□董小濤

核電站在運(yùn)行中，反應(yīng)堆中積累大量放射性物質(zhì)及冷卻機(jī)中混有少量的放射性物質(zhì)，都有可能出現(xiàn)不可控的意外釋放，給環(huán)境和公眾帶來(lái)很大的影響。在核電行業(yè)的發(fā)展中，核安全一直都是影響核電廠運(yùn)營(yíng)和制約核電發(fā)展的重要因素，對(duì)于核電安全事件，在探究原因的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)人因失誤所占的概率非常大，因此探討人因失誤及預(yù)防措施也成為核電站管理的重點(diǎn)之一。

一、核電站人因失誤

(一)簡(jiǎn)述。對(duì)于人因失誤的界定，目前并沒(méi)有得到統(tǒng)一，不同的領(lǐng)域有著不同的看法，但是目前對(duì)于人因失誤的認(rèn)識(shí)，普遍認(rèn)為是人的行為以及結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并且產(chǎn)生或?qū)е铝藵撛诘牟涣加绊?。?duì)于人因失誤的特點(diǎn)：潛在性、被動(dòng)性、重復(fù)性、可修復(fù)性、固有可變性、不可逆轉(zhuǎn)性[1]。簡(jiǎn)單來(lái)講，在實(shí)際的操作過(guò)程中，人因失誤是不可絕對(duì)和完全避免的；工作條件是誘發(fā)人因失誤的原因之一；人因失誤可能體現(xiàn)于管理制度、管理方法等方面的缺陷；同時(shí)人因失誤也體現(xiàn)了人的工作態(tài)度和行為態(tài)度。

在核電站運(yùn)行中，把人員的不適當(dāng)動(dòng)作或失誤造成的事件稱之為人因事件，也就是因?yàn)槿艘蚴д`而造成的事件被稱之為人因事件。如人因失誤導(dǎo)致設(shè)備或者系統(tǒng)潛在的不可用，直接導(dǎo)致設(shè)備失效，還有就是在發(fā)生故障之后，執(zhí)行安全行為中的失誤使故障后果惡化都是屬于人因事件。對(duì)于人因失誤行為特征，主要有幾種：未發(fā)現(xiàn)報(bào)警或者事故征兆、事故判斷失誤、人員之間交流不足、操作失誤、組織管理不當(dāng)?shù)龋渲凶钊菀自斐墒录脑蚓褪遣僮魇д`。從實(shí)際操作人員方面分析，人因失誤就包括了技能型失誤、程序型失誤、知識(shí)型失誤，其中知識(shí)型失誤發(fā)生的概率大于其他兩種。人因失誤產(chǎn)生的原因，分為隨機(jī)性人因失誤、系統(tǒng)性人因失誤和偶發(fā)性人因失誤，其中隨機(jī)性人因失誤和系統(tǒng)性人因失誤所占的比例相對(duì)比較大，也是造成人因事件的主要因素[2]。

(二)核電站人因事件。對(duì)于核電站人因事件，通過(guò)對(duì)我國(guó)核電站的人因事件進(jìn)行了解，發(fā)現(xiàn)隨著提高人的可靠性，也進(jìn)一步減少了人因事件的發(fā)生，但是可以確定的是，在核電站安全事件中，人因事件仍然占據(jù)多數(shù)。就比如某核電站的主泵啟動(dòng)失敗事件，某核電站反應(yīng)堆在進(jìn)行自然循環(huán)工況試驗(yàn)的時(shí)候，沒(méi)有運(yùn)行規(guī)程審查、設(shè)計(jì)審查等，切除4臺(tái)主泵，因?yàn)槎芈废到y(tǒng)出現(xiàn)偏離，自然循環(huán)試驗(yàn)中止，最終導(dǎo)致主泵電機(jī)燒毀，主泵啟動(dòng)失敗。

整個(gè)事件過(guò)程中，出現(xiàn)諸多問(wèn)題，包括了沒(méi)有設(shè)計(jì)審查，比如工作人員沒(méi)有檢查設(shè)備、管理人員管理制度不嚴(yán)等，該次事件屬于人因事件，都是因?yàn)槿艘蚴д`造成的。因此對(duì)于該事件，就需要進(jìn)一步的加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)、審查，調(diào)整工作態(tài)度，做好安全文化宣傳。

二、核電站運(yùn)行中人因失誤產(chǎn)生機(jī)理

(一)核電站運(yùn)行特征。核電站自身運(yùn)行控制也對(duì)人因失誤產(chǎn)生一定影響。對(duì)于核電站，是一個(gè)復(fù)雜、自動(dòng)化的人機(jī)系統(tǒng)，操作人員需要在長(zhǎng)期的訓(xùn)練以及現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)中獲得知識(shí)、技能。整個(gè)過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜，需要通過(guò)主控室掌握系統(tǒng)工作狀態(tài)，進(jìn)行復(fù)雜的控制操作。一旦出現(xiàn)誤差，就會(huì)造成事故的發(fā)生。也正因?yàn)檫\(yùn)行控制的復(fù)雜特征，人因失誤發(fā)生的可能性比較大，而且還是集中于主控人員身上。此外系統(tǒng)因?yàn)楦叨葟?fù)雜性、耦合性、進(jìn)一步增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性，增加了工作人員的操作難度[3]，更加容易誘發(fā)人因失誤，從而發(fā)生人因事件。

(二)核電站人因失誤誘發(fā)因素。在人因事件發(fā)生的原因中，有人員行為相關(guān)的因素、設(shè)備相關(guān)因素和管理相關(guān)的因素，比如人員行為的相關(guān)因素就包括了溝通交流、工作實(shí)踐、工作安排、環(huán)境條件、資格、制度、監(jiān)督、人員自身等。本次的研究中結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)于誘發(fā)事件的主要原因進(jìn)行概括分析。

1.人員行為方面的原因。受到其心理生理因素的影響，比如緊張心理、厭倦心理、求快心理、自負(fù)心理以及僥幸心理都可能誘發(fā)人因事件。在生理上，主要是疲勞、注意力不集中、工作積極性不高、記憶混亂、技術(shù)不成熟等人因事件。這也是人因事件發(fā)生的主要因素。

2.組織管理方面的原因。比如監(jiān)管力度不夠、被動(dòng)管理等，導(dǎo)致工作組織上的不恰當(dāng)和人員配置不當(dāng)，從而出現(xiàn)人因失誤。

3.信息溝通方面不足。主要是因?yàn)樾畔鬟f和共享不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不全面等，造成信息阻塞、偏離。造成人因失誤，發(fā)生人因事件。

4.教育培訓(xùn)不足。導(dǎo)致人員專業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)水平無(wú)法滿足實(shí)際操作需要，無(wú)法應(yīng)付事故的發(fā)生。還可能是因?yàn)橐?guī)程過(guò)于繁瑣復(fù)雜，因?yàn)閮?nèi)容過(guò)多而出現(xiàn)遺漏。導(dǎo)致操作人員在實(shí)際操作中犯錯(cuò)。

5.其他原因。除此之外，還有作業(yè)上，因?yàn)闀r(shí)間的制約、工作環(huán)境的制約，工作量等多個(gè)方面的影響，造成人因失誤。也可能是在設(shè)計(jì)上，忽視了人的需求，與人行為發(fā)生不適應(yīng)，導(dǎo)致操作容易失誤[4]。

三、核電站人因失誤預(yù)防措施

盡管人因失誤無(wú)法完全避免，但是可以在提高人的可靠性基礎(chǔ)上，降低發(fā)生的幾率，所以在實(shí)際的核電站運(yùn)行中，應(yīng)該采取一定的措施，減少和控制人因失誤。

(一)提高安全意識(shí)。加強(qiáng)安全文化建設(shè)，以此來(lái)增強(qiáng)員工心理素質(zhì)，通過(guò)安全教育，提高安全意識(shí)。讓每一個(gè)員工在工作中都能把安全放在第一位，并且把安全文化滲透到日常行為和習(xí)慣上。安全文化是存在于組織及個(gè)人中的態(tài)度綜合，是一種觀念，對(duì)于核電站來(lái)講，其安全文化可以被認(rèn)為是一種價(jià)值觀，是核電企業(yè)以及員工對(duì)安全重要性的認(rèn)識(shí)，安全所處的地位，也就說(shuō)安全文化月深入越普及，企業(yè)以及員工對(duì)安全的認(rèn)識(shí)也就越深刻，安全意識(shí)也就越高。另外，核電站安全文化也是個(gè)人的態(tài)度，比如核電站員工對(duì)相關(guān)的安全制度、行為的認(rèn)知，在對(duì)安全認(rèn)知上的個(gè)人情感以及表現(xiàn)出來(lái)的行為。為了提高安全意識(shí)，就必須要加強(qiáng)安全文化建設(shè)。

對(duì)于組織來(lái)講，應(yīng)該建立安全管理機(jī)構(gòu)，制定出安全政策和規(guī)章制度。加強(qiáng)管理，加強(qiáng)安全教育，提高員工技術(shù)能力和安全文化意識(shí)；加強(qiáng)安全文化宣傳，把安全滲透到人們的日常生活工作中，產(chǎn)生潛移默化的影響?？梢越∪M織管理機(jī)制，加強(qiáng)安全監(jiān)督和審查，比如加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督力度，加重對(duì)事故負(fù)責(zé)人的查處力度，特別是針對(duì)一些事故易發(fā)事項(xiàng)，要重點(diǎn)監(jiān)察。

(二)加強(qiáng)溝通。加強(qiáng)溝通，確保信息傳遞和共享的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，為了提高信息共享的效率，這里應(yīng)該合理的引入先進(jìn)的技術(shù)，建立信息系統(tǒng)，為內(nèi)部信息溝通提供條件。在實(shí)踐溝通中，首先對(duì)于信息的傳遞，應(yīng)該采取清晰、準(zhǔn)確的方式把指令或信息傳遞給接受一方。然后接收方對(duì)于受到的信息要進(jìn)行解釋，并且把理解的內(nèi)容復(fù)述給對(duì)方，確保信息內(nèi)容的準(zhǔn)確性。最后確保信息的完整性，如果雙方理解疑點(diǎn)，要及時(shí)的做好澄清[5]。

信息溝通交流的要求：清晰、簡(jiǎn)潔、完整、內(nèi)容明確，不能存在理解模糊等問(wèn)題，傳遞雙方都要有一致的理解。需要注意一點(diǎn)的是，對(duì)于一些重要信息，如果通過(guò)信息傳遞無(wú)法理解其內(nèi)容，最好要正面溝通，確保對(duì)信息的理解。

(三)加大培訓(xùn)教育。相比較于提高安全意識(shí)中所提到的安全教育，這里主要是通過(guò)教育，提高員工自身技術(shù)能力和水平，更好地適應(yīng)工作，盡可能減少人因失誤的發(fā)生。

1.做好崗前培訓(xùn)。對(duì)于新進(jìn)入的職工，要做好崗前培訓(xùn)，確?？梢詣偃喂ぷ鲘徫坏臅r(shí)候，才能入崗工作。前提是一定要選拔出優(yōu)秀的人才，比如有專業(yè)的資質(zhì)、工作經(jīng)驗(yàn)等。入職之后先要對(duì)崗位有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，一般可以采取集中培訓(xùn)或者安排一人一帶的方式進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，直到其可以勝任崗位要求[6]。

2.做好在崗人員培訓(xùn)。一些人因事件是無(wú)法完全避免的，那么就需要結(jié)合在實(shí)際運(yùn)行中所發(fā)生的的人因事件，作為出發(fā)點(diǎn)，展開(kāi)在崗培訓(xùn)。以此來(lái)提高員工的專業(yè)能力和技術(shù)水平，并且可以提高員工在工作中對(duì)事故狀況和突發(fā)事件的判斷、預(yù)測(cè)和處理能力，降低人因事件的發(fā)生。

(四)改善生產(chǎn)環(huán)境。改善生產(chǎn)環(huán)境，視為人員操作提供一個(gè)良好的環(huán)境，避免造成人因失誤。比如外部環(huán)境噪音、溫度等滿足工作需求，冬季關(guān)注員工保暖，避免因?yàn)闇囟冗^(guò)低而操作遲緩；確定光照條件，避免因?yàn)楣庹斩鴮?dǎo)致判斷失誤。

改進(jìn)設(shè)施，從硬件上預(yù)防人因失誤，提高核電站運(yùn)行的安全性。比如改進(jìn)控制室人機(jī)界面，設(shè)計(jì)出友好便捷的人機(jī)界面；設(shè)計(jì)符合人體工程學(xué)要求的操作裝置、作業(yè)空間；合理進(jìn)行人機(jī)任務(wù)分工；建立多重防御體系；定期維護(hù)和檢修保持設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)[7]。在此過(guò)程中可以引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，比如數(shù)字化技術(shù)、智能化技術(shù)等，以此來(lái)提高系統(tǒng)的可靠性，也可以減少人因失誤的發(fā)生。

四、結(jié)語(yǔ)

對(duì)于人因失誤的預(yù)防，在實(shí)踐措施制定中，最主要的還是要堅(jiān)持以人為本的理念，關(guān)注人的需求，從人的角度上去完善和改進(jìn)，以此來(lái)提高人的可靠性。主動(dòng)關(guān)注員工的發(fā)展，幫助其解決困難，優(yōu)化管理，挖掘人的潛能，發(fā)揮人的價(jià)值，降低人因失誤的概率。所以以人為本也是核電站預(yù)防人因失誤措施實(shí)施的重點(diǎn)內(nèi)容。