郭小靜 ，劉維 ，卡玉秀 ，丁久力 ，岳青云 ，林芳芳 ，陳婌娟 ，顧慶香

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津，300381；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

干燥綜合征（SS）是一種由淋巴細胞介導(dǎo)的慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，其特征是外分泌腺的損傷，腺體（如唾液腺和淚腺）分泌功能減弱，臨床表現(xiàn)以口干、眼干和腮腺腫大為主，腺體外表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、皮膚干燥、疲勞等[1]。本病分為原發(fā)性干燥綜合征pSS）和繼發(fā)性干燥綜合征（sSS），后者繼發(fā)于其他自身免疫病。SS起病隱匿，發(fā)病機制復(fù)雜，多發(fā)于中年女性，男女患病比例約為1∶9[2]。臨床治療本病的目標為緩解癥狀，常用人工淚液、人工唾液、類固醇皮質(zhì)激素及環(huán)孢素、羥氯喹等免疫抑制劑，但長期使用增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。中藥治療本病具有臨床療效較好，不良反應(yīng)小、多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點綜合作用的優(yōu)點，多單獨或與其他西藥聯(lián)合應(yīng)用。

白芍是毛茛科植物芍藥Paeonia lactiflora Pall的干燥根，味苦、酸，性微寒，功效為斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛、平抑肝陽，主治月經(jīng)不調(diào)、崩漏、自汗、盜汗等。白芍總苷（TGP）是從白芍干燥根中提取的化合物，包括芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷等?，F(xiàn)代藥理及臨床研究發(fā)現(xiàn)，TGP具有抗炎、止痛、調(diào)節(jié)免疫、保護腸道黏膜等作用[2]，治療SS有一定療效[3]。本文從TGP治療SS的相關(guān)機制進行綜述，以期為相關(guān)研究及臨床提供更多的理論依據(jù)。

1 抗炎

炎癥貫穿了干燥綜合征整個病程，持續(xù)的炎癥反應(yīng)破壞腺體導(dǎo)致其分泌功能受損。pSS的發(fā)病機制復(fù)雜多樣，由多種免疫細胞共同參與。pSS主要累及外分泌腺體，主要為T、B淋巴細胞的浸潤，還有約10%的巨噬細胞和樹突狀細胞（DCs）浸潤，導(dǎo)致腺泡破壞、導(dǎo)管萎縮，腺體分泌功能減弱[4]。因此控制炎癥是保護腺體功能的關(guān)鍵。近些年研究表明，白芍總苷能夠通過多種機制抑制T、B細胞過度活化，減輕對腺體的損害從而起到治療作用。

1.1 抑制TLR4/5信號通路 TOLL樣受體（TLRs）作為一種模式識別受體（PRR）表達于抗原提呈細胞，可識別微生物病原體或死亡細胞中的特定分子模式并觸發(fā)炎癥反應(yīng)。不同的TLR與不同的銜接蛋白結(jié)合從而激活各種轉(zhuǎn)錄因子，其中TLR4與TLR5可激活轉(zhuǎn)錄因子如核因子-κB（NF-κB）和激活蛋白-1（AP-1）[5]。在 TRL4 胞內(nèi) MyD88 依賴途徑中[6]，TRL4激活后，MyD88先與招募白介素（IL）-1受體相關(guān)激酶（IRAKs）形成復(fù)合物，在IRAKs被磷酸化后MyD88又與復(fù)合物分離，并與TRAF6結(jié)合從而激活 NF-κB。TRAF6[7-8]不僅可以參與 NF-κB 的激活，還是激活A(yù)P-1的關(guān)鍵接頭蛋白。在使用卵清蛋白造模的免疫小鼠中，TGP抑制樹突狀細胞（DCs）中MyD88和TRAF6的表達水平，從而抑制TLR4/5信號通路[9]。NOD小鼠是研究SS的經(jīng)典模型鼠，可以自發(fā)地在特定器官（如唾液腺和淚腺）發(fā)生淋巴細胞浸潤，表現(xiàn)出相應(yīng)器官的功能障礙[9]。與卵清蛋白造模的免疫小鼠類似[10]，在TGP的作用下，NOD小鼠頜下腺組織中TLR4、My D88和NF-κB的m RNA和相應(yīng)蛋白的表達水平明顯下調(diào)[11]。由此可見，白芍總苷通過抑制TLR4/5信號通路，選擇性抑制下游NF-κB、AP-1通路從而發(fā)揮抗炎的治療作用。

1.2 抑制Fas/FasL與PD-1/PD-L1信號通路 Fas/FasL（Fas ligand）和程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）/程序性細胞死亡蛋白配體-1（PD-L1）均是誘導(dǎo)細胞凋亡的重要信號通路，表達于活化的T細胞、B細胞和自然殺傷細胞等[12-13]。T輔助細胞1（Th1）和T輔助細胞2（Th2）分別表達FasL和Fas，而Th1細胞可通過Fas/Fas L下調(diào)Th2細胞和T輔助細胞0（Th0）細胞從而使Th平衡失調(diào)[14-16]。其中Th1細胞分泌γ干擾素（IFN-γ）和IL-17等，Th2分泌IL-4和IL-17等[17]。IFN-γ/IL-4比值與唇腺組織淋巴細胞浸潤程度呈正相關(guān)[18]。在NOD小鼠中，TGP下調(diào)Fas/FasL的表達和IFN-γ/IL-4比值，抑制T細胞和B細胞的異常分化和凋亡從而改善腺體的病理損傷[18]；在pSS患者外周血中[19]，TGP抑制PD-1/PD-L1的表達，其中包括CD4+T細胞、CD8+T細胞表面的PD-1和CD14+單核細胞、CD19+B細胞表明的PD-L1。因此，TGP通過抑制以上兩個信號通路來調(diào)節(jié)Th細胞的分化和凋亡，糾正Th平衡失調(diào)，避免細胞內(nèi)累積大量免疫原性物質(zhì)從而對機體產(chǎn)生進一步損傷。

1.3 對樹突狀細胞的調(diào)節(jié) 未成熟樹突狀細胞（imDCs）存在于外周組織，遇到侵襲抗原或危險時遷移到次級淋巴器官的T細胞區(qū)，通過PRRs識別病原體相關(guān)分子模式和損傷相關(guān)分子模式，將抗原加工提呈給T細胞以刺激T細胞分化，在此過程中imDCs被激活為成熟樹突狀細胞（mDCs）[20]。其中imDCs具有高吞噬活性，而mDCs表達高水平MHC II類分子[21]。在 imDCs方面[9，22]，TGP 抑制 imDCs向mDC轉(zhuǎn)化的同時誘導(dǎo)imDCs向調(diào)節(jié)性DCs分化，后者的過程主要與上調(diào)內(nèi)源性轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β介導(dǎo)的吲哚胺2，3-雙加氧酶表達有關(guān)。這些調(diào)節(jié)性 DCs表現(xiàn)出高 CD11b/c和低CD80、CD86和CD40的表達水平，增強了抗原捕獲的能力。吲哚胺2，3-雙加氧酶是一種分解代謝酶，通過抑制T細胞激活和增殖在免疫耐受中發(fā)揮關(guān)鍵作用[23]。在mDCs方面[9]，TGP呈劑量依賴性抑制MHC II類分子的表達從而影響DCs的抗原呈遞能力。因此，TGP通過降低DCs的成熟度和誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性DCs分化來控制DCs對T、B細胞的過度激活和增殖。

1.4 對T細胞的調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）分泌IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β等細胞因子，表達轉(zhuǎn)錄因子叉頭樣蛋白3（FoxP3）[24]。Th17細胞不僅分泌IL-17A等細胞因子，還表達維甲酸相關(guān)孤兒受體 γt（RORγt） 和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子 3（STAT3）這兩種轉(zhuǎn)錄因子[25]。Th17/Treg之間的動態(tài)平衡由RORγt/Foxp3介導(dǎo)，并且Th17/Treg平衡失調(diào)與SS的發(fā)病密切相關(guān)[26]。在pSS患者中，Treg在pSS外周血中的表達較低[27]，IL-17在淚液和唾液中濃度較高[28-29]。其中IL-17可介導(dǎo)外分泌腺的炎癥，誘導(dǎo)SS樣表型及促進淋巴管血管新生[30]。TGP在下調(diào)RORγt mRNA表達的同時上調(diào)Foxp3 mRNA表達，從而調(diào)節(jié)Thl7/Treg的免疫平衡[31-32]。如前文所述[9]，TGP能夠通過抑制RLT4/5信號通路下調(diào)DCs和CD4+T細胞的C-X-C趨化因子配體（CXCL）12和CXCL16的表達水平，從而抑制DC與T細胞的相互作用。

綜合上文，TGP對T細胞的調(diào)節(jié)分為三個方面，一是調(diào)節(jié)Thl7/Treg平衡，二是抑制DCs對T細胞的過度激活，三是通過抑制Fas/FasL與PD-1/PD-L1信號通路調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡。

1.5 對B細胞的調(diào)節(jié) B細胞的異常活化是pSS的一個主要特征，而這與B細胞激活因子（BAFF）、IL-17等有關(guān)[33-35]。BAFF是腫瘤壞死因子（TNF）超家族的成員，由上皮細胞、DCs、T細胞和B細胞等產(chǎn)生[36]，主要維持B細胞的存活和活化[37]。pSS患者的唾液腺和血清中BAFF水平均升高[38-39]，表明BAFF的過表達與pSS的發(fā)病相關(guān)。TGP下調(diào)了NOD大鼠的BAFF、TNF-α、IL-17A及其他趨化因子的表達水平[40]。因此，TGP通過抑制PD-1/PD-L1信號通路[19]和BAFF的表達[40]這兩個方面來發(fā)揮對B細胞的調(diào)節(jié)作用，從而抑制B細胞的過度活化，控制炎癥反應(yīng)。

2 改善腺體分泌

在為期24周的研究[41]中發(fā)現(xiàn)TGP能夠提高NOD大鼠的唾液流率、干眼和疲勞的視覺模擬評分，其中TGP高劑量對腺體的保護作用最顯著。TGP不僅通過多方面控制炎癥反應(yīng)來改善腺體的分泌功能[31，40，42]，還通過上調(diào)水通道蛋白在腺體的表達來改善腺體的組織損傷[43]。水通道蛋白（AQP）是一組控制水在細胞內(nèi)進出的特異性跨膜蛋白，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外水平衡。水通道蛋白5（AQP5）是水選擇性通道亞家族，對水分子的通透性具有高度選擇性，廣泛分布于腺體導(dǎo)管和腺泡細胞頂質(zhì)膜，刺激腺體分泌[44]。SS患者和NOD小鼠出現(xiàn)口干癥狀是由于AQP5在腺泡細胞頂質(zhì)膜上的表達顯著減少，基底膜上的表達量增加，從而阻斷了水的轉(zhuǎn)運途徑[45-46]。TGP通過上調(diào)AQP-5及其mRNA的表達來改善NOD小鼠下頜下腺的病理損傷[43]。

3 緩解關(guān)節(jié)癥狀

pSS患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，白芍總苷聯(lián)合雷公藤多苷[47]或來氟米特[48]均能取得良好療效，顯著改善關(guān)節(jié)癥狀和炎癥因子水平如TNF-α、IL-6和C反應(yīng)蛋白等。TGP主要從抑制成纖維細胞樣滑膜細胞（FLS）增殖。提高cAMP水平和降低炎癥因子水平這3個方面發(fā)揮作用。

G蛋白偶聯(lián)受體（GPCRs）是一類調(diào)節(jié)器官生理和病理的膜受體家族，其中G蛋白是GPCRs的關(guān)鍵下游信號分子[49]。G蛋白α亞基又分為4個家族，其中包括Gαs和Gαi[50]。Gαs家族成員可激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），而Gαi家族成員可抑制AC，兩者共同調(diào)節(jié)細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的濃度[51]。在膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎（CIA）大鼠滑膜中[51-52]，TGP抑制FLS增殖，調(diào)節(jié)Gαi和Gαs之間的平衡使滑膜細胞的cAMP含量增加。芍藥苷[53]還能抑制CIA大鼠滑膜細胞產(chǎn)生前列腺素E，降低血清IL-1和TNF-α水平，從而控制關(guān)節(jié)炎癥，緩解關(guān)節(jié)癥狀。

4 緩解腸道癥狀

pSS患者多出現(xiàn)便干、排便困難等臨床表現(xiàn)，這與腸道菌群失調(diào)和腸道炎癥密切相關(guān)[54]。大量研究表明[52]腸道菌群紊亂與自身免疫疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。pSS患者腸道微生物的多樣性較正常人群存在明顯差異，主要表現(xiàn)為鏈球菌屬增多和糞桿菌屬減少。TGP主要通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)、增加糞便含水率、促進腸動力和促進腸道受損黏膜屏障修復(fù)4個方面來改善便秘癥狀，保護腸道功能[55-57]。具體來說，在調(diào)節(jié)腸道菌群方面，TGP不僅能夠提高雙歧桿菌和乳酸桿菌比例、還能降低腸桿菌比例從而增加短鏈脂肪酸如乙酸和丁酸的含量[55-56]。在促進腸動力方面，TGP降低了抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（氧化氮和一氧化氮合酶在血清中的表達[56]。在保護腸道黏膜屏障方面，TGP上調(diào)了腸道緊密連接蛋白的表達的同時，不僅降低腸道屏障通透性，還降低血清IL-1β、TNF-α 和核因子（NF）-κB 的水平[55-57]。

SS發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚無治愈方法，因此臨床治療主要是通過減緩疾病進展和緩解癥狀來提高患者的生活質(zhì)量。目前的常規(guī)治療方法仍需進一步完善。天然藥物具有價格低廉、長期使用不良反應(yīng)發(fā)生率較低等優(yōu)勢。近些年TGP聯(lián)合其他藥物治療SS、銀屑病關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病均取得良好療效[2]。TGP主要通過抗炎、改善腺體分泌、緩解關(guān)節(jié)和腸道癥狀方面來調(diào)節(jié)機體免疫功能，達到治療效果，其中抗炎包括下調(diào)TLR4/5、Fas/FasL和PD-1/PD-L1信號通路，對DCs、T細胞和B細胞的調(diào)節(jié)。TGP作為輔助藥物治療SS，常與其他藥物聯(lián)合使用，可以提高臨床療效，降低毒不良反應(yīng)，但應(yīng)注意使用TGP可出現(xiàn)腹瀉。值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)芍藥苷[58]可以抑制體內(nèi) CYP1A2，CYP2C11和CYP3A1的活性，可能影響主要依賴于這些途徑的藥物的代謝。目前白芍總苷治療干燥綜合征的臨床數(shù)據(jù)有限，結(jié)論具有一定局限性，還需要大樣本臨床研究驗證其確切療效，