王富軍，王文琦

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050011；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121001)

我國老年人糖尿病患病率加上糖尿病前期的患病率已達(dá)近80%(糖尿病患病率30%，糖尿病前期45%～47%)。而近年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查中采用糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)又可增加檢出0.5%～1.9%的患病人群，這部分人群空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)和2 h血糖(2 hours plasma glucose，2 hPG)均未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)而且HbA1c≥6.5%。隨著人們生活條件的改善和壽命的延長，這一數(shù)據(jù)會(huì)繼續(xù)增加，老年糖尿病防治就成為糖尿病防治的重點(diǎn)。因此，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝分會(huì)在2018年《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)》基礎(chǔ)上編寫了《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》(2022年版)[1]。現(xiàn)就其突出老年特點(diǎn)部分和新進(jìn)展部分作一解讀。

1 中國老年糖尿病的現(xiàn)狀和危害

2017年流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年糖尿病患病率已達(dá)30%[2]，而2020年中國老年人(≥60歲)為2.640億[3]，以此粗略計(jì)算，全國老年糖尿病患者約7 920萬，遠(yuǎn)超過所有糖尿病患者的50%，而老年糖尿病知曉率、治療率、控制率和重視度更低，且易合并多種慢性疾病，更應(yīng)科學(xué)防治和高度重視。

2 中國老年糖尿病臨床特點(diǎn)

老年糖尿病可以分為老年期前已患糖尿病(占30%)和進(jìn)入老年期后患糖尿病的(占70%)2個(gè)部分，臨床特點(diǎn)各有不同，進(jìn)入老年期前已患糖尿病的老年人，糖尿病病程長，慢性并發(fā)癥較多，易發(fā)生低血糖；而新診斷患者多為餐后血糖(postprandial plasma glucose,PPG)升高，表現(xiàn)為胰島素抵抗和代償性胰島素高分泌，僅測(cè)FPG易漏診。老年糖尿病顯著增加心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)、卒中、腫瘤、老年綜合征等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，人均損失壽命5.4～6.8人年。

3 中國老年糖尿病的診斷與分型

老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與普通患者相同[4]。老年糖尿病患者中，血糖異常程度和臨床癥狀差別較大。新診斷老年糖尿病患者應(yīng)注意：①FPG和(或)2 hPG中僅1項(xiàng)異常且未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c)<6.5%或未查，則需擇期行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)，進(jìn)一步明確糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation,IGR)或糖尿病的診斷。②OGTT中0、2 h的PG 正常，僅1 hPG≥11.1 mmol/L者，其糖負(fù)荷后的血糖曲線下面積及轉(zhuǎn)歸與糖耐量異常相似[5]，也是IGR的一種表現(xiàn)形式?？梢越Y(jié)合患者既往FPG、PPG、HbA1c 的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。如果有糖尿病癥狀且1 hPG≥11.1 mmol/L者應(yīng)該按糖尿病對(duì)待[6]。近年來腫瘤免疫治療與靶向治療相關(guān)的糖尿病增多，發(fā)病過程類似于1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)，但應(yīng)歸為特殊類型糖尿病。

4 老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的篩查與預(yù)防

建議老年人每年體檢，項(xiàng)目應(yīng)包括FPG、OGTT 2 hPG、HbA1c，評(píng)估患者糖代謝狀態(tài)。老年患者門診就診時(shí)，建議檢測(cè)FPG和餐后2 hPG。所有門診在抽血檢查時(shí)均應(yīng)加測(cè)FPG，以便早期篩查出無癥狀T2DM患者。老年T2DM預(yù)防原則：一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation,IGR)患者進(jìn)行糖尿病教育，提倡健康的生活方式。老年人的特點(diǎn)是對(duì)自己的身體較重視，能夠規(guī)律飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，能夠預(yù)防和延緩T2DM的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防是預(yù)防T2DM并發(fā)癥。積極治療T2DM及其他危險(xiǎn)因素，最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。老年T2DM患者常伴發(fā)多種疾病，因此，應(yīng)進(jìn)行綜合防治。三級(jí)預(yù)防是降低并發(fā)癥相關(guān)的致殘、致死。積極治療T2DM及其并發(fā)癥，伴發(fā)疾病以降低T2DM并發(fā)癥導(dǎo)致的致殘、致死。

5 老年T2DM患者治療策略的優(yōu)化

所有T2DM患者均應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，而老年患者因胰島功能差，血糖不穩(wěn)定，并發(fā)癥、伴發(fā)疾病較多，風(fēng)險(xiǎn)高，綜合評(píng)估更重要。主要包括：①血糖控制水平，HbA1c、FPG、2 hPG和血糖波動(dòng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)等；②血糖調(diào)節(jié)能力，胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗情況；③伴發(fā)疾病情況，血壓、血脂、尿酸、體重、腰圍等，為制定治療方案作參考；④并發(fā)癥和臟器功能，心、腦、眼、腎、足、肺、胃腸道等主要臟器功能情況；⑤自我管理水平，智能、體能，財(cái)力、物力，家庭和社會(huì)支持度等。老年T2DM應(yīng)盡量避免應(yīng)用易引起低血糖的藥物，并在不引起低血糖的情況下將血糖控制至正常范圍，起始治療越早，血糖控制越接近正常，預(yù)后越好，由于高血糖的危害不因年齡的增長而減弱，因此，不能因?yàn)槟挲g而延遲治療和放寬治療。

6 老年T2DM教育和患者自我管理

糖尿病教育和管理是糖尿病防治的“五駕馬車”之一，是糖尿病防治的核心，對(duì)老年T2DM患者尤為重要。老年T2DM教育管理的內(nèi)容：有針對(duì)性地介紹治療T2DM的基本措施；血糖控制目標(biāo)和并發(fā)癥的防治措施；日常生活中足部皮膚護(hù)理、防跌倒、心態(tài)調(diào)整、應(yīng)激情況的自我救治；應(yīng)用胰島素、胰島素促泌劑治療的患者，如何防、治低血糖的知識(shí)等。糖尿病教育也包括“力勸患者戒煙”，只要自己有決心，都能夠把煙戒掉[6]，并從中獲益。

7 老年T2DM患者的飲食治療

老年T2DM患者機(jī)體代謝水平下降，運(yùn)動(dòng)減少，肌衰減。部分老年T2DM患者長期能量超標(biāo)致腹型肥胖；也有部分患者因食欲減退，口腔、牙齒等問題，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙。因此，老年T2DM患者飲食更應(yīng)制定個(gè)體化原則。對(duì)于實(shí)在難以控制飲食的老年患者，適當(dāng)改變飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)餐方式，也能帶來一定的益處：如不喝粥，用青菜湯代替粥；多吃一些高纖維素的青菜；進(jìn)食含多糖類較多的木耳等。要和患者商量制定出一個(gè)適合老年T2DM患者長期堅(jiān)持的個(gè)體化食譜。對(duì)于營養(yǎng)不良，吞咽障礙的老年T2DM患者可采用“菜肉飯混合勻漿膳”，也可輔助應(yīng)用糖尿病特殊配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以維持營養(yǎng)平衡和血糖穩(wěn)定。老年T2DM患者盡量不要飲酒。

8 老年T2DM患者的運(yùn)動(dòng)治療

老年T2DM患者運(yùn)動(dòng)治療的原則：因人而異，量力而行，循序漸進(jìn)，持之以恒。首先是個(gè)體化，根據(jù)自身的情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。量力而行就是要適度，建議每日三餐后，適量近距離輕度活動(dòng)，有利于防止餐后高血糖。在保證安全的情況下可以做一些力所能及的運(yùn)動(dòng)，如游泳、爬山、廣場(chǎng)舞等。根據(jù)自身情況，可以逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。并長期堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估。運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)常規(guī)對(duì)鞋襪及足部進(jìn)行檢查[7]。

9 老年T2DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)

血糖監(jiān)測(cè)是T2DM防治的重要手段之一，自我血糖監(jiān)測(cè)有助于了解病情，為制定降糖治療方案提供依據(jù)?？梢愿鶕?jù)患者病情有計(jì)劃地進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，制定個(gè)體化的監(jiān)測(cè)模式，也將有助于患者的自我血糖管理和降糖方案的調(diào)整，以達(dá)到血糖的理想控制。對(duì)于血糖不穩(wěn)定或病情變化較大的老年T2DM患者需要多點(diǎn)或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè))，以便更好地為調(diào)整降糖治療提供信息。自我血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)與靜脈血糖測(cè)定相配合，以驗(yàn)證其準(zhǔn)確性。對(duì)于老年人尤為重要：通過自我血糖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)高血糖和一些無癥狀低血糖，為調(diào)整降糖方案提供依據(jù)。

10 老年T2DM患者高血糖的藥物治療

10.1降糖藥物選用原則 對(duì)于老年T2DM患者的藥物選擇，安全最重要，特別是防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。對(duì)于除了降血糖外，還有減輕體重、減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)、慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)或者心力衰竭(heart failure,HF)風(fēng)險(xiǎn)需求的，建議優(yōu)先選用二甲雙胍、胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonist,GLP-1RA)或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor,SGLT2i)；胰島素分泌明顯不足血糖難以控制的，可聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素；盡量避免使用多次胰島素注射和胰島素促分泌劑。老年T2DM患者就診時(shí)如HbA1c<7.5%，可選擇單藥；>7.5%，可雙藥或三藥聯(lián)合；>9.5%，可考慮聯(lián)合胰島素治療。新診斷或存在嚴(yán)重高血糖(如FPG>12 mmol/L，HbA1c>9.5%)者，合并嚴(yán)重感染或急性并發(fā)癥，接受手術(shù)或者應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等胰島素作用拮抗藥物等特殊情況的老年T2DM患者，因高血糖、高脂毒性加重IR和胰島β細(xì)胞功能損傷，需積極進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療：采取每日多次胰島素皮下注射或胰島素泵治療，盡快糾正高血糖，降低糖脂毒性。病情穩(wěn)定后,再調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療。老年期前罹患T2DM患者，病程長，并發(fā)癥和伴發(fā)疾病多，胰島功能差，血糖波動(dòng)大，在治療上應(yīng)特別注意防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。易發(fā)生嚴(yán)重低血糖的老年T2DM患者，需調(diào)整胰島素促泌劑和胰島素的劑型或用量，盡量避免使用多次胰島素注射和胰島素促分泌劑。對(duì)于低血糖危險(xiǎn)高又無法消除的應(yīng)適當(dāng)放寬血糖的控制目標(biāo)，既不引起低血糖又不出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖即可。

10.2各類降糖藥物應(yīng)用注意要點(diǎn)

10.2.1二甲雙胍 國內(nèi)外糖尿病指南均作為首選用藥或一線用藥，本指南也作為老年T2DM患者的首選；二甲雙胍應(yīng)用并無年齡限制。估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<45 mL·min-1·1.73 m-2時(shí)，不再推薦啟用；eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2時(shí)停用。而既往指南均將eGFR<45 mL·min-1·1.73 m-2作為二甲雙胍的禁忌證[4]。二甲雙胍宜從小劑量起始，最大推薦劑量2 550 mg/d。重度肝功能不全、缺氧和大手術(shù)治療的圍手術(shù)期禁用。對(duì)于使用碘化造影劑者，如eGFR>60 mL·min-1·1.73 m-2，停用即可；eGFR在45～60 mL·min-1·1.73 m-2停二甲雙胍48 h再行造影檢查；造影48 h后，腎功能無惡化者，恢復(fù)二甲雙胍的應(yīng)用。

10.2.2α-糖苷酶抑制劑 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，且能減少其他藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，適合以碳水化合物類食物為主的中國老年T2DM患者。阿卡波糖和米格列醇減重作用更強(qiáng)，阿卡波糖和伏格列波糖證實(shí)了對(duì)IGR患者的獲益(延緩向T2DM的進(jìn)程)。伏格列波糖極少被吸收入血，對(duì)透析患者有效、安全。米格列醇不經(jīng)過肝臟代謝，原型從腎臟排出，肝功能異常者無需調(diào)整劑量。

10.2.3格列酮類 屬胰島素增敏劑，適用于新診斷以胰島素抵抗為主的老年T2DM患者，單用不引起低血糖，有利于降低動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。但可引起水腫、體重增加、心力衰竭、骨質(zhì)疏松(骨折)等風(fēng)險(xiǎn)，老年患者應(yīng)衡量利弊。

10.2.4SGLT2i SGLT2i在增加尿中葡萄糖排除同時(shí)也增加了水、鈉鹽和尿酸的排出，降低體重和血壓。其療效與二甲雙胍相當(dāng)，且具有心、腎保護(hù)作用。其獲益不受年齡、病程的影響，合并糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease,DKD)、心力衰竭的老年T2DM患者獲益更明顯[8-9]，單獨(dú)應(yīng)用不增加低血糖等，成為各指南推薦的首選，尤其適用于老年T2DM患者。中度腎功能不全患者應(yīng)減量：eGFR<45 mL·min-1·1.73 m-2者不建議再起始，eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2則停止使用。既往指南和教材上均無SGLT2i在外周動(dòng)脈閉塞的禁忌證，本指南基于卡格列凈心血管安全性研究中發(fā)現(xiàn)會(huì)增加截肢風(fēng)險(xiǎn)，考慮可能是因?yàn)镾GLT-2i滲透性利尿作用使血容量降低，對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞的患者會(huì)加重缺血。對(duì)于這一點(diǎn)，筆者認(rèn)為應(yīng)區(qū)別對(duì)待，對(duì)于血壓正?；蛏?，尤其有合并DKD、水腫者，仍是SGLT2i的應(yīng)用指征。不建議用于圍手術(shù)期等。

10.2.5腸促胰素類 GLP-1RA對(duì)老年患者療效和安全性良好，這類藥物的應(yīng)用原則上并無年齡限制，腎功能不全者需減量，瘦弱和胃輕癱的老年T2DM患者不建議應(yīng)用。胰腺炎和甲狀腺C細(xì)胞腫瘤患者禁用[10]。在此需要解釋的是，“甲狀腺C細(xì)胞腫瘤”是“罕見腫瘤”，占“甲狀腺惡性腫瘤”的1%～2%[11]；隨著超聲分辨率的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)50%，其中5%～10%為甲狀腺惡性腫瘤[12]。即甲狀腺結(jié)節(jié)中只有1/1 000可能為甲狀腺C細(xì)胞腫瘤，因此，“甲狀腺C細(xì)胞腫瘤患者禁用”，不能理解為“甲狀腺結(jié)節(jié)患者禁用”。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor,DPP-4i)降糖機(jī)制與GLP-1RA相似，但作用較弱，不增加體重，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，安全性好，而且服用方便，是老年T2DM患者非常適合的口服降糖藥物。

10.2.6胰島素促泌劑 主要包含磺脲類和格列奈類?；请孱愂亲钤鐟?yīng)用于臨床的口服降糖藥，其通過促進(jìn)胰島素的分泌而降糖，作用強(qiáng)，但易引起體重增加和低血糖，甚至引發(fā)嚴(yán)重低血糖昏迷，不太適合于老年患者，尤其是合并心腦血管疾病和認(rèn)知功能障礙的老年患者。格列奈類為非磺脲類短效胰島素促泌劑，起效快、半衰期短，餐前服用，降當(dāng)餐后的血糖，曾被稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。低血糖風(fēng)險(xiǎn)雖較磺脲類低，但如果與進(jìn)餐配合不好，也可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。不應(yīng)作為老年患者的優(yōu)選。

10.2.7胰島素制劑 胰島素是最有效的降血糖藥物，也是唯一不可或缺的治療糖尿病的藥物，胰島素的問世使糖尿病由不治之癥變成了慢性病。胰島素是嚴(yán)重高血糖和特殊情況時(shí)挽救生命的必需品。對(duì)于老年T2DM患者，胰島素也是引發(fā)低血糖最明顯的藥物。故應(yīng)用胰島素治療應(yīng)盡量簡(jiǎn)化治療模式，在口服降糖藥物基礎(chǔ)上加用作用平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素類似物：首選德谷胰島素和甘精胰島素U300，也可選用甘精胰島素U100、地特胰島素。

11 老年T2DM患者心血管危險(xiǎn)因素的綜合防治

11.1合并高血壓的管理 高血壓的診斷無年齡的差別，但控制目標(biāo)有差別。老年T2DM合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)是<140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；合并DKD者血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg，不可<110/60 mmHg；合并腦梗死或血壓難以控制者，血壓控制在<150/90 mmHg即可。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。對(duì)于老年T2DM合并高血壓的患者，降壓治療的獲益不亞于降糖治療，且降壓治療很少出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，血壓監(jiān)測(cè)也較血糖監(jiān)測(cè)經(jīng)濟(jì)，無痛苦，故老年患者應(yīng)盡量將血壓控制致達(dá)標(biāo)水平。

11.2血脂異常的管理 T2DM患者常合并三酰甘油(triglyceride,TG)增高和高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)的降低，而低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)和非高密度脂蛋白膽固醇與T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生更密切。調(diào)脂治療也推薦將LDL-C作為控制目標(biāo)：未合并ASCVD的老年T2DM患者LDL-C<2.6 mmol/L，合并ASCVD者，LDL-C<1.8 mmol/L。

12 老年T2DM急性并發(fā)癥

該部分已在中國2型糖尿病防治指南(2020年版)解讀[6]中詳細(xì)解讀，不再重復(fù)。

13 老年T2DM慢性并發(fā)癥

13.1糖尿病大血管病變 糖尿病大血管病變包括心腦血管和外周血管的動(dòng)脈粥樣硬化性病變，是T2DM的主要死亡原因。老年T2DM患者因病程長，危險(xiǎn)因素多，大血管并發(fā)癥常見。

13.1.1老年T2DM合并CVD的綜合管理 老年T2DM伴發(fā)的CVD有3個(gè)特點(diǎn)：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化較一般CVD更嚴(yán)重，常呈多支冠狀動(dòng)脈、多階段病變；②T2DM微血管病變所致心肌病變使心肌缺血更嚴(yán)重，更易導(dǎo)致缺血性心肌??；③心臟自主神經(jīng)病變，使患者對(duì)心肌缺血感應(yīng)缺失，更易發(fā)生無痛性心肌梗死、心源性猝死等嚴(yán)重后果[13]。故老年T2DM要早期篩查CVD及其危險(xiǎn)因素，控制高血糖、高血壓、高血脂、高體重及抗血小板聚集治療，力爭(zhēng)達(dá)到良好的控制目標(biāo)。合并CVD或危險(xiǎn)因素者，如無禁忌證，即使血糖已經(jīng)控制達(dá)標(biāo)，也應(yīng)聯(lián)合GLP-1RA或SGLT2i類藥物[14]，而減少其他降糖藥物。

13.1.2老年T2DM合并腦血管病的綜合防治 與CVD類似，而血脂控制更嚴(yán)格(LDL-C應(yīng)<1.8 mmol/L)，血壓<150/85 mmHg即可，病情穩(wěn)定后再逐步調(diào)整血壓至<140/80 mmHg。在血糖控制方面，強(qiáng)調(diào)了低血糖的危害。

13.1.3老年T2DM外周血管病變包括動(dòng)脈病變和靜脈病變 慢性下肢靜脈病變也可導(dǎo)致下肢不適癥狀、下肢與足部皮膚潰瘍，但其危害遠(yuǎn)低于下肢動(dòng)脈病變[15]。外周動(dòng)脈疾病是除心腦血管病變外人體其他大動(dòng)脈粥樣硬化病變的統(tǒng)稱，狹義的是指四肢的動(dòng)脈病變，主要是下肢動(dòng)脈病變。糖尿病下肢血管動(dòng)脈粥樣硬化性病變(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)部分已在中國糖尿病足防治指南(2019版)解讀[15]中詳細(xì)解讀，再次強(qiáng)調(diào)LEAD是T2DM全身動(dòng)脈硬化的一部分，合并LEAD的患者往往已有比較嚴(yán)重的心腦血管疾病，內(nèi)科治療是全身治療，介入治療是局部治療。

13.2T2DM微血管病變 CKD是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，而DKD是指糖尿病引起的CKD，本指南僅講述老年T2DM引起的DKD。DKD診斷依據(jù)是T2DM病史、尿白蛋白肌酐比值和eGFR的降低。老年T2DM患者需要定期進(jìn)行DKD的篩查，以早發(fā)現(xiàn)、早防治。并進(jìn)一步判斷腎損傷原因是DKD還是其他疾病所致的CKD，并確定腎功能分期。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)常與DKD伴隨。DKD基礎(chǔ)治療包括生活方式管理、合理控制蛋白攝入量，并盡量將血糖、血壓、血脂、尿酸、體重控制到達(dá)標(biāo)水平。傳統(tǒng)DKD藥物治療是盡早應(yīng)用腎素血管緊張素抑制劑和有改善腎臟微循環(huán)作用的藥物。SGLT2i心腎保護(hù)不受T2DM病程和年齡影響，老年T2DM合并DKD患者只要無禁忌證，無論血糖是否達(dá)標(biāo)，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。對(duì)SGLT2i有禁忌者尤其是肥胖患者，應(yīng)該優(yōu)先選用GLP-1RA，能夠減少老年DKD患者蛋白尿[16]。二者也可以聯(lián)合使用。老年DKD患者病程長，胰島素用量較大，可加重腎臟負(fù)擔(dān)，聯(lián)合SGLT2i或GLP-1RA可減少胰島素用量，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。如老年DKD患者進(jìn)展為尿毒癥或腎病綜合征等需要透析治療者，應(yīng)轉(zhuǎn)腎病?？七M(jìn)一步治療。DR是糖尿病特異性并發(fā)癥，患病率隨年齡、糖尿病病程而增加。在老年T2DM患者中，老年期前已患T2DM者較老年期后患T2DM者，DR患病率高1倍。血糖、血壓、吸煙、酗酒、相關(guān)代謝不良等均為DR進(jìn)展的主要原因。因此，老年T2DM患者應(yīng)每年進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查，已有DR者每半年篩查一次。

DR的治療：基礎(chǔ)治療、改善微循環(huán)治療和抗炎治療對(duì)DR均有一定療效；調(diào)脂藥物非諾貝特可減緩DR進(jìn)展；激光光凝治療重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病是預(yù)防失明的有效措施，需及時(shí)轉(zhuǎn)眼科?？浦委?。

13.3T2DM周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN) DPN是指T2DM所致的，除中樞神經(jīng)之外的神經(jīng)損害的總稱，是T2DM最常見的慢性并發(fā)癥。本指南將其歸為了T2DM微血管并發(fā)癥，因?yàn)橹車窠?jīng)病變是由于微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)缺血、營養(yǎng)障礙引起的神經(jīng)纖維軸索變性和脫髓鞘病變。臨床常有感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能障礙，而改善微循環(huán)治療有效。

13.4糖尿病足(diabetic foot,DF) 本指南將DF歸入了T2DM微血管并發(fā)癥，其實(shí)，DF是因糖尿病外周神經(jīng)病變致下肢遠(yuǎn)端感覺和運(yùn)動(dòng)功能異常；LEAD引起供血不足(大血管病變)和微循環(huán)障礙，致足部缺血性壞死；足部感染致深層組織破壞等，是全身血管病變的局部表現(xiàn)。老年患者占多數(shù)，俗稱“老爛腳”，是老年T2DM患者致死、致殘的主要原因之一。

特別強(qiáng)調(diào)：DF總體防治原則是早預(yù)防、早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療。治療原則應(yīng)該是全身治療與局部治療的結(jié)合；治療目標(biāo)是減少、避免截肢和減少心血管事件、降低病死率。再次強(qiáng)調(diào)：糖尿病科醫(yī)師開展介入治療和多學(xué)科管理的重要性[15]。

14 老年T2DM住院期間的血糖管理

①對(duì)擇期入院治療的老年T2DM患者，可先在內(nèi)分泌科控制降糖，待血糖平穩(wěn)后再進(jìn)行所需的相應(yīng)治療(如手術(shù)、放射治療等)。②非擇期入院的老年T2DM患者，應(yīng)在入院后進(jìn)行糖代謝評(píng)估，了解總體血糖水平，鑒別應(yīng)激性高血糖。③對(duì)急診、血糖控制較好的患者，則繼續(xù)院外降糖方案。對(duì)不適合口服藥治療的(如圍手術(shù)期)，可調(diào)整為胰島素治療。④急診患者血糖控制較差者，如空腹或隨機(jī)血糖持續(xù)>10 mmol/L，需加用胰島素控制血糖。應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)助下，選擇口服藥+基礎(chǔ)胰島素，餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素，靜脈泵入+基礎(chǔ)胰島素，胰島素泵模式。對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)療條件差、病情危重復(fù)雜或臨終關(guān)懷的老年T2DM患者，可將隨機(jī)血糖控制在13.9～16.7 mmol/L之間，以不發(fā)生嚴(yán)重高血糖引起T2DM急性并發(fā)癥為目標(biāo)。⑤院內(nèi)飲食管理：降糖治療尤其是應(yīng)用胰島素的老年患者，飲食與運(yùn)動(dòng)的配合至關(guān)重要，是防止血糖波動(dòng)的因素之一。老年患者要給予充足的營養(yǎng)又不過剩為原則，對(duì)于實(shí)在難以控制飲食的老年患者可以通過改變飲食結(jié)構(gòu)(適當(dāng)增加蛋白質(zhì)類食物，低升糖指數(shù)食物，粗纖維，蔬菜)平穩(wěn)血糖。鼻飼患者，可將食物分為3次主餐和3次加餐，主餐前注射胰島素，既避免PPG過高，又避免下一餐前低血糖。需用腸外營養(yǎng)支持的老年T2DM患者，采用微量注射泵靜脈泵入速效胰島素，與靜脈營養(yǎng)液雙通道同步靜脈輸注，便于調(diào)整。如患者夜間和FPG(停止?fàn)I養(yǎng)液)較高，可輔以基礎(chǔ)胰島素。⑥出院前應(yīng)逐漸調(diào)整為出院后能長期堅(jiān)持的方案，以有利于血糖的長期平穩(wěn)控制。

15 老年T2DM伴發(fā)疾病的防治

老年T2DM患者可能伴發(fā)全身各器官系統(tǒng)的疾病，在此僅就骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎和老年綜合征進(jìn)行解讀。

15.1骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥是老年T2DM患者常見伴發(fā)疾病，是病理性骨折的主要原因，尤其胸腰椎和髖關(guān)節(jié)骨折，致殘和病死率高，嚴(yán)重威脅老年人的健康和生命。糖尿病微血管病變同樣可以影響到骨組織微血管，維生素D和骨礦鹽代謝失調(diào)，骨量、骨質(zhì)量受損，老年易跌倒等因素，骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者。

積極治療糖尿病，防止低血糖和血糖過高是防止老年T2DM合并骨質(zhì)疏松癥患者骨折的關(guān)鍵。降糖藥物中，GLP-1RA、DPP-4i和二甲雙胍有促進(jìn)骨形成作用，對(duì)老年骨骼健康較為安全；格列酮類增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，不宜選用。

15.2老年骨關(guān)節(jié)炎 也稱“退行性骨關(guān)節(jié)病”，遺傳和關(guān)節(jié)過多耗損為主要病因。關(guān)節(jié)X線檢查為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，選擇不損傷關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)(如游泳)，減少關(guān)節(jié)的損傷。嚴(yán)重者需要骨科處理，但療效較差。

15.3老年綜合征評(píng)估和管理 老年綜合征是指老年人由多種原因引起的同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群。主要表現(xiàn)為視聽覺損害、應(yīng)激性潰瘍、生理功能下降等。常見的老年綜合征包括步態(tài)異常、容易跌倒、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、頭昏、頭痛、疼痛、大小便失禁、便秘、癡呆、記憶力減退、抑郁癥、焦慮癥、帕金森病、營養(yǎng)不良、衰弱、老年患者多重用藥。還有老年人醫(yī)療不連續(xù)，終末生活質(zhì)量差，受虐待，長期臥床導(dǎo)致皮膚褥瘡，骨折后制動(dòng)不能活動(dòng)等多種臨床表現(xiàn)和癥狀。老年綜合評(píng)估是篩查老年綜合征的有效手段。通過綜合評(píng)估老年患者軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，盡早發(fā)現(xiàn)老年患者機(jī)體可能存在的問題，盡早防治，以保證老年健康、高質(zhì)量生活。

16 老年T2DM管理的社會(huì)支持

老年T2DM患者對(duì)社會(huì)幫助需求更多，所以需要關(guān)注老年T2DM患者的社會(huì)支持。尤其老年、認(rèn)知障礙、生活不能自理的T2DM患者。更需要家庭、社區(qū)、鄰里的幫助，受到家庭、社會(huì)幫助越多，生活質(zhì)量就越好[17]，糖尿病管理效果也越好，而且能夠改善CVD預(yù)后。在此，也呼吁政府的行政監(jiān)管和經(jīng)濟(jì)支持(醫(yī)療保障)體系多增加對(duì)老年T2DM患者的關(guān)注，提升其總體管理水平，為社會(huì)、為人民健康謀福祉。

綜上所述，老年T2DM占糖尿病的半數(shù)以上，病程長，胰島功能差，并發(fā)癥、伴發(fā)疾病多，做好老年T2DM的管理還有很多未能解決的難題，希望臨床重視老年T2DM的早防早治，最大程度地減少老年T2DM的危害。