王紅彥，李軍文，胡才玉，鄭太蓉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，四川 成都 610000；2.成都市第一人民醫(yī)院/成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死從而導(dǎo)致的心臟病[1]。2022年發(fā)表的《不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》將CHD分為氣虛血瘀證、心血瘀阻證及血瘀痰凝證等5個證型[2]。當(dāng)CHD病情發(fā)展到一定程度時會伴發(fā)心絞痛，心絞痛是一種因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、短暫性缺血缺氧，進而引起的以胸痛、心悸等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[3]。加拿大心血管學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者運動耐量強度與出現(xiàn)心絞痛的關(guān)系，將心絞痛分為Ⅳ級[4]。近年來，我國 CHD心絞痛的患病率、病死率呈逐年升高的趨勢，且趨于年輕化[5]。CHD心絞痛若治療不及時，會引起心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。中醫(yī)將心絞痛歸于“胸痹”“心痛”范疇[6]，且在治療 CHD心絞痛方面療效肯定，體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。但臨床實際工作中，大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者對中醫(yī)藥治療CHD心絞痛的作用機制、方法及注意事項等掌握不全面。本文對中醫(yī)藥治療CHD心絞痛的研究現(xiàn)狀進行綜述，為臨床治療及健康科普宣教提供參考。

1 中醫(yī)藥治療CHD心絞痛的作用機制

1.1 內(nèi)治法作用機制 中醫(yī)藥內(nèi)治法是指以中醫(yī)辨證論治為指導(dǎo)，應(yīng)用中藥方劑針對病情進行調(diào)治，促使患者身心康復(fù)的一種療法，在治療CHD心絞痛中主要有以下幾點作用。(1)調(diào)節(jié)血脂水平，保護血管內(nèi)皮功能：有研究表明口服血府逐瘀湯、麝香保心丸及腦心通膠囊，可降低體內(nèi)三酰甘油、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、活性氧，升高高密度脂蛋白膽固醇，發(fā)揮調(diào)節(jié)血脂、延緩動脈粥樣硬化進程的作用；口服冠心寧片及速效救心丸可降低血管內(nèi)皮素，升高血清一氧化氮，進而保護血管內(nèi)皮功能，改善心功能[7-8]。(2)改善微循環(huán)，改變血液流變學(xué)：有研究表明口服血府逐瘀膠囊、穩(wěn)心顆粒及復(fù)方丹參滴丸等可降低全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白水平，進而抑制血小板聚集，改善微循環(huán)；靜脈滴注冠心寧注射液、丹紅注射液等可改善血液的高黏狀態(tài)，進而改變血液流變學(xué)[9-12]。(3)減輕炎癥反應(yīng)：目前認(rèn)為與CHD關(guān)系最密切的炎癥因子有超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等。有研究表明通心絡(luò)膠囊、冠心舒通膠囊可降低hs-CRP、IL-6、INF-α水平，進而減輕炎癥反應(yīng)，從而治療CHD心絞痛[13-14]。

1.2 外治法作用機制 中醫(yī)外治法泛指除口服藥物外，通過其他一些途徑將藥物施于體表或從體外進行治療的一種方法，在治療CHD心絞痛中主要有以下幾點作用。(1)提高機體免疫力：有研究表明針刺療法及穴位按摩可提高機體免疫力，其作用機制可能是針刺特定穴位時，會增加該穴區(qū)附近微血管的血流量，提高神經(jīng)末梢興奮性，改善神經(jīng)及淋巴管的血運；此外，循經(jīng)按摩能激發(fā)經(jīng)穴正能量，打通細(xì)胞間通道，增加三磷酸腺苷的傳導(dǎo)數(shù)量，進而通過調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫而提高機體免疫力[15]。(2)活血化瘀、通脈止痛：有研究表明對CHD心絞痛患者進行穴位貼敷及耳穴壓丸干預(yù)，可達到活血化瘀、通脈止痛的作用[16-17]，其作用機制可能與貼敷藥物通過特定穴區(qū)的皮膚吸收進入全身血液循環(huán)，進而擴張微血管、冠脈血管等，增加血流量，改善心功能及降低病變組織中致痛物質(zhì)水平等有關(guān)[18]。

2 中醫(yī)藥治療CHD心絞痛的方法

2.1 內(nèi)治法 (1)中藥湯劑：中藥湯劑是根據(jù)患者個體差異而辨證施治的一種中醫(yī)藥療法，最為廣泛接受，具有吸收迅速、見效快等特點；常用方劑有血府逐瘀湯[7]、桃紅四物湯[10]及瓜蔞薤白半夏湯[19]等。牛揚威[19]應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯加減(黃芪、川芎、桃仁、瓜蔞、薤白)治療63例心絞痛患者，具體方法為1劑/d，水煎溫服，2次/d，每次150 ml；若心前區(qū)疼痛加劇可加入全蝎6 g、莪術(shù)12 g；若合并心律不齊可加炙甘草15 g；若合并氣短則可加黨參30 g，1劑/d，水煎300 ml，早晚各服150 ml。(2)中成藥：常見治療CHD心絞痛的中成藥有速效救心丸[8]、麝香保心丸[20]及穩(wěn)心顆粒[9]等。王長建等[20]用麝香保心丸治療CHD心絞痛，具體方法為口服，3次/d，每次45 mg，維持2個月，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用麝香保心丸的效果顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療。方金燕等[21]采用寬胸氣霧劑治療寒凝血瘀型心絞痛患者，具體方法為當(dāng)心絞痛發(fā)作時，給予舌下連續(xù)噴服2撳，3次/d，治療4周后療效顯著。(3)中藥注射液：注射液具有起效快、效果可靠、可避免藥物影響消化系統(tǒng)等優(yōu)點；常見治療CHD心絞痛的中藥注射液有冠心寧注射液[11]、丹紅注射液[12]等。有研究取20 ml的冠心寧注射液與250 ml的5%葡萄糖或生理鹽水混合后，對CHD心絞痛患者進行靜脈滴注，1次/d，治療2個月，發(fā)現(xiàn)冠心寧注射液的總有效率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[11]。李海英等[12]配制100 ml丹紅注射液+40 ml生理鹽水，對CHD心絞痛患者進行靜脈滴注，1次/d，治療4周，發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，治療效果得以改善。

2.2 外治法 (1)針灸療法：張寧等[22]采用針刺內(nèi)關(guān)、通里穴位治療CHD心絞痛，發(fā)現(xiàn)針刺療法可迅速緩解心絞痛癥狀，并降低心絞痛的發(fā)作頻率。杜中平等[23]采用血府逐瘀湯配合針灸治療CHD心絞痛，具體方法為取患者足三里、懸鐘及涌泉等穴位，以平補平瀉法進行溫針灸，每穴雙側(cè)灸20 min為宜，1次/d，維持4周，結(jié)果顯示針灸能夠有效改善患者癥狀及體征，且具有安全性。(2)穴位貼敷：取丹參、川芎各10 g，乳香、沒藥各15 g，將其研磨后用醋調(diào)成糊狀，制備成敷貼后貼敷于特定穴位(足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、心俞)，1次/d，每次30 min，治療2周后療效顯著[16-17]。(3)穴位按摩：選取內(nèi)關(guān)、勞宮、大陵、曲澤或膻中、內(nèi)關(guān)、郄門，采用指揉法、點揉法等手法，以拇指指腹用力來回按摩，力度從輕到重循序漸進，以患者能耐受或感到輕微酸脹為度，每穴每次按摩時間為1 min，每5 min重復(fù)1次，直至疼痛緩解[24-25]。(4)耳穴壓丸：選取主穴、配穴后標(biāo)記雙側(cè)穴位位置，用75%酒精從內(nèi)到外、由上至下對耳郭進行消毒后，用食指及拇指對捏耳穴位上的圓形膠布，以患者能感覺到微微發(fā)酸、脹痛等輕微舒適感為宜，每穴按壓2 min，夏季耳貼可留置2 d，冬季4 d，兩耳交替貼壓，貼壓2周[26-27]。

3 中醫(yī)藥治療CHD心絞痛的注意事項

對于中藥湯劑，具體服用時間可根據(jù)藥物性能、功效進行遵醫(yī)囑用藥，切忌自行隨意用藥。對于中成藥，一般溫水送服，散劑則用水沖飲或另加其他湯藥沖服，用藥前詢問患者有無過敏史，尤其注意嬰幼兒、老年人及孕婦。膠囊藥不能咬破或銼碎；合劑、懸混劑等不能再次進行藥物稀釋，應(yīng)搖勻后直接服用，以防稀釋后藥液濃度過低影響效果。對于注射液，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，單獨使用，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)禁混合配伍，中西醫(yī)注射液聯(lián)用時，應(yīng)添加間隔液將其隔開，以防發(fā)生藥物不良反應(yīng)。用藥期間忌飲酒與濃茶，一般在飯后30～60 min服藥，避免刺激胃黏膜。

對于針灸療法，應(yīng)精確定位針灸部位，掌握針灸手法，針灸后提醒患者注意飲食及副作用，注意針灸部位不要沾水，避免涂抹化妝品，避免受涼。對于穴位貼敷，若患者在貼敷時感到局部皮膚瘙癢異常、疼痛難忍，要及時揭去藥膏，貼敷期間要清淡飲食，避免貼敷部位受涼，以防影響藥物吸收；藥物過敏、嚴(yán)重蕁麻疹、嚴(yán)重皮膚病如皮膚皰疹者禁止使用。對于穴位按摩，應(yīng)把握按摩的時間和力度，以防影響效果。對于耳穴壓丸，要密切關(guān)注耳郭及周圍皮膚情況，若貼壓處疼痛明顯者可減少按壓次數(shù)，嚴(yán)重者可自行揭除；耳郭有破損、炎性病變、凍瘡者及孕婦慎用。

4 CHD心絞痛常見證型的用藥選擇

(1)氣滯血瘀證：癥候表現(xiàn)為胸痛、胸悶，脅中肋痛脹滿，情緒焦慮抑郁，舌紅苔白，脈弦緊或弦澀[2]；可選用桃紅四物湯、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸及冠心舒通膠囊，針刺足三里、氣海等[2]。(2)心血瘀阻證：癥候表現(xiàn)為胸痛、胸悶，夜間尤為嚴(yán)重，心悸氣短，面色晦暗，舌唇發(fā)紺或有瘀斑，脈澀或結(jié)代[2]；可選用桃紅四物湯、冠心寧注射液、丹紅注射液，針刺血海、膈俞等。(3)血瘀痰凝證：癥候表現(xiàn)以胸痛為主，若遇寒冷則會加重，且疼痛反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間較長，畏寒肢冷，神疲乏力，口淡不渴，舌淡苔白，脈弦緊[2]；可選用丹蔞片、血府逐瘀湯，針刺太淵、足三里及內(nèi)關(guān)等。

5 中醫(yī)藥治療CHD心絞痛的禁忌證

合并消化道潰瘍、慢性結(jié)腸炎及消化道出血等活動性出血的患者禁用活血化瘀類中藥湯劑、中成藥及中藥注射液，因服用上述藥物會加重患者病情。平時喜熱食或大便易稀溏的脾胃虛寒者、孕婦及哺乳期女性慎用中藥，對中藥成分過敏者禁用該藥。重度心功能不全及服用洋地黃類強心藥物者忌用速效救心丸，由于速效救心丸中的蟾酥與洋地黃作用類似，同時使用會因用藥過量而引起中毒反應(yīng)。孕婦禁用麝香保心丸，以防麝香保心丸中含有的人工麝香會引發(fā)流產(chǎn)。有凝血功能異常，皮膚局部有感染、潰瘍、腫瘤、瘢痕者及孕婦等禁止針灸。

6 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療CHD心絞痛療效顯著，分為內(nèi)、外治法，內(nèi)治法有中藥湯劑、中成藥及中藥注射液等，外治法有針灸療法、穴位貼敷、穴位按摩及耳穴壓丸等，臨床應(yīng)用時應(yīng)掌握不同證型的用藥選擇、治療注意事項及禁忌證。由于本文引用的文獻多為中文文獻，且部分文獻的樣本量相對較少，受研究質(zhì)量的限制，所得結(jié)論可能存在偏倚，如每種療法的禁忌及適應(yīng)人群可能不太全面。今后相關(guān)的臨床試驗還需增加樣本量，以進一步全面了解各療法的適應(yīng)及禁忌人群，使研究結(jié)果更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，為推廣中醫(yī)藥治療CHD心絞痛提供更可靠的循證依據(jù)。