閆婷婷，楊歆璐，高瑋，韓寒，宋幽平，疏樹華，王勝，周玲，柴小青

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科，合肥 230001

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)常采用經(jīng)口腔咽喉入路，與上呼吸道有重合路徑(包括口腔咽喉等)，不利于氣道控制，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可抑制正常通氣，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、血流動力學(xué)改變等，甚至腦損傷或死亡[1-3]。故需要在診療過程中探究新的呼吸道管理策略以提高患者的安全性[4-5]。高流量鼻導(dǎo)管氧療(HFNO)常用于重癥監(jiān)護病房和麻醉后護理病房的危重癥患者[6-7]。通過鼻導(dǎo)管持續(xù)加溫濕化高流量給氧，持續(xù)向肺泡輸送高濃度氧氣，從而有效維持患者氧供。本研究旨在通過比較HFNO組與常規(guī)氧療(COT)組患者術(shù)中氧合情況，探討HFNO在無痛ERCP中呼吸道管理的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月至2022年5月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)行無痛ERCP的老年患者60例，通過隨機編碼法分為高流量鼻導(dǎo)管氧療組(HFNO組)及常規(guī)氧療組(COT組)，每組各30例。2組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級及診療操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(編號：2021KY倫審第106號)并于中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR2100049072)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：年齡>65歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；擬行無痛ERCP的患者。排除標準：手術(shù)診療時間低于15 min者；有可能需要氣管插管進行手術(shù)的患者；既往需長期鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧的患者；有重度睡眠呼吸暫停、肺部疾病(如氣胸等)病史者；嚴重鼻塞、大量鼻出血、近期鼻外傷、近期鼻外科手術(shù)者；顱內(nèi)壓明顯升高和顱底骨折等患者。

1.3 診療方法 在行無痛ERCP診療前禁食8 h，禁飲水2 h?；颊呷胧液?，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)及呼吸頻率(RR)，并建立上肢靜脈通路，改側(cè)俯臥位。

HFNO組在高流量通氣麻醉機開機5 min后給予患者30 L/min純氧吸入，COT組進行8 L/min流量的氧氣吸入，2組患者預(yù)充氧約3 min后，靜脈注射舒芬太尼2 μg及負荷劑量的丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。患者呼吸平穩(wěn)且睫毛反射消失后，HFNO組將氧流量調(diào)節(jié)至70 L/min，COT組繼續(xù)8 L/min流量的氧氣吸入，30 s后進行ERCP操作。ERCP診療過程中維持丙泊酚4 mg·kg-1·h-1速度，若出現(xiàn)體動、呼吸加深、心率增快等麻醉深度減淺的體征變化，則立即給予丙泊酚0.2～0.5 mg/kg靜脈注射。麻醉過程中，若出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<90%)時，立即停止用藥，將氧流量提高(COT組提高至10 L/min)，托下頜開放氣道，如若低氧血癥無逆轉(zhuǎn)，置入鼻咽通氣道，仍未逆轉(zhuǎn)，則退出消化內(nèi)鏡面罩高流量通氣，必要時立即氣管插管控制通氣。

1.4 觀察指標 收集患者一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級,記錄ERCP診療時間，術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥例數(shù)，最低SpO2，低氧血癥干預(yù)措施實施情況及手術(shù)結(jié)束時TcPCO2。同時記錄外科醫(yī)生及患者滿意度(5分數(shù)值評分量表：5分為非常滿意，4分為有點滿意，3分為一般滿意，2分為有點不滿意，1分為非常不滿意)和患者口干、腹脹等不良事件的發(fā)生情況。

表1 2組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中氧合情況 HFNO組發(fā)生低氧血癥1例(3.33%)，COT組為7例(23.33%)，2組低氧血癥發(fā)生率、術(shù)中最低SpO2、手術(shù)結(jié)束時TcPCO2及抬下頜干預(yù)措施實施例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中氧合情況

2.2 不良事件及滿意度 2組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HFNO組外科醫(yī)生滿意度評分較COT組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后不良事件及滿意度情況

3 討論

我國每年進行大量的無痛ERCP診療，其中老年患者數(shù)量日益增多。由于ERCP屬于侵入性操作且操作時間較長，相較于普通胃鏡檢查需要深度鎮(zhèn)靜，其低氧血癥發(fā)生率最高可達到60%[8]。ERCP常采用側(cè)俯臥位經(jīng)口腔入路，在深度鎮(zhèn)靜下會增加低氧血癥的風(fēng)險[4-5]。老年患者容易合并氣道周圍的結(jié)構(gòu)和功能改變，包括無齒、聲門肌肉萎縮等。此外，與年齡相關(guān)的慢性阻塞性肺疾病、胃食管反流病和糖尿病等疾病也可增加術(shù)中缺氧風(fēng)險[9]。這些情況的存在使麻醉醫(yī)生在氣道管理過程中更加困難。

目前大多數(shù)接受全身麻醉的ERCP診療患者是通過常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧方式補充氧氣[10]，吸入氧濃度在30%至40%之間[10]，其給氧方式不能提供更高濃度的吸入氧，因為空氣混合和來自生理死腔量的二氧化碳稀釋[11-12]。當(dāng)通過鼻導(dǎo)管吸入低流量氧氣時，SpO2雖可保持在正常范圍，但持續(xù)性低通氣可能導(dǎo)致呼吸抑制，二氧化碳逐漸蓄積，從而引起血壓異常升高、心動過速和心律失常等。故選擇合適的氧療方式對于ERCP診療患者尤為重要。

本研究顯示，與COT組相比，HFNO組低氧血癥的發(fā)生率顯著降低(3.33%比23.33%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義；這與HFNO提供較高的氧流量，增加吸入氧濃度有關(guān)。HFNO是一種高流量通氣系統(tǒng)，通過經(jīng)鼻加溫濕化持續(xù)高流量給氧來保證患者氧供。HFNO向鼻導(dǎo)管末端輸送較高的吸入氧濃度，提供的氧流量超過呼吸過程中吸氣流量的峰值[13-14]。不僅如此，其高流量輸送氧氣的方式也增加了上氣道的擴張壓力，從而減少了氣道阻塞[15]。HFNO可給予輕度的氣道正壓，通過稀釋二氧化碳和減少二氧化碳再吸收來改善部分呼吸功能[16-17]，本研究結(jié)果也顯示，HFNO組相較于COT組患者手術(shù)結(jié)束時TcPCO2較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

有研究[18]指出，HFNO可減少術(shù)中對低氧血癥的干預(yù)措施。本研究中，HFNO組相較于COT組對低氧血癥的干預(yù)率較低，HFNO組雖有1例出現(xiàn)低氧血癥情況，但未行干預(yù)，迅速自行緩解，持續(xù)時間僅為5 s，這與Badiger等[19]研究中低氧血癥發(fā)生未使用氣道干預(yù)的結(jié)果相似。COT組7例發(fā)生低氧血癥患者均需進行干預(yù)處理，1例患者最低SpO2降至80%，經(jīng)抬下頜、置鼻咽通氣道及退出內(nèi)鏡行面罩通氣后，SpO2恢復(fù)正常值，患者蘇醒后無明顯不適。2組術(shù)中最低SpO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2組操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但HFNO組外科醫(yī)生滿意度評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與術(shù)中對低氧血癥干預(yù)措施較少，未影響外科醫(yī)生操作有關(guān)。COT組出現(xiàn)1例患者需停止內(nèi)鏡操作，退出消化內(nèi)鏡，面罩給氧。2組患者在不良事件上無明顯差別，HFNO組高流量氧氣經(jīng)過加熱濕化，最大程度減少上呼吸道的干燥，2組患者未出現(xiàn)鼻腔出血等情況。術(shù)后腹脹情況，2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與手術(shù)醫(yī)生定期將吸入的氣體抽吸排出胃有關(guān)，有效地減輕HFNO組的腹脹風(fēng)險，患者滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，與COT相比，HFNO在一定程度上可降低行ERCP的老年患者術(shù)中低氧血癥發(fā)生率，減少氣道干預(yù)措施，給患者提供充足的氧合，提高術(shù)中患者安全性及外科醫(yī)生滿意度，HFNO具有一定的臨床應(yīng)用價值。