張宏濤，王志奎

(1.錦州醫(yī)科大學(xué) 臨沂市人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，山東 臨沂 276007; 2.臨沂市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，山東 臨沂 276007)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球一般人群慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)的患病率高達(dá)14.3%[1]，早在2012年在中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)CKD患病率約為10.8%[2]。當(dāng)進(jìn)入終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)時(shí)就應(yīng)當(dāng)及時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療，其治療方式包括腹膜透析 (peritoneal dialysis，PD)、血液透析(hemodialysis, HD)及腎移植3種方法，PD是ESRD替代治療的主要方法之一[3]。截止到2019 年底，全國(guó)PD人數(shù)已達(dá)到10萬(wàn)余例[4]。

貧血是PD患者常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。因此PD患者腎性貧血問(wèn)題亟待解決，本研究立足于臨沂市人民醫(yī)院PD中心，回顧性分析PD患者在我中心隨訪的臨床資料并進(jìn)行相關(guān)因素分析，旨在讓PD患者貧血治療合格率進(jìn)一步提高，增加患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1病例選擇 搜集于臨沂市人民醫(yī)院PD中心透析6個(gè)月以上的ESRD患者238例患者的基本信息及臨床資料，男107例(44.96%)，女131例(55.04%)，平均年齡(50.21±13.92)歲，透析齡中位數(shù)16個(gè)月。病因?yàn)槁阅I小球腎炎110例(46.22%)，糖尿病腎病53例(22.27%)，高血壓腎病29例(12.18%)，其他(狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎、先天單側(cè)腎缺如、血管炎腎損害及原因不明)46例(19.33%) 。排除入組前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)感染、惡性腫瘤、原發(fā)性血液病、肝硬化及行輸血治療的患者。全部患者使用葡萄糖或艾考糊精PD液進(jìn)行透析。所有患者均在我院由專職護(hù)士及醫(yī)生行腹膜平衡試驗(yàn)及透析充分性檢查并上傳至全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)備查。本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：YX200404)。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料 通過(guò)我院電子病歷系統(tǒng)搜集在我中心持續(xù)隨訪的238例患者的一般人口學(xué)資料, 包括性別，年齡，身高，體重，原發(fā)病，透析齡，合并癥；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)，肝、腎功能，血糖，血脂，電解質(zhì)，鐵代謝相關(guān)指標(biāo)；透析充分性相關(guān)指標(biāo)包括每周尿素清除指數(shù)(包括總KT/V及殘腎KT/V)、肌酐清除率(creatinine clearance rate, Ccr), 包括總Ccr及殘腎Ccr；腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果包括腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、4 h透析液肌酐值/血肌酐值(4hD/P)、超濾量。相關(guān)計(jì)算公式：

①體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2);

②每周總Kt/V=(每日腹透 Kt/V+每日殘腎 Kt/V)×每周透析天數(shù)；

③每日腹透Kt/V= 24 h 透析液尿素(mmol/L)×24 h 透析液排出總量(L)/血清[尿素(mmol/L)×V]；

④每日殘腎Kt/V=24 h尿尿素(mmol/L)×24 h尿量(L)/[血清尿素(mmol/L)×V]；V=[身高(cm)-105]×0.60(男)或0.55(女)；

⑤每周總 Ccr=殘腎 Ccr+腹膜 Ccr；

⑥殘腎 Ccr(L/周)=1/2{[尿肌酐水平(μmol/L)/血肌酐水平(μmol/L)]×尿量(L)×7+[尿尿素水平(mmol/L)/血尿素水平(mmol/L)]×尿量(L)×7}；

⑦腹膜 Ccr(L/周)=透析液肌酐水平(μmol/L)/血肌酐水平(μmol/L)×24 h透析液排出總量(L)×7。

1.2.2分組及合格率計(jì)算 根據(jù)2021版中國(guó)腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南[5]水平將患者分為合格組(Hb≥110 g/L) 和非合格組(Hb<110 g/L)。分析Hb與人口學(xué)特征、生化指標(biāo)、PD充分性相關(guān)指標(biāo)、腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性。并分析影響Hb治療合格率的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況比較 Hb治療合格組總KT/V、腹膜KT/V、血鈣離子較高； BMI、超濾量、淋巴計(jì)數(shù)及血肌酐更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線特征比較

2.2患者Hb的相關(guān)因素 對(duì)以上有可能影響CAPD患者Hb的因素相關(guān)性分析，進(jìn)一步使用Pearson相關(guān)或Spearman單因素相關(guān)法分析，單因素分析示Hb水平與總KT/V(r=0.282，P<0.05)、腹膜KT/V(r=0.230，P<0.05)、超濾量(r=0.146，P<0.05)呈正相關(guān) ；與BMI(r=-0.154，P<0.05) 呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 PD患者Hb相關(guān)性分析

2.3PD患者發(fā)生腎性貧血的多因素logistic回歸分析 將BMI、淋巴細(xì)胞數(shù)、白蛋白、血肌酐、鈣離子、超濾量，總KT/V、腹膜KT/V定義為自變量，將Hb作為因變量進(jìn)行二元logistic回歸分析可以看出，BMI、肌酐、超濾量及白蛋白是PD患者Hb治療合格的可能預(yù)測(cè)因素，見表3。

表3 PD患者貧血多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

貧血不僅是維持性PD患者常見的并發(fā)癥，也是引起PD患者日常生活質(zhì)量下降，心腦血管患病率及死亡率上升的一個(gè)主要因素[6]，貧血的病理生理過(guò)程復(fù)雜，多種因素?fù)诫s其中[7]，于2018年出版的透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究顯示Hb每提高10 g/L，尿毒癥患者的死亡率降低10%，住院率降低12%[8]。找尋PD患者貧血本質(zhì)核心成為首要任務(wù)，以便更好指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，使貧血治療合格率上升。本研究顯示，臨沂市人民醫(yī)院PD中心PD患者Hb(103.85±19.13) g/L，治療合格率僅為45.38%。李振元[9]等在2017年搜集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院規(guī)律行PD且透析齡大于3個(gè)月的ESRD患者共521例，觀察結(jié)果顯示PD前Hb達(dá)標(biāo)率為14.8%，PD 1、6、12、24、36個(gè)月的Hb達(dá)標(biāo)率分別為36.3%、40.7%、43.8%、42.1%、42.6%，其治療36個(gè)月時(shí)的Hb達(dá)標(biāo)率略低于本中心的45.38%，數(shù)據(jù)分析顯示轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和殘腎功能是影響PD患者Hb水平的獨(dú)立因素。Sch?mig 等[10]首先提出尿毒癥患者微炎癥狀態(tài), 由于患者高齡、受教育程度低、操作環(huán)境不達(dá)標(biāo)、技術(shù)不規(guī)范等原因[11]，常會(huì)有PD相關(guān)性腹膜炎[12]、導(dǎo)管感染、透析液感染、接觸內(nèi)毒素等情況發(fā)生[13]，導(dǎo)致PD患者體內(nèi)炎癥指標(biāo)增高，促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)分泌和作用減弱。體內(nèi)高炎癥狀態(tài)會(huì)加速殘存腎功能繼續(xù)惡化，不僅進(jìn)一步使腎臟產(chǎn)生EPO的功能下降，還會(huì)導(dǎo)致EPO抵抗。袁靜等[14]回顧性分析78例頻發(fā)性PD相關(guān)性腹膜炎患者，根據(jù)腹膜炎發(fā)生頻率分為單發(fā)組和頻發(fā)組，結(jié)果顯示血小板/淋巴細(xì)胞比值高可做為PD患者發(fā)生頻發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis, PDAP) 的獨(dú)立相關(guān)因素，本研究中PD患者非合格組的淋巴細(xì)胞水平略高，考慮與該組體內(nèi)炎癥狀態(tài)有關(guān)。

McDonald等[15]在一項(xiàng)大樣本研究中發(fā)現(xiàn)肥胖(BMI大于30 kg/m2)與PD患者死亡率之間存在一定關(guān)系，BMI越高存活率越低。該研究提示高BMI患者更容易貧血，原因主要是因?yàn)榉逝钟绊戵w內(nèi)激素水平紊亂，胰島素抵抗，心腦血管疾病頻發(fā)，同時(shí)也參與貧血的發(fā)生[16]。相關(guān)指南也建議CKD患者BMI應(yīng)該維持在18.5～24.0 kg/m2[17]。低蛋白血癥隨透析齡的增加日益顯著。白蛋白作為Hb的重要原料之一，當(dāng)其下降時(shí)體內(nèi)的Hb也將受到影響。Turkmen等[18]對(duì) 171 例PD患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)7 年的隊(duì)列研究研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥是 PD 患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且白蛋白每降低10 g/L，其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。趙玉超等[19]發(fā)現(xiàn)血清白蛋白是紅細(xì)胞壽命的獨(dú)立影響因素。本研究另外發(fā)現(xiàn)總KT/V, 腹膜KT/V較高者貧血治療效果較好，這一結(jié)論與張淵等[20]的研究一致，透析患者經(jīng)充分透析后，自身貧血狀況能得到改善，透析不充分，體內(nèi)肌酐等中、大分子毒素會(huì)抑制紅細(xì)胞生成素活性。

本研究尚存在不足：①本研究為單中心回顧性觀察性研究，沒(méi)有收集N端-B型鈉尿肽前體、心臟彩色超聲等反映心功能的數(shù)據(jù)。②本中心樣本量較小，期望進(jìn)行多中心、大數(shù)據(jù)的研究。

綜上所述，本PD中心單中心橫斷面研究現(xiàn)顯示PD患者Hb治療合格率45.38%；BMI、低白蛋白、肌酐高、超濾量是Hb不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎性貧血治療困難，為此我們PD中心特申請(qǐng)成立專門的PD門診，由專人對(duì)PD患者進(jìn)行日常管理，包括BMI、營(yíng)養(yǎng)狀況、透析處方等更加細(xì)致管理，極大地降低了本中心PD患者出現(xiàn)并發(fā)癥的次數(shù)[21-23]。