張奇林 陳寒赟

[摘? ? 要] 隨著大健康生態(tài)圈的理念逐漸形成并深入人心，人們對于健康保險有了除健康保障以外更多的期待，對于差異化、多層次、全流程的健康服務(wù)的需求愈發(fā)強烈。盡管近幾年互聯(lián)網(wǎng)人身保險發(fā)展處于瓶頸期，發(fā)展增速放緩，但互聯(lián)網(wǎng)健康保險卻保持著快速穩(wěn)定增長的趨勢，規(guī)模保費不斷增加。如今，鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù)相結(jié)合，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)已成為政策要求和時代訴求。在國內(nèi)需求和消費行為發(fā)生改變、保險業(yè)回歸風(fēng)險和風(fēng)險保障的本質(zhì)屬性、健康數(shù)據(jù)共享平臺尚未實現(xiàn)、構(gòu)建大健康生態(tài)閉環(huán)和重構(gòu)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈成為趨勢、控制醫(yī)療費用仍是醫(yī)療領(lǐng)域難題的內(nèi)在邏輯下，互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司有必要依托不斷成熟和強大的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)融合，互聯(lián)網(wǎng)健康保險參與具有必要性和可行性。在險醫(yī)融合的實踐框架下，要明確互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司在健康產(chǎn)業(yè)鏈中的主導(dǎo)地位，以及現(xiàn)階段實現(xiàn)險醫(yī)融合要解決的突出難點，即平衡健康保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的利益，通過繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革、完善政策扶持與加強監(jiān)管以強化二者合作基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 互聯(lián)網(wǎng)健康險;險醫(yī)融合;健康中國;醫(yī)療體制改革;醫(yī)療保險

[中圖分類號] C979? [文獻標識碼] A? [文章編號] 1002-8129（2022）02-0042-10

2014年8月10日，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡稱“新國十條”），其中明確指出“支持保險公司積極運用網(wǎng)絡(luò)、云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)促進保險業(yè)銷售渠道和服務(wù)模式創(chuàng)新”。在數(shù)字經(jīng)濟時代，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日臻成熟，以“健康中國”戰(zhàn)略為代表的政策紅利引導(dǎo)、健康險市場需求日益多元化的背景下，互聯(lián)網(wǎng)健康保險迎來了科技變革與時代機遇[1][2]。即使是在互聯(lián)網(wǎng)人身保險業(yè)務(wù)連續(xù)2年負增長的瓶頸時期，互聯(lián)網(wǎng)健康保險仍如一匹黑馬實現(xiàn)了規(guī)模保費逆勢增長，并且在近5年內(nèi)保持穩(wěn)定快速增長，成為互聯(lián)網(wǎng)人身保險發(fā)展中的唯一亮點。但根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》顯示①，在居民增強健康風(fēng)險意識的同時，健康保障的實踐仍然較弱，健康險的投保力度低。在認為自身發(fā)生重大疾病風(fēng)險大的受訪者中，有82.1%尚未購買商業(yè)健康險;雖然有47.8%的受訪者認為有必要購買商業(yè)健康險，但實際購買比例僅為6.7%。由此可見，我國健康險的投保比例明顯不足，這也留給了健康險市場巨大的發(fā)展空間。

此外，在全面落實保險業(yè)回歸保障以及社會老齡化進程加快，人們健康風(fēng)險保障需求增長的背景下，商業(yè)健康險也有了新的時代使命[3]。2019年11月12日，銀保監(jiān)會正式發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù)相結(jié)合，加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，充分承擔(dān)參與全民健康管理、促進解決醫(yī)患矛盾糾紛的社會治理責(zé)任，《管理辦法》為商業(yè)健康保險發(fā)展提供了新的契機②，明確指明了未來商業(yè)健康保險創(chuàng)新發(fā)展的方向。當(dāng)下健康險應(yīng)抓住時代機遇，憑借科技賦能，持續(xù)推動供給側(cè)改革與產(chǎn)業(yè)全方位升級，更好地發(fā)揮補充保障作用，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系以及推動實施“健康中國”戰(zhàn)略做出貢獻。而互聯(lián)網(wǎng)健康保險利用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能夠克服傳統(tǒng)商業(yè)健康險運營中信息化水平較低的制約因素，成為由單純的健康保障轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾硇履Ｊ降闹匾画h(huán)。因此，利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)創(chuàng)新健康保險也使得險醫(yī)融合具有了實踐的可行性。本文結(jié)合目前互聯(lián)網(wǎng)健康險的發(fā)展現(xiàn)狀，探討并嘗試構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)健康險助力實現(xiàn)險醫(yī)融合的內(nèi)在邏輯和理論框架，分析總結(jié)現(xiàn)存的實踐困境與難點，探尋未來互聯(lián)網(wǎng)助力險醫(yī)融合的發(fā)展路徑。

一、文獻回顧

互聯(lián)網(wǎng)健康保險在我國發(fā)展的時間并不長，互聯(lián)網(wǎng)保險從1997年開始至今，剛剛發(fā)展了二十幾年的時間[4]。并且由于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)更新迭代速度較快，部分技術(shù)近幾年才逐漸產(chǎn)生并趨于成熟，對于其未來的運用和發(fā)展也仍處在探索階段[5]。目前，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)健康保險的研究一部分集中在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)給保險運營模式帶來的新突破上，例如產(chǎn)品設(shè)計、定價策略、銷售渠道的創(chuàng)新等;另一部分則著重探討“互聯(lián)網(wǎng)+”大潮下，健康保險廣泛布局大健康產(chǎn)業(yè)，助推健康醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展與變革。隨著醫(yī)改進程不斷深入和健康保險發(fā)展的政策導(dǎo)向日益明確，學(xué)界對于促進險醫(yī)融合的相關(guān)研究也逐步增多，從側(cè)面反映出本文研究的現(xiàn)實價值，同時也為本文后續(xù)研究提供了堅實的理論基礎(chǔ)。

對于商業(yè)健康保險而言，要實現(xiàn)政策賦予的既定目標以及自身健康持續(xù)發(fā)展，其中最核心的問題便是費用控制問題。沈新榮（2008）早在2008年就指出醫(yī)療服務(wù)費用加速上漲已經(jīng)成為了一個全球性問題，我國許多健康保險公司長期處于收不抵支的虧損狀態(tài)，健康保險經(jīng)營模式的缺陷也導(dǎo)致醫(yī)療控費問題更難以有效解決[6]。對此，于保榮等人（2018）對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康保險經(jīng)營中的使用寄予厚望，認為“互聯(lián)網(wǎng)+”的快速發(fā)展為健康保險帶來了新的機遇，在政策紅利的引導(dǎo)下，互聯(lián)網(wǎng)渠道成為各保險公司的共同選擇，社會資本也快速進入健康醫(yī)療領(lǐng)域[7]。在大健康產(chǎn)業(yè)布局上，陳書涵（2015）認為商業(yè)健康保險在大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等強大的數(shù)字化技術(shù)支撐下，由傳統(tǒng)的事后賠付模式改進為從被保險人就醫(yī)診療階段便開始介入管理[8]。陳冬梅（2017）指出通過線上醫(yī)療打通健康大數(shù)據(jù)，使得由單一的經(jīng)濟賠付轉(zhuǎn)變?yōu)橐劳薪】荡髷?shù)據(jù)的健康服務(wù)、從疾病就醫(yī)延展至健康管理成為可能[9]。此外，王韋雯（2017）從風(fēng)險管理的角度提出利用互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)技術(shù)獲取用戶健康數(shù)據(jù)，能夠在相當(dāng)程度上發(fā)揮健康險投保風(fēng)險管理作用[10]。秋慧（2016）則以平安健康保險公司探索O2O模式為例，指出這一模式創(chuàng)新不僅能夠真正提高被保險人的健康質(zhì)量，降低患病幾率，更能夠有效地降低患者因過度治療而產(chǎn)生額外醫(yī)療理賠，總體來說可以降低賠付率[11]。綜上，互聯(lián)網(wǎng)健康保險可以有效實現(xiàn)健康管理，具體體現(xiàn)在：一方面，利用移動客戶端、可穿戴設(shè)備等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)獲取客戶群體的健康信息和其他的外部數(shù)據(jù)，指導(dǎo)并且干預(yù)他們的日常生活，降低患病幾率，發(fā)揮出在全社會健康風(fēng)險管理中極大的作用;另一方面，應(yīng)該由保險公司主導(dǎo)搭建健康管理平臺，提高互聯(lián)網(wǎng)保險公司在健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈中的地位，實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)高效流通與共享，實現(xiàn)健康服務(wù)資源的協(xié)同整合與高效利用。

然而，不少學(xué)者也指出互聯(lián)網(wǎng)健康保險的發(fā)展存在許多的制約因素，其中最主要的觀點就是受制于我國的醫(yī)療體制。首先，張浩辰（2016）等人認為公立醫(yī)院在健康服務(wù)中占據(jù)主導(dǎo)地位，商業(yè)健康保險的從屬地位使得我國健康保險服務(wù)市場發(fā)展相對滯后[12];其次，程博（2016）、楊錚（2020）等認為由于健康保險公司不能對主要醫(yī)療開支進行實時監(jiān)控和真實了解投保人的健康狀況，醫(yī)療機構(gòu)和被保險人存在道德風(fēng)險和逆選擇，致使醫(yī)療風(fēng)險加大，互聯(lián)網(wǎng)的運用有利于醫(yī)療風(fēng)險控制[13][14];再次，宋占軍（2019）通過分析互聯(lián)網(wǎng)健康保險保費規(guī)模與結(jié)構(gòu)，認為盡管商業(yè)健康保險是構(gòu)建我國多層次醫(yī)療保障體系的組成部分，但互聯(lián)網(wǎng)健康保險覆蓋率低，補償醫(yī)療費用支出的作用有限[15]。最后，王韋雯（2018）以互聯(lián)網(wǎng)健康保險產(chǎn)品類型為研究對象，認為我國目前互聯(lián)網(wǎng)健康保險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，并且產(chǎn)品設(shè)計集中在定額給付型保險產(chǎn)品，其中占據(jù)絕大部分的費用報銷型保險和重疾險呈現(xiàn)出了對社會醫(yī)療保險的較強替代性，呈現(xiàn)一定程度的發(fā)展失衡[16]?？傮w而言，現(xiàn)有文獻雖然在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動商業(yè)健康保險發(fā)展問題、大數(shù)據(jù)支撐健康產(chǎn)業(yè)全鏈形成以及互聯(lián)網(wǎng)健康險的補充保障作用等方面的研究都較為深入，但二者的融合研究較少，也甚少有險醫(yī)融合的提法，并且已有研究尚未深入分析和探討以互聯(lián)網(wǎng)保險公司為主導(dǎo)實現(xiàn)險醫(yī)融合的內(nèi)在邏輯，這也是本文擬進一步討論的重要問題。

二、互聯(lián)網(wǎng)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

（一）互聯(lián)網(wǎng)健康保險保費規(guī)模和增速

根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會公布的互聯(lián)網(wǎng)人身保險市場運行情況顯示（見圖1），2020年互聯(lián)網(wǎng)健康保險業(yè)務(wù)實現(xiàn)持續(xù)高增長，并且在互聯(lián)網(wǎng)人身險中所占比重持續(xù)提升，達到17.80%。保費規(guī)模從2015年的10.3億元增長至2020年的374.8億元，5年間保費增長近36倍，2019年規(guī)模保費較2018年增速高達92.02%，實現(xiàn)多年持續(xù)高速增長。受新冠肺炎疫情影響，2020年增速放緩，但整體增速仍然超過50%。相較于互聯(lián)網(wǎng)人身保險的保費規(guī)模連續(xù)幾年下跌，在互聯(lián)網(wǎng)保險發(fā)展瓶頸期，互聯(lián)網(wǎng)健康險逆勢高速增長成為一大亮點。伴隨著人們?nèi)找嬖鲩L的健康保障需求以及整個保險行業(yè)加速回歸“保險姓?！钡拇筅厔荩ヂ?lián)網(wǎng)健康保險在未來的一段時間內(nèi)，可以充分享受到“健康中國”戰(zhàn)略帶來的政策紅利和互聯(lián)網(wǎng)保險日漸成熟帶來的技術(shù)支撐，市場前景向好。

（二）互聯(lián)網(wǎng)健康保險險種結(jié)構(gòu)劃分

2020年互聯(lián)網(wǎng)健康保險保費收入達到374.8億元，實現(xiàn)了6年穩(wěn)定快速增長。其中費用報銷型醫(yī)療保險仍然是互聯(lián)網(wǎng)健康險市場的主要險種，2020年累計實現(xiàn)規(guī)模保費229.2億元，較2019年同比增長58.4%，占互聯(lián)網(wǎng)健康險總規(guī)模保費的61.1%;重大疾病保險規(guī)模保費87.5億元，同比增長60.8%，占互聯(lián)網(wǎng)健康險總規(guī)模保費的23.4%;其他疾病保險規(guī)模保費37.2億元，同比增長32.4%;此外，防癌保險在互聯(lián)網(wǎng)健康保險中占比最小，保費規(guī)模較2018年高速增長137.5%（見表1）?？傮w而言，四種類型的險種規(guī)模保費均實現(xiàn)了不同程度的增長，尤以費用報銷型醫(yī)療保險增長最快。從構(gòu)成比例而言，費用報銷型醫(yī)療保險在互聯(lián)網(wǎng)健康保險中占比最大，平均占比50%以上，且所占比重逐年增加;其次是重大疾病保險，但其所占比例近3年持續(xù)下降;其他疾病保險和防癌保險所占比例較小，其中防癌保險所占比重下降幅度較大，從2016年的14.9%降至2020年的5.6%。

（三）互聯(lián)網(wǎng)健康保險的籌資與風(fēng)險分攤能力

結(jié)合表2的數(shù)據(jù)，可以看到2019年健康保險保費收入僅占衛(wèi)生總費用的10%，并且從2015年到2019年的5年時間，占比只提高了4.12%。其中，互聯(lián)網(wǎng)健康保險的保費實現(xiàn)了快速穩(wěn)定增長，相比于健康保險，互聯(lián)網(wǎng)健康保險占比增速明顯較快，5年時間占比提高了7倍多。但是其在健康保險保費中的占比仍然較低，截至2019年底，互聯(lián)網(wǎng)健康保險保費收入僅占健康保險保費收入的2.26%。此外，互聯(lián)網(wǎng)健康保險并未有效分攤患者醫(yī)療費用的風(fēng)險。2018年，互聯(lián)網(wǎng)健康保險保費收入占私人衛(wèi)生籌資的比重為0.74%，健康保險保費收入占衛(wèi)生籌資的32.70%，意味著中國私人衛(wèi)生籌資中有68.30%的費用來自于患者的首付，而這其中互聯(lián)網(wǎng)健康保險所占的比重就更微不足道了，但這也恰恰反映出互聯(lián)網(wǎng)健康保險存在著廣闊的發(fā)展空間。

三、互聯(lián)網(wǎng)健康保險與醫(yī)療行業(yè)融合的內(nèi)在邏輯

2019年11月12日，中國銀保監(jiān)會正式發(fā)布新修訂的《管理辦法》。在健康管理服務(wù)與合作這一章節(jié)中，明確指出“保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，通過與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)和康復(fù)服務(wù)機構(gòu)等合作，向被保險人提供包括健康風(fēng)險評估、疾病預(yù)防、健康體檢、咨詢、維護、慢性病管理等在內(nèi)的多方面、優(yōu)質(zhì)且便捷的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，積極發(fā)揮健康保險費率機制控制醫(yī)療費用和醫(yī)療風(fēng)險的作用，承擔(dān)并緩解醫(yī)患信息不對稱，解決醫(yī)患矛盾糾紛的社會治理責(zé)任”。綜上，本文所指的險醫(yī)融合中的“險”主要指“健康保險”，提供主體為健康保險機構(gòu);“醫(yī)”則是以醫(yī)療服務(wù)為主體的一系列保持和促進健康的服務(wù)，提供主體為包括醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的一系列健康服務(wù)機構(gòu)?；ヂ?lián)網(wǎng)健康保險與醫(yī)療行業(yè)融合的最主要手段便是利用互聯(lián)網(wǎng)，包括自營網(wǎng)絡(luò)平臺、第三方網(wǎng)絡(luò)平臺等，不僅能實現(xiàn)傳統(tǒng)健康保險業(yè)務(wù)銷售、核保、承保、理賠等保險全生命周期的運營模式，更重要的是搭建一個“醫(yī)療—保險—藥品—健康”的服務(wù)閉環(huán)，形成以互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司為主導(dǎo)、以互聯(lián)網(wǎng)健康保險為核心的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，實現(xiàn)保險業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和被保險人的互利共贏。

以下將具體分析互聯(lián)網(wǎng)健康保險與醫(yī)療行業(yè)融合的內(nèi)在邏輯：

（一）國民收入水平和健康意識提高、互聯(lián)網(wǎng)快速普及，催生需求和消費行為發(fā)生改變

從供給端而言，互聯(lián)網(wǎng)健康保險依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的使用，能夠在一定程度上攻克傳統(tǒng)健康保險的痛點，例如傳統(tǒng)保險產(chǎn)品設(shè)計粗糙、交易效率低下、保險條例晦澀難懂等。從需求端而言，首先，醫(yī)療健康市場的發(fā)展很大程度上取決于消費者經(jīng)濟收入的提高以及個體健康意識的增強。新中國成立70年以來，我國國民經(jīng)濟持續(xù)快速增長，經(jīng)濟總量不斷攀升。國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示③，2019年我國人均國民收入達到10410美元，人均可支配收入達到30732元;其次，民眾開始越來越關(guān)注自身的健康狀況，一方面培養(yǎng)自身的健康生活方式，另一方面為應(yīng)對健康風(fēng)險做好準備，未雨綢繆，例如財產(chǎn)儲備和購買保險，健康風(fēng)險意識逐漸提升;最后，互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟的發(fā)展以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用擴寬了傳統(tǒng)保險業(yè)的承包范圍，激發(fā)了更大的保險需求增量，并且用戶行為也發(fā)生了深刻的改變。根據(jù)我國第44次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計報告》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)④，互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的用戶規(guī)模增長率超過了5%，其中在線教育用戶規(guī)模增長率最快，為15.50%。而與互聯(lián)網(wǎng)保險有關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)理財和網(wǎng)絡(luò)支付應(yīng)用也呈現(xiàn)較快增長速度，增長率分別為12.10%和5.40%。80、90后的年輕用戶對互聯(lián)網(wǎng)的使用頻率和信任程度都很高，受父輩為自己購買保險的經(jīng)歷以及保險意識的提升，相比于上一代，他們的風(fēng)險保障意識也更強。

（二）保險業(yè)發(fā)展回歸其本質(zhì)屬性——風(fēng)險管理和風(fēng)險保障

保險作為一種風(fēng)險轉(zhuǎn)移工具和財務(wù)穩(wěn)定器，它的本質(zhì)就是提供風(fēng)險管理和風(fēng)險保障，而這一功能，也是除保險業(yè)以外其他行業(yè)所不能實現(xiàn)的。保險作為一種財務(wù)穩(wěn)定器，強調(diào)的是在遭受損失時獲得補償，并不是依靠保險去投資獲取利益。在保險業(yè)市場發(fā)展過程中，有些險種的設(shè)計將保險和投資功能相融合，其中投資連結(jié)保險就是一種壽險與投資基金相結(jié)合的產(chǎn)品。但有些保險公司為獲取更大的利潤，脫離自身實際情況，一味追求投資型險種，采取較為激進的投資行為，嚴重影響保險的承受能力和風(fēng)險保障的可持續(xù)性。隨著“保險姓?！卑l(fā)展理念的倡導(dǎo)和深入，保險將進一步體現(xiàn)和發(fā)揮其風(fēng)險管理的核心優(yōu)勢。壽險作為互聯(lián)網(wǎng)人身保險中最大的組成部分，主要包括萬能險、投連險、分紅險等理財型保險，其規(guī)模保費從2016年1495億元降至2020年1173.5億元，并且比重也逐步降低（見圖2）。相比之下，健康險險種設(shè)計更契合風(fēng)險保障與管理的內(nèi)涵，規(guī)模保費實現(xiàn)逆勢高速增長。

（三）健康數(shù)據(jù)共享平臺尚未實現(xiàn)，數(shù)據(jù)碎片化，使用效率低

在我國醫(yī)療體制中，醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位，能夠獲取大量的一手健康數(shù)據(jù)。醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄了病人從掛號、門診、檢查、入院、開藥、治療到費用結(jié)算的整個流程，再加上電子病歷和數(shù)字影像系統(tǒng)的普遍應(yīng)用，醫(yī)院每天生成數(shù)以萬計的信息，因此積累了規(guī)模巨大的動態(tài)初級數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。但是醫(yī)院由于自身對于信息化的認知不足和主要職能不符，對于數(shù)據(jù)的利用率低下。并且不同的醫(yī)院，數(shù)據(jù)統(tǒng)計標準和格式不一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)難以實現(xiàn)共享互通，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化，無法發(fā)揮大數(shù)據(jù)的規(guī)模效應(yīng)。相比于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥公司，互聯(lián)網(wǎng)健康保險一方面作為醫(yī)療保障的提供主體，需要與醫(yī)院加強數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)運營模式創(chuàng)新，在定價風(fēng)控、產(chǎn)品設(shè)計、利潤獲取等方面得到提升;另一方面，依托互聯(lián)網(wǎng)這一信息技術(shù)可以整合零碎的數(shù)據(jù)庫，提高數(shù)據(jù)的利用率，充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢。

（四）構(gòu)建大健康生態(tài)閉環(huán)和重構(gòu)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈的社會發(fā)展趨勢

構(gòu)建健康生態(tài)閉環(huán)和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈是社會經(jīng)濟發(fā)展、健康產(chǎn)業(yè)進步、人民對健康服務(wù)需求轉(zhuǎn)變的必然趨勢。越來越多的消費者購買保險，不僅僅是為了在事后獲得補償，更多的是希望通過保持健康的生活方式，提高健康質(zhì)量，從而降低自身發(fā)病的機率，從健康保障轉(zhuǎn)為健康管理和健康服務(wù)，構(gòu)建“醫(yī)療-保險-藥品-健康”服務(wù)閉環(huán)。與此同時，大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的使用正在深刻地改變著消費者的行為和企業(yè)的運營模式，催生出“大健康”這一新的商業(yè)形態(tài)。但前文也提到，我國的保險機構(gòu)在健康產(chǎn)業(yè)鏈中較為被動，而且受到醫(yī)療體制的限制，保險公司和醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏風(fēng)險共擔(dān)、利益均衡、信息共享的合作機制。重構(gòu)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈要求提高健康保險公司在產(chǎn)業(yè)鏈中的戰(zhàn)略地位，以此來實現(xiàn)健康服務(wù)資源的協(xié)同整合以及高效利用，互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司在這一過程中能夠借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)充分發(fā)揮自身能力，提高健康保險產(chǎn)業(yè)在健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈中的地位以及其他主體的協(xié)作效率。

（五）控制醫(yī)療費用仍為醫(yī)療領(lǐng)域業(yè)務(wù)難題，基本醫(yī)保無法對醫(yī)療支出予以充分保障

醫(yī)療風(fēng)險主要體現(xiàn)在兩個方面：一是由于醫(yī)患之間、保險公司與被保險人之間存在信息不對稱，容易產(chǎn)生逆選擇和道德風(fēng)險，引發(fā)醫(yī)生誘導(dǎo)醫(yī)療消費、醫(yī)患合謀騙取保險理賠的情況發(fā)生，增加醫(yī)療費用，造成保險公司損失;二是隨著人口老齡化趨勢加劇，慢性病高發(fā)，人們的醫(yī)療需求和費用不斷攀升，也造成了醫(yī)?；鹬Ц秹毫εc日俱增，并且僅依靠醫(yī)保支付已經(jīng)不能解決患者醫(yī)療支出的財務(wù)困境。為更好地控制醫(yī)療風(fēng)險，降低醫(yī)療費用，減少不合理的醫(yī)?；鹬С?，解決人民群眾看病難看病貴的問題，互聯(lián)網(wǎng)健康保險作為構(gòu)建多層次醫(yī)療保險的補充部分，采取大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等信息收集處理技術(shù)，通過建立起綜合健康保險互聯(lián)網(wǎng)平臺，實現(xiàn)醫(yī)院、患者、保險公司三者的數(shù)據(jù)和信息交流互通，打破以往保險事后介入的傳統(tǒng)模式，將風(fēng)險控制關(guān)口前移。依據(jù)各個醫(yī)院和衛(wèi)生信息平臺的初級數(shù)據(jù)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析和建模工具，事先評估醫(yī)療風(fēng)險，主要是被保險者的身體特征和健康狀況分析，合理評估疾病風(fēng)險，為產(chǎn)品設(shè)計、定價和風(fēng)險控制夯實基礎(chǔ);事中主要指從事后賠付轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿牖颊呔歪t(yī)過程，通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作，獲取被保險人疾病診斷、醫(yī)療處方等相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，實時監(jiān)控醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療資源浪費，有效控制醫(yī)療費用;事后依照保險合同規(guī)定進行相應(yīng)的核實理賠。

四、互聯(lián)網(wǎng)健康保險與醫(yī)療行業(yè)融合的實踐框架

基于上述互聯(lián)網(wǎng)健康保險與醫(yī)療行業(yè)融合的內(nèi)在邏輯探討，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)健康保險助力實現(xiàn)險醫(yī)融合的實踐框架，具體如圖3所示。下面對該框架的構(gòu)成要素和各主體之間的關(guān)系進行簡要說明。

（一）構(gòu)成要素

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為健康保險與健康管理的深度結(jié)合提供了強大的支撐，互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司通過開展與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的跨界交流，實現(xiàn)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)相統(tǒng)一，構(gòu)建以被保險人為核心且更為精準的健康管理服務(wù)體系?；ヂ?lián)網(wǎng)健康保險助力實現(xiàn)險醫(yī)融合主要是指互聯(lián)網(wǎng)保險公司依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建互聯(lián)網(wǎng)健康保險平臺，該平臺連接保險人（主要指保險機構(gòu)）、醫(yī)療機構(gòu)以及被保險人這三大主體。其中，互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司占據(jù)主導(dǎo)地位，負責(zé)該平臺的運營和維護;醫(yī)療機構(gòu)作為互聯(lián)網(wǎng)健康保險平臺的一手數(shù)據(jù)提供者和健康管理服務(wù)咨詢者;被保險人通過該平臺享受更具差異性、個體化的健康保險產(chǎn)品和更便捷、更高質(zhì)量的診療服務(wù)和健康管理服務(wù)的同時，也可以通過該平臺反饋個人需求和用戶體驗，幫助互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司更好地挖掘市場需求。

（二）主體之間的關(guān)系

首先，通過與醫(yī)療機構(gòu)加強信息互通合作，縱向擴展匯聚被保險人的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)資源，在該平臺內(nèi)建立起跨醫(yī)院跨區(qū)域的健康數(shù)據(jù)庫，利用云計算、區(qū)塊鏈等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立數(shù)據(jù)分析模型，對被保險人的個人身體特征、健康素質(zhì)以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險進行分析匯總，在增強自身風(fēng)險控制能力的同時，做到保險產(chǎn)品設(shè)計“千人千面”，為被保險人提供更具有針對性和差異化的健康保險服務(wù)。

其次，互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司作為醫(yī)療健康費用支付者，主導(dǎo)該平臺。一方面通過該平臺直接介入醫(yī)療機構(gòu)對被保險人的診療過程并進行實時監(jiān)測和管控，減少不必要的醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療風(fēng)險，在降低自身成本的同時也起到了醫(yī)保控費的作用;另一方面，通過數(shù)據(jù)分析精準厘定費率，利用費率機制降低道德風(fēng)險，有效控制醫(yī)療浪費。

再次，該平臺也將承擔(dān)起被保險人健康管理的重要任務(wù)，利用可穿戴技術(shù)等手段，及時獲取被保險人的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，傳送錄入平臺內(nèi)對應(yīng)的電子健康檔案，再由平臺直接將結(jié)果分享給被保險人的主治醫(yī)生，提高醫(yī)生和患者之間溝通的效率，減少中間環(huán)節(jié)。因此，被保險人可以享受線上醫(yī)療咨詢、日常健康檢測、健康維護以及慢性病管理等健康服務(wù)。

最后，該平臺甚至可以引入優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生進行簽約，形成自己的醫(yī)療團隊。除了包括醫(yī)生在線提供醫(yī)療咨詢服務(wù)以外，還可以為被保險人提供醫(yī)療資源介紹和比較，在與被保險人所購買保險相適應(yīng)的條件下推薦區(qū)域內(nèi)最為合適的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生，并提供掛號預(yù)約的服務(wù)，布局線下實體醫(yī)療資源與線上無縫對接，實現(xiàn)線上健康咨詢問診和線下治療相結(jié)合的健康服務(wù)。

五、醫(yī)療機構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)健康保險融合的難點與解決策略

（一）突出難點

1. 互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司和醫(yī)療機構(gòu)利益不均衡。從技術(shù)層面而言，實現(xiàn)險醫(yī)融合已具備較為成熟的條件。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的深入發(fā)展和高科技人才的培養(yǎng)，在健康醫(yī)療數(shù)據(jù)收集、匯總、建模、分析方面將會有更加完備和高效的技術(shù)手段，保證險醫(yī)融合的順利進行?，F(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司與醫(yī)療行業(yè)融合的最突出難點，就在于互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司與醫(yī)療機構(gòu)利益訴求不同，或者是利益不均衡，導(dǎo)致二者合作動力不強。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，公立醫(yī)院占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位。當(dāng)醫(yī)生的個人收入與藥品或者其他診療技術(shù)的使用掛鉤時，在缺乏有效監(jiān)督的情況下，容易產(chǎn)生過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源浪費，醫(yī)院存在擴大費用的趨勢，也增加了健康險賠付成本;對于互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司而言，本身在健康產(chǎn)業(yè)鏈中處于劣勢地位，并且追求的是在履行保險合同的前提下，最大程度地減少成本，促使自身盈利。這就要求必須對被保險人的就醫(yī)診療行為進行監(jiān)控，而不是采取完全的事后賠付模式。更為重要的是，處于絕對主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院缺乏與保險公司充分分享就醫(yī)、診療等方面健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的銜接，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司無法順利介入患者就醫(yī)診療的中間過程，更無法通過互聯(lián)網(wǎng)健康保險平臺獲取完整和精確的數(shù)據(jù)，無法在產(chǎn)品設(shè)計、定價和費率厘定環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。

2. 健康保險公司與醫(yī)療機構(gòu)或可能形成合謀進而損害被保險人的切身利益。在險醫(yī)融合真正形成之后，值得注意的一點是，可能會導(dǎo)致被保險人即患者的利益受損。險醫(yī)融合的實現(xiàn)是基于互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作的基礎(chǔ)之上的，當(dāng)這二者處于同一戰(zhàn)線，在健康保險涉及的三個主體中，被保險人便處于了弱勢地位。互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司與醫(yī)療機構(gòu)在險醫(yī)融合的要求下，具有了共同的目標，即控制醫(yī)療費用。而這一目標或有可能促使保險公司與醫(yī)療機構(gòu)“合作”，為降低醫(yī)療費用，損害被保險人的就醫(yī)診療數(shù)量和質(zhì)量，使被保險人無法獲得足夠且高質(zhì)量的醫(yī)療健康服務(wù)。這是在推進險醫(yī)融合實現(xiàn)過程中需要重點關(guān)注和警惕的一點。

（二）解決策略

1. 完善相關(guān)政策和法律制度，切實提高保險公司在健康產(chǎn)業(yè)鏈中的地位。從產(chǎn)業(yè)鏈的角度來看，我國保險業(yè)在整個健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈中的從屬地位導(dǎo)致了健康保險服務(wù)行業(yè)發(fā)展相對滯后。因此，險醫(yī)融合最重要的一點是重構(gòu)健康產(chǎn)業(yè)鏈，堅持健康保險公司在健康保險互聯(lián)網(wǎng)平臺中的主導(dǎo)地位，進而有效管理醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和患者，引導(dǎo)患者實現(xiàn)線上線下的醫(yī)療咨詢和診療服務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提高自身的服務(wù)能力，有效整合醫(yī)療資源，提高利用率，降低醫(yī)療服務(wù)成本，減少醫(yī)療資源浪費?；ヂ?lián)網(wǎng)健康保險公司和醫(yī)療機構(gòu)本身并不存在行政隸屬關(guān)系，同時也缺乏直接的經(jīng)濟利益和合作基礎(chǔ)。我國現(xiàn)行的相關(guān)政策和法律制度中，大多強調(diào)二者要加強合作，但卻缺乏對于健康保險公司可參與患者就醫(yī)診療、對醫(yī)療資源利用率實施監(jiān)控的賦權(quán)。因此，從政策和法律層面而言，要加快完善和出臺有關(guān)健康保險公司監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的機制及其政策措施，切實提高健康保險公司在健康產(chǎn)業(yè)鏈中的地位和作用。

2. 加快醫(yī)療體制改革深化，加大對公立醫(yī)院的財政扶持，催生健康保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的合作基礎(chǔ)。新醫(yī)改已歷10年有余，醫(yī)療體制改革已進入深水期，但在醫(yī)療服務(wù)方面，仍然存在現(xiàn)有體系無法滿足人民健康需求的狀況，醫(yī)療費用仍然快速增長，加大了醫(yī)?；鹬С鰤毫驼斦摀?dān)的現(xiàn)實困境。因此，醫(yī)改仍然不可松懈，要加大醫(yī)改力度。政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展中要強化職能和責(zé)任，在籌資方面，首先要確保對于公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，尤其是加大對于公立醫(yī)院的財政支持。因為當(dāng)政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入不足時，醫(yī)院的收入便只能依賴于自己提供的醫(yī)療服務(wù)所得，“以藥養(yǎng)醫(yī)”便成為醫(yī)療機構(gòu)維持自身運轉(zhuǎn)和利益的必然措施，在這種方式下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格成正比。在險醫(yī)融合的要求下，互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司為了降低自身運營成本和高賠付風(fēng)險，會從事后賠付模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮薪槿?，這一做法必然會導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司的一部分風(fēng)險轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)，在一定程度上也就導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)與健康保險公司之間的利益沖突。在這種情形下，為促使醫(yī)療機構(gòu)愿意將其提供的醫(yī)療服務(wù)接受保險公司實時監(jiān)督和強有力的控制，就必須加快醫(yī)療體制改革，保證政府對公立醫(yī)院的財政支持，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)將“以藥養(yǎng)醫(yī)”作為收入來源的不正常舉措，促成醫(yī)療機構(gòu)和健康保險公司合作的共同利益訴求。

3. 加強政府對于保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司與醫(yī)療機構(gòu)形成共同的目標——控制醫(yī)療費用后，為了避免二者合謀損害被保險人的利益，切實保障被保險人獲得足夠且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，政府部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和健康保險公司的監(jiān)管，建立起相應(yīng)的責(zé)任管理機構(gòu)和完整的監(jiān)督機制。首先，對于醫(yī)療機構(gòu)而言，政府的監(jiān)管內(nèi)容主要是患者享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量以及價格;組織專門人員不定期上門抽查醫(yī)院醫(yī)保部門醫(yī)?；鹬С龊烷T診慢性病費用報銷以及醫(yī)院醫(yī)務(wù)處關(guān)于醫(yī)生診治患者的病例和檔案材料的記錄;加強對于醫(yī)院關(guān)于醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)的定價的監(jiān)督，按照相關(guān)制度標準對違規(guī)醫(yī)院及其相關(guān)責(zé)任人予以嚴肅處理和懲戒。其次，對于保險公司而言，政府監(jiān)管的主要內(nèi)容是對于被保險人的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的利用和保密工作;保險監(jiān)管部門必須加快構(gòu)建被保險人隱私保護的法律機制，并出臺具體辦法，對保險公司通過健康保險互聯(lián)網(wǎng)平臺搜集到的被保險人的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)和其他個人信息的利用行為加以約束。例如規(guī)定使用被保險人數(shù)據(jù)時必須獲得被保險人書面授權(quán)、不得將數(shù)據(jù)用于保險服務(wù)以外用途、不得未經(jīng)被保險人同意就將數(shù)據(jù)交付第三方機構(gòu)或個人、做好被保險人個人信息保密工作等，并對保險公司泄露、盜用和濫用被保險人個人信息的違法行為予以相應(yīng)處罰。最后，對于被保險人而言，政府應(yīng)建立相應(yīng)的健康保險民意收集反饋平臺，完善和暢通被保險人對于健康保險公司和醫(yī)療機構(gòu)不合理行為舉報的機制和渠道，拓寬被保險人舉報的方式，保證公眾參與險醫(yī)融合社會管理與監(jiān)督的權(quán)利。

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[責(zé)任編輯：鄒立鳴]