肖小嬙，肖軍，李潔穎

癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，其特征不僅是反復發(fā)生的腦神經(jīng)元的過度放電，還包括該疾病引起的神經(jīng)認知及心理改變的后果[1]。癲癇共患認知障礙已成為共識，其不僅可影響癲癇的疾病進展，也會對患者的社會心理功能產(chǎn)生不利影響，包括教育和職業(yè)軌跡及情感和社會功能等[2]。有研究報道，癲癇患者認知障礙的患病率約在30%～70%之間，其異質(zhì)性可能源于評估工具及研究人群的不同[3-4]。2017年3月歐洲癲癇外科中心針對準備行癲癇外科手術(shù)的患者建立了神經(jīng)心理評估標準，以評估其在術(shù)前、術(shù)后的認知及精神狀態(tài)，以便更全面地評估手術(shù)的有效性和安全性[5]，但針對非手術(shù)癲癇患者的神經(jīng)心理學的評估標準目前仍未建立[6]。

由于癲癇發(fā)作類型多且復雜，不同癲癇發(fā)作類型表現(xiàn)的認知表型迥異，比如，顳葉癲癇以語言及記憶障礙為主，而額葉癲癇則以執(zhí)行障礙為主[6]。如何區(qū)分癲癇患者的認知表型，并根據(jù)認知表型選擇合適的認知評估工具，是理解和應用認知評估亟待解決的首要問題。本文通過目前常用的兩種認知表型分類法，概述癲癇患者常見的認知損害及其常用的評估工具，以期為識別、管理及診治癲癇患者的認知障礙提供臨床參考。

1 認知表型分類法

盡管癲癇共患認知障礙得到了廣泛的關(guān)注及認可，但至今仍缺乏一種基于共識的癲癇-認知表型分類法[6]。以下列舉了兩種目前使用較普遍的認知表型分類法及對應的評估工具，以促進基于癲癇的認知表型分類系統(tǒng)的建立和發(fā)展。

1.1 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版中的認知分類法

精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版(DSM-5)在不考慮認知障礙具體病因的情況下，將神經(jīng)認知障礙分為譫妄、輕度認知障礙及癡呆3種，其共同特征為“獲得性的認知功能水平下降”。上述3種疾病狀態(tài)顯然不太適用于癲癇認知領(lǐng)域的評估，但不可忽略的是，DSM-5定義了認知功能的6個關(guān)鍵領(lǐng)域(包括復雜的注意、執(zhí)行功能、學習和記憶、語言、知覺運動及社會認知)，且每個領(lǐng)域都有子領(lǐng)域(表1)，并列舉了特定認知領(lǐng)域和認知診斷的評估操作標準，但遺憾的是DSM-5沒有指定任何測試作為特異性評估工具[7]。目前鮮有研究將該分類法系統(tǒng)應用于癲癇患者的認知評估中，部分研究則選取其中幾個主要認知領(lǐng)域進行評估，常見的包括執(zhí)行功能、學習及記憶等[8-9]。另外，DSM-5中神經(jīng)發(fā)育障礙部分評估、分類法，如智力發(fā)育障礙、自閉癥及注意缺陷和(或)多動障礙等，也被用于未成年癲癇患者的評估[10]。總之，這種分類法用于評估癲癇患者中的認知障礙具有潛在的適用性，但仍有待進一步驗證。

表1 精神障礙診斷與DSM-5中的關(guān)鍵認知領(lǐng)域及子領(lǐng)域

1.2 阿爾茨海默氏病源性輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)分類法

基于阿爾茨海默氏病所制定的MCI分類法主要分為遺忘型MCI和非遺忘型MCI。遺忘型MCI以明顯的記憶功能損傷為主要表型；非遺忘型MCI以其他認知功能損傷為主要表型，如注意力、語言、視覺空間功能或執(zhí)行功能損傷等[11]。在2021年阿爾茨海默氏病源性MCI診療中國專家共識中建議對患者進行認知功能、日常和社會活動能力及非認知性神經(jīng)精神癥狀(neuropsychiatric symptoms，NPS)3方面評估，并列舉不同的評估工具[12]。這種綜合的神經(jīng)心理學方法在癲癇患者中應用越來越廣泛，尤其是針對顳葉癲癇患者的評估[13]。

1.3 癲癇認知表型分類法

癲癇患者認知障礙的分類標準，包括總體分類和相關(guān)的操作標準，目前是缺乏和迫切需要的。Reyes等[13]的研究揭示了顳葉癲癇患者3種獨特的認知表型，包括記憶和(或)語言障礙、廣泛性認知障礙及認知正常，并描述了各自獨特的神經(jīng)影像學特征。顳葉癲癇患者認知表型的進一步探索可能有助于闡明癲癇與衰老之間的關(guān)系，包括識別有發(fā)展為癡呆風險的老年癲癇患者的亞群。然而，顳葉癲癇患者的認知表型分類是否在其他類型的癲癇患者中可行，以及這種分型方式是否能夠預測癲癇綜合征或跨癲癇綜合征患者的預后仍有待確定[6]。

2 癲癇患者常見的認知評估領(lǐng)域及評估工具

癲癇患者的神經(jīng)心理學研究始于20世紀30年代，至今約有180～200種不同的檢測方法被應用于癲癇患者的認知評估中[14]。盡管評估的認知領(lǐng)域有很大的一致性，但評估方法差異顯著(約有27種不同的記憶測試)，在智力測試和生活質(zhì)量方面，各方法之間一致性可達50%，但這類項目的評估并不一定可提供有助于臨床決策的信息[14]。目前常用于癲癇患者評估的認知領(lǐng)域及工具見表2。

2.1 整體認知評估

韋氏智力量表常用于癲癇患者整體認知的評估[10,15]。韋氏成套量表于1939年問世，先后經(jīng)過4次修訂，涵蓋了3個年齡段(成人、兒童和學齡前及幼兒)，年齡跨度從3歲至90歲。以韋氏兒童智力量表為例，其涵蓋言語理解、知覺推理、工作記憶及加工速度4個認知領(lǐng)域，先組成4個合成指數(shù)，即包括言語理解指數(shù)(vocabulary comprehension index，VCI)、知覺推理指數(shù)(perceptual reasoning index，PRI)、工作記憶指數(shù)(working memory index，WMI) 及加工速度指數(shù)(processing speed index，PSI)，再合成二階因素指數(shù)，即包括一般能力指數(shù)(general ability index，GAI)及認知效率指數(shù)(cognitive proficiency index，CPI)，最后得出總智商(full scale intelligence quito，F(xiàn)SIQ)以綜合評估兒童的認知能力。Mohamed等[10]對187例6～14歲的癲癇患者行韋氏智力量表測試，發(fā)現(xiàn)88例(47.1%)患者的總智商(FSIQ)可達中等及以上，44例(23.5%)為中下水平，18例(9.6%)處于臨界或落后水平。此外，其他研究同樣發(fā)現(xiàn)大多數(shù)癲癇患者的FSIQ可達平均及以上水平，智力低下的患者通常與癲癇控制不佳或癲癇發(fā)作種類不同相關(guān)，如特發(fā)性全面性癲癇患者或復雜部分性患者的FSIQ可能低于平均值[16]?？傊瑢τ诖竽X尚未完全成熟和分化的兒童，韋氏智力量表可提供有關(guān)腦損傷或發(fā)育的相關(guān)信息，而在晚發(fā)型癲癇中，該測試可提示整體功能的喪失[14]。

2.2 執(zhí)行功能評估

執(zhí)行功能是一項高級且復雜的認知過程，指有效地啟動并完成有目的活動的能力，涉及計劃、啟動、順序、運行、反饋、決策及判斷，以工作記憶、抑制及認知靈活性為3大核心成分，還包括定勢轉(zhuǎn)移、情感及覺醒自我控制等成分[8]。由于執(zhí)行功能復雜而廣泛，目前常用的測試通常只能評估其中某個或某幾個部分，比如認知靈活性可選用連線測試A、B或Stroop色詞測試，韋氏記憶測試用于評估工作記憶，但實際上完成所有測試往往會涉及多方面的認知能力。在癲癇患者執(zhí)行功能的評估中，常選取其中1個或幾個認知域進行研究，Keller等[9]在探討顳葉癲癇患者的前額葉皮質(zhì)、海馬體積與執(zhí)行功能之間的關(guān)系時，選用的評估量表包括Stroop色詞測試、韋氏記憶力量表-II及受控口頭語言聯(lián)想測試(controlled oral word association test,COWAT)，并發(fā)現(xiàn)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的體積萎縮與執(zhí)行功能障礙有關(guān)。有的研究則選用數(shù)字廣度、連線測試及語言流暢性測試等[17]。除上述普適性量表外，EpiTrack量表是一種專門用于癲癇患者的注意力和執(zhí)行功能評估的篩查工具，分為兒童青少年版和成人版，包括6個子任務，可評估反應抑制、視-運動速度、思維靈活性、視運動計劃、言語流暢性及工作記憶，已有研究證實該量表可用于監(jiān)測抗癲癇藥物對患者認知影響的有效性[18-20]。

2.3 記憶評估

記憶力損害在癲癇患者中也較為常見，尤其是在顳葉癲癇患者中[13]。據(jù)歐洲癲癇手術(shù)中心統(tǒng)計，約有10種不同的測試用于非語言記憶功能的評估，其中Rey-Osterrieth復雜圖形測試(rey-osterrieth complex figure test,ROCFT)使用最頻繁(55%)，其次少數(shù)癲癇中心使用DCS-R和Benton視覺保持測驗(benton visual retention test,BVRT)。約有12種不同的測試用于評估言語記憶功能，最常用的是Rey聽覺詞語學習測驗(rey auditory verbal learning test,RAVLT)，其次是韋氏記憶量表(wechsler memory scale,WMS-R)的邏輯記憶子測試。對于兒童，最常用的是DCS-R和Rey聽覺詞語學習測驗。數(shù)字跨度和Corsi積木模板任務測試在成人或兒童的短期和工作記憶評估中也常被使用[5]。聽覺詞語學習測試(auditory verbal learning test,AVLT)被E-PILEPSY(難治性癲癇和癲癇手術(shù)的歐洲試點網(wǎng)絡http://www.e-pilepsy.eu)和美國國立衛(wèi)生研究院(national institute of health,NIH)推薦用于評估物質(zhì)特定的言語記憶，包括短期(學習)和長期(延遲回憶和識別)記憶[14]。Griffith等[21]在探討海馬和顳葉體積對即時和延遲記憶的影響時，選用了韋氏記憶力量表及言語選擇提醒測試，發(fā)現(xiàn)左海馬體積在延遲言語記憶中起著至關(guān)重要的作用。Allone等[22]選用加利福尼亞詞語學習測驗以探討海馬靜息狀態(tài)與左顳葉癲癇神經(jīng)認知功能的連通性。

2.4 其他認知功能評估

除上述普遍關(guān)注的認知功能以外，癲癇患者的言語功能及視空間功能同樣引起了研究者的興趣。波士頓命名測試是最常用的語言功能評估方法，其次，還可選用COWAT及詞語流暢性測驗來評估成年患者的語義及音韻流暢性[5]。Kucukboyaci等[23]納入52例難治性顳葉癲癇患者，采用詞匯測試、波士頓命名測試、聽覺詞語、字母流暢度及類別流暢度測試，以期利用主成分分析(principal component analysis，PCA)整合多模態(tài)MRI數(shù)據(jù)來解釋語言性能[23]。ROCFT常用于評估患者的視覺空間能力，其次，還可選用韋氏智力測驗中的木塊圖案分測驗和線方向判定測驗、視覺對象及空間感知量表(visual object and space perception,VOSP)[5]。

3 結(jié)語

神經(jīng)心理學評估在癲癇及其治療中起著至關(guān)重要的作用。越來越多的證據(jù)表明，多種因素可能參與了癲癇患者認知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，如癲癇類型、病因、病程、發(fā)病年齡、抗癲癇藥物、發(fā)作頻率、社會經(jīng)濟因素及遺傳等，故在選擇評估工具時同樣需考慮上述因素。癲癇和癲癇手術(shù)中心的臨床實踐揭示了對該研究領(lǐng)域同質(zhì)化、標準化的巨大需求。神經(jīng)心理學評估不僅僅是選擇和應用測試，還涉及對臨床問題的假設(shè)和證據(jù)驅(qū)動的診斷方法?？偠灾d癇的神經(jīng)心理學評估已成為癲癇臨床診斷的基本要素，也是醫(yī)療干預和質(zhì)量控制的重要工具。但基于其致病機制尚不明確、認知表型尚未系統(tǒng)建立的事實，神經(jīng)心理學評估在癲癇領(lǐng)域的認知研究中的作用仍有待進一步探究。