陳啟帆，廖丹丹，梁 皓，伍漫漫，梁瀞云，羅偉生

（1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

乙型肝炎病毒（h e p a t i t i s B v i r u s，HBV）感染仍然是嚴重的全球公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO報道[1]，全球約有2.57億慢性HBV感染者。慢乙肝是由HBV持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。慢乙肝是肝硬化、肝癌的常見病因。在我國，由HBV感染引起的肝硬化和肝細胞癌的比例分別為77%和86%[2]。羅偉生教授，廣西名中醫(yī)。從事臨床工作近40年，經(jīng)驗學識俱豐，對慢性肝病的診治尤有獨到見解，提出了“慢性肝病從虛論治”的學術思想，治愈慢乙肝者甚眾，對治療慢性肝病具有深遠的影響。本文就慢乙肝的發(fā)病機制及治療、慢乙肝的中醫(yī)認識以及中藥功效分析等幾個方面，探討羅偉生教授運用墨旱蓮與五味子治療慢乙肝的臨床經(jīng)驗。

1 慢乙肝的發(fā)病機制及治療

慢乙肝的發(fā)病機制至今尚未完全闡明?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明[1]，HBV感染引起機體的免疫應答是導致肝細胞損傷及炎癥壞死的主要原因，而炎癥壞死持續(xù)存在或反復出現(xiàn)是慢乙肝患者進展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。當前，慢乙肝的主要治療措施包括抗病毒、抗炎、抗氧化、抗肝纖維化、免疫調(diào)節(jié)和對癥治療，其中以抗HBV治療為關鍵[3]。研究顯示[4]，患者雖然使用了強效抗病毒藥物，能夠抑制病毒復制，但HBV的低復制狀態(tài)仍會導致部分患者出現(xiàn)肝纖維化進展，且抗病毒藥物在使用的過程中也存在一些不良反應，甚至有停藥復發(fā)的風險，故難以實現(xiàn)臨床治愈。因此，為治療慢乙肝尋求一條安全有效的治療途徑仍是當今醫(yī)學界的一項重大任務。研究發(fā)現(xiàn)[5]，中藥具有多成分、多途徑、多靶點的特點，且來源廣泛，而中醫(yī)學的整體觀念與辨證論治理論蘊含著豐富的免疫學思想，中藥與免疫調(diào)節(jié)有著緊密的聯(lián)系，在治療肝纖維化肝硬化方面具有獨特的優(yōu)勢和巨大潛力。西藥治療上的難點給中醫(yī)藥的應用提供了很好的契機。隨著臨床研究的開展，產(chǎn)生了許多抗乙肝肝纖維化的中成藥，如安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片等，其療效充分發(fā)揮了國醫(yī)的特色。因此，針對慢乙肝患者，應及早進行中西醫(yī)結合治療，延緩甚至阻斷病情進展至肝硬化或肝細胞癌的緊迫性勢在必行。

2 慢乙肝的中醫(yī)認識

《素問·刺法論》中提到“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《備急千金要方》有言：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”。傳統(tǒng)醫(yī)學認為[6]，慢乙肝是由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，當人體正氣不足無力抗邪時發(fā)病，常由外感、情志、飲食、勞倦等因素而誘發(fā)。慢乙肝患者在臨床上多以脅肋不適、食欲不振、口干口苦、煩躁易怒、倦怠乏力，甚或身目黃染、腹脹如鼓等為主要表現(xiàn)。根據(jù)癥狀可歸屬于“脅痛”“黃疸”“虛勞”“鼓脹”等范疇。目前我國將慢乙肝主要分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證五種證型。由于慢乙肝患者臨床表現(xiàn)復雜，病機多變，羅偉生教授指出臨證時需辨明“濕、熱、瘀、毒之邪實與肝、脾、腎之正虛”兩者之間的關系。慢乙肝患者在感邪之初，多濕重熱微，臨床上常表現(xiàn)為口干、口苦、尿黃等癥狀；濕為陰邪，易傷陽氣，脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故易致脾陽不振，臨床上常表現(xiàn)為食欲不振、食后腹脹、大便溏爛等癥狀；濕性黏滯，易阻氣機；肝喜條達而惡抑郁，故濕邪為病，起病隱匿，病程纏綿，氣不行則肝失于條達，臨床上常表現(xiàn)為肝區(qū)不適、煩躁易怒等癥狀；腎主藏精，為五臟六腑之本，各臟之精、氣、血、陰、陽不足，最終皆會累及到腎，是所謂“五臟之真，惟腎為根”“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”，故隨著疾病進展，臨床上常表現(xiàn)為面色黧黑、全身乏力、夜寐難安等癥狀?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，《難經(jīng)·六十九難》曰：“虛則補其母，實則瀉其子”，由于慢乙肝的病位主要在肝，又常多涉及脾、腎兩臟，病情可以遷延數(shù)年甚或數(shù)十年難愈，中醫(yī)自古有“久病必虛”之說，故羅師認為慢乙肝病性當屬本虛標實，虛實夾雜，以虛為主。所謂“諸虛不足，先健其中”“治病必求于本”，羅教授四診合參提出治療慢乙肝的法則當以扶正為本，主以培補脾腎兩臟，祛邪為輔，輔以祛濕清熱解毒，辨證施治，靈活用藥，做到攻補兼施，方可獲得滿意的治療效果[7]。

3 中藥功效及其藥理研究

墨旱蓮，為菊科植物鰻腸的干燥地上部分。其性寒，味甘、酸，歸腎、肝經(jīng)，有滋補肝腎，涼血止血的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，墨旱蓮的香豆素醚類成分包括蟛蜞菊內(nèi)酯和三萜皂苷類分別具有穩(wěn)定肝細胞膜結構、減輕自由基對肝細胞的損害作用和抑制肝星狀細胞增殖作用。

五味子，為木蘭科植物五味子的干燥成熟果實。其性溫，味酸、甘，歸肺、心、腎經(jīng)，有收斂固澀、益氣生津、補腎寧心的功效。現(xiàn)代藥理研究表明[11]，五味子中的主要有效成分木脂素，具有可降低小鼠血清中的轉(zhuǎn)氨酶水平，能夠明顯改善肝臟的病理損傷，通過減輕氧化應激反應，從而實現(xiàn)保護肝功能的作用。

墨旱蓮與五味子，均味甘、酸，都具有滋補肝腎的功效。誠如《張氏醫(yī)通·諸血門》所說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I藏精，肝藏血，精與血能夠相互轉(zhuǎn)化資生，榮則俱榮，損則俱損，故所謂“肝腎同源”“乙癸同源”。在五行相生關系之中，腎屬水，肝屬木，水能生木，即“水為木之母”。慢乙肝患者癥見以虛為主，常有肝血肝陰不足之象，臨床上把墨旱蓮與五味子相使為用，體現(xiàn)了“補其母而令子實”的處方思維，通過補益腎精，從而充實肝體。然慢乙肝究其外因乃是濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，二者在處方中寒溫并用，既防五味子助熱傷陰動血，又防墨旱蓮涼潤助濕傷中，處方精當，方有良效。

4 醫(yī)案舉隅

朱某，男，56歲，2019年11月7日初診。主訴：檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常3月余。現(xiàn)病史：患者自訴3個月前在當?shù)蒯t(yī)院體檢時，發(fā)現(xiàn)肝功能檢查結果提示轉(zhuǎn)氨酶異常升高，遂求診本院門診，門診癥見：患者面色不華，自覺神疲乏力，時有焦慮抑郁，食欲不振，夜間易醒，小便茶黃，大便溏爛，約1日1行，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦。既往史：有乙肝病史10余年，定期復查，未經(jīng)系統(tǒng)治療。輔查：（2019年11月7日廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仙湖院區(qū)）肝功能：總膽紅素32.6 μmol/L，直接膽紅素18.4 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶240 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶108 U/L，堿性磷酸酶151 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶117 U/L；肝纖四項：透明質(zhì)酸230.643 ng/ml，Ⅲ型前膠原N端肽16.558 ng/ml，層粘連蛋白231.820 ng/ml，Ⅳ型膠原299.503 ng/ml。中醫(yī)診斷：虛勞（肝郁脾虛證）；西醫(yī)診斷：病毒性肝炎乙型慢性。中醫(yī)治以疏肝健脾、益氣活血為法，方選八珍荔核抗纖方加減，擬方如下：荔枝核30 g，人參9 g，麩炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，墨旱蓮10 g，五味子10 g，炙黃芪15 g，柴胡6 g，茵陳15 g，梔子10 g，莪術10 g，丹參9 g，水蛭3 g，鱉甲15 g，雞血藤15 g。用法：1劑/d，水煎400 ml，200 ml/次，分早晚服用。經(jīng)中藥治療2個月后，患者于2020年1月6日到門診復診，自訴諸癥明顯改善，復查肝功能、肝纖四項均未見明顯異常。

按：患者為慢性遷延性乙型肝炎感染數(shù)年，濕熱疫毒之邪內(nèi)伏臟腑，耗傷正氣，正氣不足，故有神疲乏力；濕阻氣機而致肝氣郁結，故有情志抑郁；木旺乘土，橫犯脾胃，故食欲不振、大便溏爛；熱毒蘊久，必耗陰血，故面色不華、小便茶黃；肝血不足，肝陽妄動，下劫腎陰，陰陽失交，故夜寐難安。方中以八珍湯原方為基，力求氣血雙補，扶助正氣。重用荔枝核以通陽散結；柴胡以疏肝透邪；鱉甲以滋陰潛陽，亦能軟堅散結；茵陳、梔子以清熱利濕解毒；丹參、雞血藤以活血祛瘀；黃芪補氣又助生血，行滯又助散瘀；久病入絡，血瘀絡阻，故佐以莪術、水蛭增強活血之功；五味子、墨旱蓮以溫潤補腎，滋水涵木，以防濕熱毒邪進一步傷及肝之營血陰津。肝為剛臟，體陰而用陽，治療當順其性而治之，臨證上把五味子與墨旱蓮相配伍使用，意在益腎而柔肝，使肝氣平而血有所歸，故臨床療效確切。

5 總結

羅偉生教授在治療慢乙肝的過程中，始終謹守病機，明辨病勢，堅持辨病與辨證相結合，提出了“慢性肝病從虛論治”的理論，并基于古代醫(yī)家思想和現(xiàn)代醫(yī)學研究，集數(shù)十年臨床經(jīng)驗擬定的“八珍荔核抗纖方”，屢獲佳效[12]。方中墨旱蓮、五味子合用治療慢乙肝，其療效切確，在羅師多年的臨床實踐中得到了充分驗證?，F(xiàn)代藥理研究認為，二藥具有保肝降酶、促進肝細胞的再生、增強免疫等作用，對恢復肝功能，抗肝纖維化方面具有顯著療效。羅師強調(diào)慢乙肝的治療應注意以人為本，以平為期，治肝的同時還須兼顧脾、腎，旨在顧護先天后天之本，防止疾病傳變，以達到陰陽、氣血、臟腑功能平衡，從而使疾病向愈。