測和不良事件監(jiān)測

推薦意見22 腸外營養(yǎng)時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)和肝功能；監(jiān)測所應(yīng)用的外周靜脈、臍靜脈或中心靜脈是否有紅腫、滲液、感染以及暢通情況。

推薦說明晚期早產(chǎn)兒血糖、腎臟、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)能力相對成熟，但仍推薦在進行腸外營養(yǎng)時每周監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及肝功能[26]。

7 出院前指導(dǎo)

7.1 晚期早產(chǎn)兒出院時營養(yǎng)和喂養(yǎng)行為評估

推薦意見23出院時根據(jù)出生體重、生后并發(fā)癥情況、喂養(yǎng)及體重增長情況對晚期早產(chǎn)兒進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，分為高營養(yǎng)不良風(fēng)險和低營養(yǎng)不良風(fēng)險。住院期間使用管飼、瓶喂的早產(chǎn)兒，需要評估喂養(yǎng)行為；對于母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，指導(dǎo)家長如何過渡到直接哺乳。

推薦說明大多數(shù)晚期早產(chǎn)兒，出院時營養(yǎng)不良風(fēng)險低；但是出生胎齡較小的晚期早產(chǎn)兒，因營養(yǎng)需求較高、早產(chǎn)兒相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險也高，可能發(fā)生喂養(yǎng)困難或不耐受，出現(xiàn)體重增長不滿意等情況，出院時應(yīng)視為高營養(yǎng)不良風(fēng)險。因此，出院時需要對晚期早產(chǎn)兒進行營養(yǎng)不良風(fēng)險評估，在出院時進行個體化營養(yǎng)指導(dǎo)。

與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒體格生長及各器官系統(tǒng)發(fā)育未成熟，尤其出院時存在高營養(yǎng)不良風(fēng)險的早產(chǎn)兒，需要進行營養(yǎng)支持，實現(xiàn)追趕生長。住院期間因疾病需要管飼、或人乳需使用瓶喂的早產(chǎn)兒，其吸吮、吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)功能可能尚未完善，需要對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)行為進行觀察評估，并對家長進行指導(dǎo)[30]。大多數(shù)晚期早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)量增長快，出院時需要根據(jù)評估情況，做好出院后隨訪計劃，在醫(yī)師指導(dǎo)下進行營養(yǎng)強化方案調(diào)整。

7.2 晚期早產(chǎn)兒出院時喂養(yǎng)指導(dǎo)

推薦意見24 結(jié)合住院期間使用的喂養(yǎng)乳類，延續(xù)或調(diào)整喂養(yǎng)方式。經(jīng)評估如為低營養(yǎng)不良風(fēng)險，延續(xù)母乳喂養(yǎng)或使用普通嬰兒配方粉；經(jīng)評估存在高營養(yǎng)不良風(fēng)險，可半量強化母乳喂養(yǎng)或使用早產(chǎn)兒過渡配方粉喂養(yǎng)。

推薦說明人乳除了提供嬰兒生長所需能量、宏量及微量營養(yǎng)素、礦物質(zhì)外，還含大量生物活性物質(zhì)，對早產(chǎn)兒生長發(fā)育及疾病預(yù)防具有重要作用。因此首選人乳喂養(yǎng)[13]。 部分晚期早產(chǎn)兒如存在高營養(yǎng)不良風(fēng)險，可半量強化母乳喂養(yǎng)或選擇早產(chǎn)兒過渡配方乳，以滿足其追趕生長需求[11]。

7.3 出院時宣教，提高出院后隨訪依從性

推薦意見25 出院前宣教管理、宣教內(nèi)容、流程和出院后隨訪應(yīng)當制度化，并將出院宣教進行記錄；NICU救治的晚期早產(chǎn)兒出院前提供家長陪護，同時進行出院前喂養(yǎng)指導(dǎo)。

推薦說明醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的宣教對提高出院后家長對晚期早產(chǎn)兒的照護、母乳喂養(yǎng)、營養(yǎng)支持具有重要作用[31]。住院期間，因極早期和中期早產(chǎn)兒是目前國內(nèi)NICU救治關(guān)注的重要人群，胎齡及出生體重越小的早產(chǎn)兒，母乳喂養(yǎng)率越高[32]，出院宣教和出院前過渡陪護等工作也做得較好。晚期早產(chǎn)兒也是早產(chǎn)兒，不是足月兒，對晚期早產(chǎn)兒的出院宣教、喂養(yǎng)指導(dǎo)等需提高重視程度，有條件的醫(yī)院提供出院前家長陪護，以更好地完成出院后家庭護理的過渡，提高家長對隨訪的重視程度和依從性。

8 出院后營養(yǎng)管理

8.1 晚期早產(chǎn)兒隨訪的頻率

推薦意見26 根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評估情況制定隨訪方案，并根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。體格生長及神經(jīng)心理行為發(fā)育正常的晚期早產(chǎn)兒在實際年齡滿24月齡時結(jié)案；暫時不能結(jié)案者隨訪管理至36月齡時結(jié)案。結(jié)案后轉(zhuǎn)入兒童保健系統(tǒng)管理。

推薦意見27低營養(yǎng)不良風(fēng)險晚期早產(chǎn)兒隨訪頻率，矯正1～6月齡每1～2個月隨訪1次;～12月齡每2～3個月隨訪1次；>12月齡后至少每半年隨訪1次。

推薦意見28高營養(yǎng)不良風(fēng)險晚期早產(chǎn)兒隨訪頻率，出院后至矯正1月齡內(nèi)每2周隨訪1次，～6月齡每1個月隨訪1次， ～12月齡每2個月隨訪1次， ～24月齡每3個月隨訪1次，>24月齡不能結(jié)案者每6個月隨訪1次。如連續(xù)2次生長發(fā)育評估正常，可在矯正12月齡后轉(zhuǎn)為低營養(yǎng)風(fēng)險早產(chǎn)兒隨訪管理。

推薦說明2017年國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》和《早產(chǎn)兒保健服務(wù)指南》[33]對早產(chǎn)兒出院后隨訪的頻率進行了規(guī)定。美國晚期早產(chǎn)兒和出院后早產(chǎn)兒營養(yǎng)建議，以母乳喂養(yǎng)為主，持續(xù)有合并癥或并發(fā)癥、近期轉(zhuǎn)換喂養(yǎng)模式的早產(chǎn)兒，出院后1周內(nèi)訪視, 2～4周隨訪，密切監(jiān)測體格生長，直至達到合適的生長曲線(>-2SD)[34]。英國早產(chǎn)兒發(fā)育隨訪指南[3]建議，具有發(fā)育風(fēng)險因素的晚期早產(chǎn)兒(如中重度HIE、細菌性腦膜炎或病毒性腦炎)，大腦影像學(xué)提示有與發(fā)育問題或障礙相關(guān)的腦損傷，隨訪至矯正2周歲，至少在生后第1年內(nèi)的3～5月齡和矯正12月齡2次面對面的隨訪，矯正24月齡時1次面對面隨訪和發(fā)育評估, 此后轉(zhuǎn)入常規(guī)的兒童健康保健。

8.2 晚期早產(chǎn)兒隨訪中的喂養(yǎng)指導(dǎo)

推薦意見29 母乳喂養(yǎng)者至少持續(xù)母乳喂養(yǎng)至6月齡以上，鼓勵母乳喂養(yǎng)至2歲以上。

推薦意見30大多數(shù)晚期早產(chǎn)兒不需要強化營養(yǎng)。高營養(yǎng)不良風(fēng)險晚期早產(chǎn)兒考慮強化營養(yǎng)，首選母乳喂養(yǎng)加半量母乳強化劑，母乳不足時補充早產(chǎn)兒過渡配方奶粉。

推薦意見31當晚期早產(chǎn)兒有適宜體重追趕，矯正年齡體重、身長、頭圍達到P25(適于胎齡兒)及P10(小于胎齡兒)時逐漸減停強化營養(yǎng)。

推薦說明已有充分的證據(jù)表明純母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒的最佳選擇[35]，可降低晚期早產(chǎn)兒感染性疾病和特應(yīng)性皮炎的風(fēng)險，保障合適的體格生長、免疫和神經(jīng)認知發(fā)育[35,36]。晚期早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)儲備不足和快速的生長需求，宮外生長受限、營養(yǎng)素缺乏(如鐵缺乏)和疾病風(fēng)險均高于足月兒，當早產(chǎn)兒未能達到適合其矯正年齡的體重，遠期生長和發(fā)育遲緩的風(fēng)險增加[35,36]。母乳強化劑和強化配方較母乳或普通配方含更多能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素，有利于早產(chǎn)兒的追趕生長，減少營養(yǎng)素缺乏風(fēng)險，增加骨骼礦化[37,38]。但晚期早產(chǎn)兒與足月兒相比具有較高的胰島素抵抗、高血壓等成年期代謝綜合征風(fēng)險[35,38]，尤其是小于胎齡的早產(chǎn)兒[35,38]。目前尚缺乏充足的證據(jù)對晚期早產(chǎn)兒的母乳強化、強化配方和營養(yǎng)補充做出精確的推薦，需要根據(jù)出生體重、嚴重合并癥、生長速度等，提供個性化的營養(yǎng)策略[39,40,41]。

推薦意見32根據(jù)晚期早產(chǎn)兒發(fā)育和生理成熟水平及追趕生長情況，矯正4～6月齡開始逐漸引入泥糊狀及固體食物。

推薦說明對于早產(chǎn)兒輔食添加的合適年齡，尚缺乏充足的依據(jù)。6月齡后單純母乳或配方奶粉喂養(yǎng)不能滿足足月嬰兒的生長發(fā)育需求，而胃腸和腎臟功能約在4月齡發(fā)育成熟，為固體食物的消化吸收做好準備； 3～4月齡前添加輔食可能增加過敏風(fēng)險，并與遠期肥胖相關(guān)，但>6月齡輔食引入也不增加相應(yīng)的保護作用。應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的發(fā)育水平和生理成熟度，如舌外推反射消失、穩(wěn)定的頭部和軀干控制位置，對固體食物有興趣并張開嘴等信號，確定早產(chǎn)兒是否對輔食添加做好準備。一般不早于矯正4月齡，不遲于矯正6月齡[42,43]。

9 全程營養(yǎng)狀況評估

9.1 體格生長監(jiān)測

推薦意見33 矯正胎齡<40周的早產(chǎn)兒體格生長監(jiān)測：參照2013版Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖或中華人民共和國行業(yè)標準《不同胎齡新生兒出生時生長評價標準》評估，縱向評估參照2014版《早產(chǎn)兒營養(yǎng)-基礎(chǔ)與實踐指南》。

推薦意見34 矯正胎齡≥40周的早產(chǎn)兒體格生長監(jiān)測：按矯正年齡采用2006年WHO兒童生長標準或中華人民共和國行業(yè)標準《7歲以下兒童生長標準》，縱向評估參照2013版美國俄勒岡州《早產(chǎn)兒社區(qū)營養(yǎng)實踐喂養(yǎng)指南》。

推薦說明晚期早產(chǎn)兒發(fā)育尚不成熟，易被忽視，母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間均低于足月兒[44]。體重、身長、頭圍是衡量嬰幼兒營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)鍵指標，以生長曲線表示最為簡單、直觀[45-47]。對晚期早產(chǎn)兒各項生長指標進行定期、連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，全面評價，才能進行有針對性的營養(yǎng)干預(yù)和指導(dǎo)，達到適宜的追趕生長。一般認為，各項體格發(fā)育指標都勻稱增長，適于胎齡早產(chǎn)兒達到矯正月齡的P25～P50、小于胎齡早產(chǎn)兒>P10為追趕生長較滿意，應(yīng)避免體重/身長>P90。

9.2 晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)代謝評估

推薦意見35評估晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)代謝指標如下：Hb、平均紅細胞容積、平均紅細胞血紅蛋白含量、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、堿性磷酸酶、鈣、 磷、25羥維生素D濃度等。其中低出生體重的晚期早產(chǎn)兒，動態(tài)監(jiān)測Hb、平均紅細胞容積和平均紅細胞血紅蛋白含量，必要時檢測鐵蛋白水平及早識別鐵缺乏。超聲骨密度不作為晚期早產(chǎn)兒骨密度和體成分評估的常規(guī)方法。

推薦意見36營養(yǎng)代謝指標出現(xiàn)異常的晚期早產(chǎn)兒，在密切觀察或治療2～4周后復(fù)查。如出院時血生化異常，則出院后1個月復(fù)查，當出現(xiàn)生長遲緩或準備乳類轉(zhuǎn)換時亦應(yīng)復(fù)查再評估。

推薦說明目前評估骨密度和體成分的金標準是雙能X線吸收測定法(DXA)，但由于設(shè)備條件所限尚不能普及應(yīng)用。超聲骨密度僅作為參考，不能替代血生化指標[48]。出生0～7 d，常規(guī)檢測Hb<135 g·L-1的晚期早產(chǎn)兒，已是貧血期的表現(xiàn)，應(yīng)關(guān)注平均紅細胞容積、平均紅細胞血紅蛋白含量和網(wǎng)織紅細胞的變化，及時檢測血清鐵蛋白，及早識別鐵缺乏并進行干預(yù)[49]。

10 維生素及礦物質(zhì)補充

10.1 晚期早產(chǎn)兒維生素補充

推薦意見37低出生體重晚期早產(chǎn)兒在出生數(shù)天內(nèi)補充維生素A 1 500～2 000 U·d-1，<3月齡按照上限補充，≥3月齡可調(diào)整為下限，補充至矯正年齡3歲。

推薦意見38晚期早產(chǎn)兒生后數(shù)天內(nèi)開始補充維生素D 400～800 IU·d-1，至少至矯正年齡2歲。

推薦說明基于54項研究(n=151 055)的我國兒童維生素A缺乏的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，0～12歲兒童維生素A缺乏率為5.16%，邊緣型維生素A缺乏率為24.29%，年齡越小發(fā)生率越高，農(nóng)村地區(qū)兒童維生素A缺乏率高于城市。0～4歲維生素A缺乏率為9.23%，邊緣型維生素A缺乏率則達31.53%，提示我國約1/3的學(xué)齡前兒童血清維生素A水平不足[50]。ESPGHAN推薦早產(chǎn)兒維生素A攝入量為700～1 500 IU·kg-1·d-1[51]。為預(yù)防維生素A缺乏，低出生體重兒晚期早產(chǎn)兒應(yīng)在出生數(shù)天內(nèi)補充維生素A 1 500～2 000 U·d-1，補充到矯正年齡3歲[52]。維生素A每日需求量可從強化母乳、早產(chǎn)兒配方奶粉、富含維生素A的食物、或維生素A補充劑中獲取

多個國家的研究均顯示，中、晚期早產(chǎn)兒維生素D缺乏癥發(fā)生率高，即使在陽光充足的國家和地區(qū)，晚期早產(chǎn)兒出生后3個月內(nèi)血25羥維生素D含量也很低[44]。國內(nèi)外多部指南及專家共識均推薦早產(chǎn)兒在生后數(shù)天且腸內(nèi)喂養(yǎng)可耐受的情況下即開始補充維生素D，推薦攝入量為400～800 IU·d-1，補充時間至少至矯正年齡2歲，必要時每隔3～4個月監(jiān)測血清25羥維生素D水平，以保證其濃度維持在50 ～125 nmol·L-1[51]。早產(chǎn)兒維生素D的每日需求量可通過強化母乳、早產(chǎn)兒配方奶粉等乳品及維生素D制劑來補充。

10.2 礦物質(zhì)補充

推薦意見39 全腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，鈣攝入量為100～160 mg·kg-1·d-1，磷攝入量為60～90 mg·kg-1·d-1，鈣磷質(zhì)量比1.6∶1～1.8∶1。

推薦意見40臨床情況穩(wěn)定的晚期早產(chǎn)兒生后2～4周開始口服補充元素鐵2 mg·kg-1·d-1，至矯正年齡1歲。腸外營養(yǎng)時間>3周時建議腸外補充元素鐵0.2～0.25 mg·kg-1·d-1。

推薦說明晚期早產(chǎn)兒對礦物質(zhì)的需求相對較高，因所有早產(chǎn)兒骨礦化均落后于骨骼生長，相比同月齡的足月兒，晚期早產(chǎn)兒骨骼中的礦物質(zhì)儲存少[34]。充足的鈣、磷攝入有助于促進晚期早產(chǎn)兒骨骼正常生長，并減少早產(chǎn)兒代謝性骨病發(fā)生率[53-56]。研究顯示，腸內(nèi)喂養(yǎng)時鈣磷質(zhì)量比為1.6～1.8∶1，磷的體內(nèi)保留率更高，更利于早產(chǎn)兒骨礦化[56]。鈣、磷攝入量包括母乳、配方奶粉、人乳強化劑和鈣磷制劑中的含量。

晚期早產(chǎn)兒鐵儲備較少，其對鐵的需求可能高于足月兒[44]。給出生體重2 000～2 500 g的晚期早產(chǎn)兒補充鐵2 mg·kg-1·d-1，持續(xù)6個月可有效降低 1歲內(nèi)鐵缺乏風(fēng)險[57]。不建議給早產(chǎn)兒常規(guī)性經(jīng)腸外營養(yǎng)補充鐵。對長期(>3周)需要腸外營養(yǎng)的晚期早產(chǎn)兒，建議腸外補充元素鐵0.2～0.25 mg·kg-1·d-1[46]。鐵的推薦來源包括早產(chǎn)兒配方奶粉、強化人乳、輔食及鐵制劑所含有的元素鐵。

11 專家共識產(chǎn)生過程

11.1 共識制作團隊及其職責(zé)

由新生兒領(lǐng)域?qū)＜医⒌膶＜医M：①全程參與共識制作，②如實填寫利益沖突表；③線上會議討論共識選題(條目)和子條目及其寫作綱要；④根據(jù)條目分工，基于子條目寫作綱要撰寫推薦意見和推薦說明，⑤線上會議逐句審議推薦意見和推薦說明。

由復(fù)旦大學(xué)GRADE中心提供方法學(xué)支持：①把控共識的產(chǎn)生流程和進度；②保障共識專家組每位成員意見的充分發(fā)表；③保障秘書組對共識專家、外審專家意見完整收集和準確歸納；④保障共識推薦意見明確、清晰且不含糊。

共識秘書組：①收集并審議利益沖突，②根據(jù)共識制作進度準備工作會議，記錄并保存會議資料和共識專家討論錄音，③如實整理、反饋共識專家討論意見，④歸納基于子條目寫作綱要撰寫推薦意見和推薦說明；⑤歸納整理外審專家組意見，提交共識專家組討論。

審稿專家：由未參與本共識制定，但在共識涉及領(lǐng)域有豐富臨床經(jīng)驗的專家，對共識終稿進行審議。

11.2 共識注冊 在國際實踐指南注冊與透明化平臺完成注冊，注冊號為PREPARE-2022CN759。

11.3 共識發(fā)表及傳播 本共識在《中國循證兒科雜志》上公開發(fā)表，委托復(fù)旦大學(xué)GRADE中心進行共識及其推薦意見的傳播，包括但不限于復(fù)旦兒科指南工作室微信公眾號(FDU_GRADE)、《中國循證兒科雜志》微信公眾號。

12.4 共識項目支持 本共識得到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究基金項目(2019XK320026)支持。

11.5 共識制作過程 見表1。

表1 共識制作過程時間表

12 致謝

外審專家(排名不分先后)：高喜容：湖南省兒童醫(yī)院，常賀生：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院兒科，李晶：浙江省嘉興市婦幼保健院，呂蘭秋：浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，王海燕：浙江省舟山市婦幼保健院，馮彬彬：

湖南省婦幼保健院，陳曉霞：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，朱曉崗：浙江省寧波市象山縣婦幼保健院，金海菊：浙江省麗水市婦幼保健院，夏紅萍：上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，易璐：南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，周小楨：湖南省株洲市中心醫(yī)院，劉捷：北京大學(xué)人民醫(yī)院，王淑蓮：湖南婁底市中心醫(yī)院，韓樹萍：南京醫(yī)科大學(xué)南京婦幼保健院，劉亞莉：湖南省長沙市長沙縣婦幼保健院，張愛珍：江蘇省常德市第一人民醫(yī)院，田昌軍：湖南省張家界市人民醫(yī)院，王香云：湖南省長沙市第一醫(yī)院，楊立：北京市通州區(qū)婦幼保健院，陳彩娥：浙江溫嶺市婦幼保健院，雷燕喆：北京市海淀區(qū)婦幼保健院，李峰芳：浙江省桐鄉(xiāng)市婦幼保健院，劉建紅：山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，陸澄秋：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，張偉偉：浙江省湖州市長興縣婦幼保健院，易彬：甘肅省婦幼保健院