□劉一歐

進(jìn)入21世紀(jì)，中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的薄弱甚至缺失成為了我國“三農(nóng)”問題嚴(yán)峻以及社會保障體制落后的典型例證，構(gòu)建農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度可以說是迫在眉睫。因此，我國政府要正視城市居民與農(nóng)村居民在享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中所存在的巨大差異，進(jìn)一步改變衛(wèi)生資源的投入結(jié)構(gòu)，加大對于農(nóng)村地區(qū)的投入，才能提高農(nóng)民健康水平，實現(xiàn)我國國民整體健康水平的提高。

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)過程

(一)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入階段均等化。投入階段均等化要求實現(xiàn)全體社會成員獲得衛(wèi)生資源的機會相同。一方面，考察城鄉(xiāng)居民在籌資過程中是否獲得了公平的對待。在籌資過程中，政府應(yīng)當(dāng)把社會資源向基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜，提高財政支出中用于支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的比例，優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容與質(zhì)量，籌資均等化是實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要環(huán)節(jié)。在籌資過程中要做到縱向公平和橫向公平，縱向公平指的是具有不同經(jīng)濟實力的個人和家庭應(yīng)當(dāng)支付不同水平的衛(wèi)生開支，收入較高且支付能力較強的個人和家庭要多承擔(dān)其中的成本，而收入較低且支付能力較差的個人和家庭可以少支付其中的成本。而橫向公平指的是具有相同經(jīng)濟實力的個人和家庭應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相同水平的衛(wèi)生開支；另一方面，考查城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布的均等化。衛(wèi)生資源指的是面向城鄉(xiāng)居民所提供的包括醫(yī)院、醫(yī)生、保健項目等在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是實現(xiàn)我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要物質(zhì)保障和人力保障。城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布的均等化要求城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的分配過程中得到公平對待，不能將一些人排除到享受范圍之外。對于城鄉(xiāng)居民來說，雖然每個人的出身、地位、天賦以及其所占資源存在著差別，但是每個人獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會應(yīng)當(dāng)是相同的。城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布的均等化并非意味著衛(wèi)生資源配置的絕對公平，而是要求在某一個區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源要素配置基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對健康的需求，實現(xiàn)社會成員健康的目標(biāo)。

(二)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出階段均等化。產(chǎn)出階段均等化主要考查的是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的資源使用效果。一方面，考察城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性均等化程度?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性主要指的是社會成員獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的容易度，即城鄉(xiāng)居民是否能夠按照自己的需求及時地獲取優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性包括空間距離、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)、患者年齡以及患者性別等眾多因素。另一方面，考察醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出過程均等化要求衛(wèi)生資源能夠有效地發(fā)揮作用，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的使用效率。

(三)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受益階段均等化。受益階段均等化的主要目的是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用達(dá)到的基本效果即城鄉(xiāng)居民健康水平改善程度進(jìn)行評價，反映的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源使用達(dá)到的基本效果，保障全體國民最基本的健康水平是實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的基本要求。收益階段均等化主要表現(xiàn)為城鄉(xiāng)居民的健康水平大體一致，社會成員健康狀況分布比較均衡。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)是漸進(jìn)的、長期的過程，當(dāng)一個國家經(jīng)濟發(fā)展水平比較低的情況下，應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)最低標(biāo)準(zhǔn)，不管是城市居民或者農(nóng)村居民，不管是老年或是兒童，不管其在哪一個地區(qū)，只要是本國居民，都應(yīng)當(dāng)平等地享有最低水平之上的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而對于很多特殊群體如殘疾人、孕婦、嚴(yán)重病人以及貧困人口等，則應(yīng)當(dāng)獲得更多的照顧，使其身體能夠維持最基本健康水平。在這里要指出的是，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果均等化的目標(biāo)并不是要完全消除健康差別，而是要減少影響城鄉(xiāng)居民健康水平不均等化的因素，保證每一個社會成員能夠達(dá)到應(yīng)有的健康水平。

二、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的原因

(一)政府公共服務(wù)職能在不斷弱化。如何在政府和市場之間進(jìn)行職能邊界劃分，是一個被人們經(jīng)常談?wù)撉页Ｓ袪幾h性的話題。一般認(rèn)為，政府應(yīng)當(dāng)作用于市場無法有效運轉(zhuǎn)的領(lǐng)域，提供對社會有益且必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基礎(chǔ)教育、基礎(chǔ)設(shè)施等公共產(chǎn)品和公共服務(wù)。然而，改革開放以來，我國高速的經(jīng)濟發(fā)展速度目前沒有帶來整體國民福利的迅速提高，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給總量不足以及供給結(jié)構(gòu)非均衡的問題愈演愈烈，而我國政府職能不到位是導(dǎo)致這種局面的重要原因之一，城鄉(xiāng)居民則出于對政策的不信任或者受到收入較低所限，導(dǎo)致很多城鄉(xiāng)居民沒有為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“買單”的動力，影響了政策制定者所設(shè)定的為城鄉(xiāng)居民提供均等化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

(二)非正式制度影響均等化的實現(xiàn)。政府參與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)有合理的程度，當(dāng)政府權(quán)利膨脹，行為得不到社會各界有效的監(jiān)督時，這就將給政府行政官員尋租提供了足夠的空間。在我國很多地方，非正式支付[1]成為了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置的重要方式，這種支付方式直接導(dǎo)致了衛(wèi)生資源利用不公，造成我國農(nóng)民要付出更大的醫(yī)療成本。

(三)政府官員考評機制不科學(xué)。我國屬于中央集權(quán)制國家，政府官員特別是地方政府官員對轄區(qū)內(nèi)公共事務(wù)擁有絕對主導(dǎo)權(quán)，社會公眾對官員的約束力非常弱，因此，我國需要制定一定有效的機制，確保能對政府官員的政務(wù)活動進(jìn)行有力的監(jiān)督，其中最有效的方法之一就是建立科學(xué)的政府官員考評機制。在當(dāng)前我國政治考核體制之下，上級部門制定本轄區(qū)內(nèi)社會經(jīng)濟發(fā)展任務(wù)，并按照一定方法將任務(wù)分解向下級部門下達(dá)，在考核過程中，上級政府對下級政府官員的考評機制與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平掛鉤，形成了以GDP為核心的政績考評機制，放大了地方政府官員從增加當(dāng)?shù)刎斦杖胫兴@得的好處。引起了嚴(yán)重的地方政府治理危機。地方政府為了獲得更大經(jīng)濟利益，造成了很多地區(qū)內(nèi)部較嚴(yán)重的沖突，這可以突出體現(xiàn)在我國近年來越演越烈的征地沖突中，引起了嚴(yán)重的地方政府治理危機。

(四)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域法律法規(guī)不完善。20世紀(jì)80年代以來，黨中央、國務(wù)院以及各級地方政府為規(guī)范基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域行為，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的進(jìn)步，出臺了眾多法律、法規(guī)和規(guī)章制度，初步形成了我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度框架體系，為保證我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了制度保障。我國政府近年來為滿足城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的迫切需求，紛紛加大了財政衛(wèi)生資源投入力度，但資金實際使用效果特別是投向農(nóng)村的資金使用效果卻不是很理想，其中很重要的原因就在于我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)制度建設(shè)不夠完善，相關(guān)制度安排比如資金籌集方法、法定醫(yī)保參保率、費用支付機制以及監(jiān)管制度等城鄉(xiāng)差異較大。

三、實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的對策

(一)明確各級政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要責(zé)任。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實質(zhì)上是要在全體社會成員內(nèi)部進(jìn)行公共資源的再分配，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給應(yīng)當(dāng)照顧社會中的弱勢群體。在我國城鄉(xiāng)二元分割的社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)之下，城市和農(nóng)村在居民生產(chǎn)生活方式、物質(zhì)資源占有量、人口素質(zhì)等諸多差距明顯。在沒有外部資金支持的情況下，若僅依農(nóng)民自身積累解決醫(yī)療衛(wèi)生資源籌資問題，必將縮減農(nóng)民可支配收入并加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)，進(jìn)而農(nóng)民對于社會私人商品的消費能力也會下降，最終將制約農(nóng)村整體福利水平的提高，因此，在解決非均等化問題的過程中，政府應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起主要責(zé)任，如果沒有政府部門強有力的扶持政策，是很難保證農(nóng)村各項事業(yè)的快速發(fā)展的。

(二)構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多元供給機制。多元化的參與機制還能夠更好地實現(xiàn)淘汰機制，形成不同類型醫(yī)療機構(gòu)共同競爭的局面，進(jìn)而提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，應(yīng)當(dāng)制定各種優(yōu)惠政策吸引更多的民間社會資本進(jìn)入相關(guān)領(lǐng)域，完善社會資本興建醫(yī)療機構(gòu)的政策措施，形成投資主體多元化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。但是，在引入民間資本的過程中，要制定相關(guān)市場準(zhǔn)入條件，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)運營制度，保證醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)運營進(jìn)入規(guī)范化和制度化的運營軌道，拓寬資金來源渠道。

(三)推動構(gòu)建公共服務(wù)型政府模式。公共服務(wù)型政府模式要求提高政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的管理透明度，加強政務(wù)工作信息公布工作，社會成員可通過法定渠道充分表達(dá)意愿，能夠?qū)φ袨檫M(jìn)行民主監(jiān)督，政府必須了解社會成員的訴求并采取行動加以滿足，在政策制定和實施過程中實現(xiàn)人民民主。該模式價值取向是公平與正義。公共服務(wù)型政府模式必須重視城鄉(xiāng)居民的整體滿意度，應(yīng)當(dāng)及時反映城鄉(xiāng)居民的合理訴求，政府在執(zhí)行職能過程中應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)依法行政，按照憲法原則履行職能。

(四)轉(zhuǎn)變對地方政府官員的政績考核方式?？冃Э荚u機制不僅需要構(gòu)建合理適用的指標(biāo)評估體系，而且還應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)為綜合性的績效考評機制，其應(yīng)詳細(xì)說明評估主體選擇、考評具體方法、獎懲機制等相關(guān)內(nèi)容。我國當(dāng)前的政府公共部門的工作績效評價主要是以經(jīng)濟增長作為主要考評依據(jù)，官員長期以來只關(guān)注GDP的增長，而忽視了居民福利的實現(xiàn)，所以我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政府公共部門的工作績效評價應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴峁└咚交踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)上來，讓政府官員特別是基層政府官員將工作重心轉(zhuǎn)變?yōu)榻o農(nóng)村居民提供更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還應(yīng)當(dāng)保證政府能夠在不增加社會公眾負(fù)擔(dān)的前提下，提高居民所享受到的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。