范順 ，張小凡 ，張海寧 ，唐景瀟 ，王毓言 ，吳秋君 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，300193）

功能性低熱又稱為神經(jīng)性低熱、反復(fù)低熱或無名低熱，可能為植物神經(jīng)功能紊亂、體溫調(diào)定功能障礙的結(jié)果，多見于年輕女性患者，其病程達(dá)數(shù)年，一般情況良好，門診或住院系統(tǒng)的全面檢查仍未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果[1]。該類患者體溫在正常體溫之上1.0℃左右，24 h溫差在0.5℃左右，晨起或上午正常，午后或傍晚升高（不因體力活動而升高）[2]。長期以來，功能性低熱被視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的難點問題。在排除繼發(fā)于器質(zhì)性疾病的低熱之后，而無法使用退熱藥及抗生素，恐有不良反應(yīng)，目前尚無行之有效的治療措施。

本文基于衛(wèi)氣營血論述了功能性低熱的辨證論治，并結(jié)合王金貴教授動態(tài)辨治夜間低熱驗案1則，以饗同道。

1從衛(wèi)氣營血辨治功能性低熱

本病屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，中醫(yī)學(xué)對其認(rèn)識濫觴于先秦，其基本病機(jī)為氣血陰陽虧虛，病理演變多虛實夾雜[3]。亙古通今，中醫(yī)學(xué)對于本病辨證論治的歸納已較為全面，療效顯著，不良反應(yīng)少，具有明顯的優(yōu)勢。臨床中基于衛(wèi)氣營血辨治本病，在衛(wèi)氣分有濕遏熱伏、脾胃氣虛，在營血分主以邪伏陰分。

1.1 濕遏熱伏 吳鞠通[4]云：“內(nèi)不能運水谷之濕，外復(fù)感時令之濕?！睗駵爻跗穑蛴赏飧?，或由內(nèi)生，外感之濕，阻遏衛(wèi)陽，內(nèi)生之濕留擾氣分，濕勝則陽微，故見身熱不揚，患者多表現(xiàn)為自覺身熱，而體溫不高，醫(yī)者以手捫于尺膚片刻，可感微熱。濕阻上焦，肺失宣降，不能正常輸布津氣，郁于三焦，癥見周身酸楚、疼痛。濕遏熱伏證，當(dāng)以三仁湯之法，宣暢氣機(jī)，清利濕熱，在此基礎(chǔ)上多佐藿香、防風(fēng)，有芳香祛濁、風(fēng)能勝濕之意。

1.2 脾胃氣虛 《素問·調(diào)經(jīng)論》[5]言：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛……胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！憋嬍硠诰耄瑑?nèi)傷脾胃，而元氣不足，中虛而生內(nèi)熱。李東垣在此基礎(chǔ)進(jìn)而發(fā)揮為“陰火論”?；颊弑憩F(xiàn)為面色少華，低熱，或伴汗出，泄瀉便溏，周身乏力。治療效法李東垣，在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上，少佐甘寒之品，西洋參、玄參健脾益氣，以瀉陰火。

1.3 邪伏陰分 《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“陰虛則內(nèi)熱?！薄端貑枴ぴu熱論》[5]說：“邪之所湊，其氣必虛?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中提出邪伏陰分證，溫病后期，邪熱漸入營血分，暗耗其陰，伏于陰分之證?；颊叨啾憩F(xiàn)為夜間低熱，或伴有盜汗，能食而形瘦。以青蒿鱉甲湯中“先入后出”之法，養(yǎng)陰清熱，透邪外出，繼而再調(diào)治氣分之癥。

2 典型病案

患者男性，60歲，2020年8月22日初診：主訴間斷夜間低熱、汗出3月余?；颊咦允?月前無明顯誘因出現(xiàn)夜間汗出，未予重視，后間斷出現(xiàn)夜間低熱，測體溫最高37.8℃，白天體溫正常。曾就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，經(jīng)全面檢查排除感染性發(fā)熱及繼發(fā)于其他器質(zhì)性疾病所引起的發(fā)熱，建議醫(yī)學(xué)觀察，變化隨診?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?？滔掳Y見：夜間低熱，最高體溫37.8℃，口干，口渴欲飲，盜汗，氣急易怒，納呆，寐欠安，夜尿頻，平均5～6次，大便調(diào)。舌紅苔白，左脈弦數(shù)，右脈細(xì)、關(guān)弱。西醫(yī)診斷為“功能性低熱”，中醫(yī)診斷“內(nèi)傷發(fā)熱”，辨證屬邪伏陰分，陰虛邪戀，治療以養(yǎng)陰透熱，疏肝健脾為法。處方：鱉甲20 g（先煎），生地黃 12 g，知母 10 g，牡丹皮 12 g，青蒿 12 g（后下），柴胡 12 g，白芍 12 g，當(dāng)歸 12 g，茯苓12 g，炒白術(shù) 12 g，炙甘草 6 g，7 劑，水煎服，每日1劑。

2診（2020年8月29日）：患者訴服藥7劑，發(fā)熱次數(shù)較前減少，仍有凌晨發(fā)熱現(xiàn)象，盜汗減輕?，F(xiàn)仍口干欲飲，夜尿頻，平均4～5次，舌紅苔白，脈弦數(shù)。繼前方去疏肝健脾之逍遙散，加入透熱轉(zhuǎn)氣之藥，著重透解營血分之邪，處方：鱉甲15 g（先煎），生地黃 12 g，知母 10 g，牡丹皮 12 g，青蒿 12 g（后下），水牛角 20 g（先煎），金銀花 12 g，連翹 12 g，玄參 12 g，黃連 10 g，竹葉 12 g，丹參 15 g，麥冬 12 g，3劑，水煎服，每日1劑。

3診（2020年9月9日）：患者訴服藥3劑，盜汗已無，遂自行抓藥7劑，繼服7劑后，無發(fā)熱癥狀?，F(xiàn)納可，寐安，舌紅苔薄白，脈弦。繼上方加活血利濕之品：王不留行10 g，黃柏12 g，炒蒼術(shù)12 g，紅花12 g。2020年12月10日（3個月后）隨訪，患者訴未見夜間發(fā)熱癥狀。

3 討論

3.1 審證求因，無失氣宜 患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)夜間汗出，后夜間低熱顯著，常規(guī)問診難尋病因，王金貴教授認(rèn)為：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣！”[5]欲厘清病因，可參運氣理論，方能無失氣宜。

庚子之年，少陰君火司天，3個月前正值小滿，三之氣主少陽相火，君相火旺，多暑病?；颊吣杲?，平素情緒急躁，納少，左脈弦數(shù)，右脈細(xì)、關(guān)弱，兩關(guān)不和，知其肝氣郁結(jié)，橫犯脾土，加之恣食瓜果飲冷，困脾生濕?；颊呔镁颖狈礁咴镏兀飧惺钚?，鮮有挾濕者。暑熱發(fā)于陽明氣分，煎熬津液。“古人所謂最虛之處，便是容邪之處”。[6]又因肝氣郁結(jié)、中焦?jié)褡杷職鈾C(jī)閉塞，暑熱不能外達(dá)，內(nèi)迫趨里，漸入營血分，暗耗其陰，乃成邪伏陰分之證。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[5]曰：“夏傷于暑，秋必痎瘧?！痹摶颊呖譃楦惺苁顫?，則發(fā)暮熱早涼之瘧。由此感悟，探究疾病起因，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病方面的優(yōu)勢。在治未病時，當(dāng)燮理病者身之陰陽，合于四時五臟，避虛邪賊風(fēng)。

3.2 謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬 患者以夜間低熱為主訴就診，詢問現(xiàn)病史，排除繼發(fā)于器質(zhì)性疾病的發(fā)熱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則考慮屬“功能性低熱”中“夏季低熱”一型，即每年夏季出現(xiàn)低熱，伴乏力、頭暈、食欲下降等癥狀，天氣轉(zhuǎn)涼后低熱可自行消失，亦俗稱“連夏”。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病預(yù)后的認(rèn)識有別，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“內(nèi)傷發(fā)熱”，參析運氣之后，為溫病中“伏暑”病，故至秋仍可持續(xù)存在，而無夏去病愈之說。吳鞠通[4]嘗謂：“長夏受暑，過夏而發(fā)者，名曰伏暑。霜未降而發(fā)者少輕，霜既降而發(fā)者則重。”王金貴教授認(rèn)為單純感受暑熱，其邪炎上易散，而不易伏藏。若為陰虛之體則易戀邪；或感受挾濕之暑；或暑與內(nèi)濕相合者，如油入面，難以解散，誠如陸延珍[7]所云：“伏暑惡寒發(fā)熱……此暑必挾濕?！?/p>

本病病機(jī)以氣血陰陽虧虛為本，臨床多夾實邪合而為病。吳鞠通[4]常謂：“夜行陰分而熱，日行陽分而涼，邪氣深伏陰分可知?！被颊咭篃嵩鐩鰹樾胺幏种?，其陰分內(nèi)伏暑濕之邪，煎熬陰血，每致衛(wèi)氣夜行于陰，兩陽相劫，故見夜間發(fā)熱。陰虛火旺，津液失養(yǎng)，則發(fā)口干欲飲。內(nèi)熱迫津外泄則盜汗，血分有熱則見舌質(zhì)干紅?；颊咂剿匦郧榧痹辏螝獠皇?，故見脈弦，陰虛內(nèi)熱，便有細(xì)數(shù)之象?！耙姼沃?，知肝傳脾”，久則不欲飲食，右關(guān)細(xì)弱。

3.3 時相思維，動態(tài)辨治 王金貴教授認(rèn)為辨證大體分為空間性辨證和時相性辨證，空間性辨證不外臟腑辨證、六經(jīng)辨證，時相性辨證則有衛(wèi)氣營血辨證。本病屬“內(nèi)傷發(fā)熱”，亦屬溫病中“伏暑”病，故以衛(wèi)氣營血辨證為主。王金貴教授的每診辨治思維無一不遵循溫病發(fā)展規(guī)律，以立法遣方。

王金貴教授將本病辨為邪伏陰分，陰虛邪戀，屬血分證，當(dāng)以涼血散血。據(jù)此以青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透邪，青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨》，用于治療少陽瘧源于暑濕者，與該患者癥機(jī)相通。王金貴教授認(rèn)為欲除陰分中有形之邪，當(dāng)“令藥氣至病所為故，勿太過與不及也?！盵8]本病已有3月之久，“久則邪正混處其間，草木不能見效”[9]，故以血肉有情之品鱉甲領(lǐng)諸藥入陰分，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載：“鱉甲主消散者以其味兼乎平，平亦辛也，咸能軟堅，辛能走散?！盵10]辛咸之性能搜剔血絡(luò)中交混之邪。牡丹皮助生地黃益陰涼血清熱。青蒿味苦、辛，性寒，其氣芳香，善領(lǐng)濕熱之邪由少陽達(dá)外，《本草新編》[11]有“青蒿能引骨中之火，行于肌表”之說。知母崇水，清熱止渴，以利鱉甲、青蒿成搜剔達(dá)邪之功。王教授觀其脈兩關(guān)不和，納谷不馨，再以逍遙散疏肝解郁，抑木扶土。

患者復(fù)診諸癥緩解，但夜間低熱、盜汗癥狀仍在。王教授認(rèn)為陰分之邪已有外解之象，病屬營血兩燔，師吳鞠通“祛邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)”[4]之訓(xùn)，繼青蒿鱉甲湯中加入清營湯。以水牛角清解營分之邪熱，麥冬清熱養(yǎng)陰生津，玄參清身中浮游之火。溫邪病及營分，故用金銀花、連翹、竹葉宣暢氣機(jī)、透熱轉(zhuǎn)氣，以達(dá)四兩撥千斤之效，此葉天士所云“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”[12]之意。

患者3診盜汗、夜間發(fā)熱已無。繼上方加王不留行、紅花活血通經(jīng)，防前藥寒涼留瘀之弊，亦遵葉氏“涼血散血”之誡。陰分邪熱已透解，但肝郁仍在，郁熱與脾濕交結(jié)于氣分，當(dāng)用二妙散清熱燥濕以收工。

4 小結(jié)

臨床中衛(wèi)氣營血辨治功能性低熱，在氣分，當(dāng)辨虛實，實則宣上利濕，虛則甘溫除熱，漸入營血分后，當(dāng)養(yǎng)陰清熱，透邪外達(dá)，再依邪之所居，循病之發(fā)展，隨證變法。