狄欣欣,高敏，李京秀，王慕秋，仇鑫，王靜，丁蓓蓓

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心電科,合肥 230001

原發(fā)性高血壓是一種常見的心血管疾病，可導(dǎo)致心、腦、腎等重要靶器官的功能受損[1]。高血壓性腎損傷在早期無特異的臨床癥狀，其漏診率較高。研究表明，原發(fā)性髙血壓引起的終末期腎病的患者數(shù)量逐年增加[2]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估原發(fā)性高血壓患者的腎功能、以盡早發(fā)現(xiàn)腎損傷，具有重要的臨床意義。估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)是反映早期腎功能損傷的重要指標(biāo)，其水平降低與原發(fā)性高血壓密切相關(guān)[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)血壓升高會(huì)增加終末期腎病的發(fā)生率。靶器官損傷不僅與血壓水平相關(guān)[5]，而且與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)密切相關(guān)[6]。最近也有研究表明，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與腎功能損傷相關(guān)聯(lián)[7-9]。然而，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與eGFR之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步探討[8,10]。本研究分析了原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與eGFR異常的關(guān)系，旨在為臨床早期診斷原發(fā)性高血壓腎功能損傷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)2018年1月至2021年6月收治的272例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行一項(xiàng)橫斷面研究，男性176例，占64.71%，女性96例，占35.29%，年齡(53.1±12.8)歲。根據(jù)Kavsak等[11]的研究及腎臟病透析預(yù)后質(zhì)量指南的建議將患者分為2組，即eGFR正常組229例和eGFR異常組43例。正常組eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2，其中男性147例(64.19%)，女性82例(35.81%)；異常組eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2，其中男性29例(67.44%)，女性14例(32.56%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)高血壓防治指南2020》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②嚴(yán)重心肺功能不全；③已知的慢性腎病(高血壓腎病除外)、腎臟和尿路超聲異常；④其他嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤。本研究方案獲得中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，受試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的本科室醫(yī)師使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的、結(jié)構(gòu)化的調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、高血壓病史、服藥情況、吸煙狀況、家族史、腦血管疾病、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病、高血壓治療情況等；由專業(yè)人員測(cè)量身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍。所有患者均由經(jīng)過培訓(xùn)的心電科醫(yī)生操作儀器于晨06∶00～次日晨06∶00應(yīng)用便攜式無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(百慧ABP-021)測(cè)量左上臂血壓，日間時(shí)間為06∶00～22∶00，30 min監(jiān)測(cè)1次，夜間時(shí)間為22∶00～06∶00，60 min監(jiān)測(cè)1次，監(jiān)測(cè)期間患者保持日?；顒?dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果均由心電科主治以上醫(yī)師判讀并出具動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告。采用全自動(dòng)生化分析儀(西門子CH930)測(cè)定總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿素、尿酸(UA)水平；電極法測(cè)定血清肌酐水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)：24 h血壓、日間和夜間血壓、血壓標(biāo)準(zhǔn)差及脈壓(脈壓為收縮壓與舒張壓的差值)；②根據(jù)腎臟疾病膳食改良公式計(jì)算eGFR[12]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者的性別、身高、體重、舒張壓、高血壓病程、卒中史、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、日間平均收縮壓、日間平均舒張壓、夜間平均舒張壓、24 h平均舒張壓、日間平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、日間平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、夜間平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、夜間平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者的年齡、收縮壓、總膽固醇、血清肌酐、尿酸、尿素、夜間平均收縮壓、24 h平均收縮壓、24 h脈壓、日間脈壓及夜間脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組原發(fā)性高血壓患者的一般資料比較

2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與eGFR異常的相關(guān)性 原發(fā)性高血壓患者的eGFR異常與其收縮壓(r=-0.142,P=0.019)、夜間平均收縮壓(r=-0.146,P=0.016)、24 h平均收縮壓(r=-0.221,P<0.001)、24 h脈壓(r=-0.273,P<0.001)、日間脈壓(r=-0.167,P=0.006)及夜間脈壓(r=-0.195,P=0.001)顯著相關(guān)。

2.3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與eGFR異常的影響 依據(jù)eGFR異常情況，對(duì)單因素分析中影響eFGR異常的指標(biāo)進(jìn)行了多因素的logistic回歸，分析動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與eGFR異常的影響。在調(diào)整了年齡、收縮壓、尿酸、尿素后，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者的24 h脈壓(OR=1.26,95%CI:1.02～1.56,P=0.032)、日間脈壓(OR=1.38,95%CI:1.12～1.70,P=0.003)對(duì)eGFR異常有顯著影響。見表2。

表2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與eGFR異常的多因素logistic回歸分析

3 討論

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于臨床[13]，先前也有研究報(bào)道了原發(fā)性高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與腎功能損傷之間的關(guān)系[14]，但大多數(shù)受到樣本量小的限制[15]。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓患者的夜間平均收縮壓、24 h平均收縮壓、24 h脈壓、日間脈壓及夜間脈壓均與eGFR異常存在顯著關(guān)聯(lián)性。

研究表明，夜間平均血壓比日間平均血壓更能預(yù)測(cè)不良心血管事件[16-17]，夜間舒張壓負(fù)荷與中國(guó)非透析慢性腎臟病患者的不良預(yù)后相關(guān)[17]。最近有研究表明，原發(fā)性高血壓患者的夜間平均收縮壓、舒張壓下降率均與eGFR下降率相關(guān)聯(lián)[18]。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓患者的夜間平均收縮壓與eGFR異常呈負(fù)相關(guān)。這些結(jié)果提示，夜間血壓水平的監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)原發(fā)性高血壓患者的腎功能損傷。這個(gè)結(jié)果提示，可能是收縮壓和舒張壓升高的協(xié)同作用導(dǎo)致了腎功能的損傷。

動(dòng)態(tài)脈壓的增大與高血壓患者靶器官結(jié)構(gòu)和功能的損傷有關(guān)。研究表明，脈壓可作為腎功能損傷的預(yù)測(cè)因子[19-21]。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓患者的日間、夜間、24 h平均脈壓均與eGFR異常呈負(fù)相關(guān)。在調(diào)整混雜因素后，日間、24 h平均脈壓均與eGFR異常存在顯著關(guān)聯(lián)性。有研究[22]表明，中青年高血壓病患者的脈壓與eGFR呈負(fù)相關(guān)。最近也有研究[8]表明，老年男性高血壓患者的24 h平均脈壓與eGFR水平呈負(fù)相關(guān)。這些結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

高血壓是eGFR下降、發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)因素[3]，強(qiáng)化血壓控制有助于減緩腎臟疾病的發(fā)展[23-24]。本研究結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于早期診斷原發(fā)性高血壓腎功能損傷，但也存在一定的局限性。本研究為橫斷面研究，只能觀察原發(fā)性高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與eGFR異常之間的關(guān)聯(lián)，而不是因果關(guān)系；本研究為臨床觀察性單中心研究，樣本量相對(duì)較少，后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，為原發(fā)性高血壓腎功能損傷的診斷和治療提供有效的理論依據(jù)。

綜上所述，原發(fā)性高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與eGFR異常密切相關(guān)，在原發(fā)性高血壓診療過程中控制患者血壓水平，降低血壓變異性，對(duì)延緩腎功能的損傷以及改善患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。