◎?qū)O惠敏

引言

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，公立醫(yī)院的運(yùn)行通過財(cái)政部門撥款開展，缺乏成本管理意識(shí)，這也導(dǎo)致長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)院沒有形成對(duì)成本管理的重視。隨著醫(yī)療服務(wù)保障體系的不斷改革，公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式也成為差額撥款和定向撥款為主的多種撥款方式。近年來(lái)公立醫(yī)院以特殊身份參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與民營(yíng)資本開展競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院在確保醫(yī)療質(zhì)量提高的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)成本的管理。成本管理作為影響公立醫(yī)院發(fā)展和運(yùn)行的重要因素，成本管理工作是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)，也是促使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)行的保障，因此加強(qiáng)公立醫(yī)院的成本管理水平，才能提高公立醫(yī)院的整體管理水平。

一、相關(guān)概念

公立醫(yī)院作為業(yè)務(wù)流程較為復(fù)雜的綜合性事業(yè)單位，成本項(xiàng)目較多，成本內(nèi)容較為復(fù)雜。醫(yī)院的成本管理指的是醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理的過程中，對(duì)于成本預(yù)算、成本控制等各環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的統(tǒng)稱，包括事前、事中、事后三個(gè)環(huán)節(jié)的管控。在事前醫(yī)院需要在做好預(yù)算編制的基礎(chǔ)上，明確各項(xiàng)成本管控要素。在事中，醫(yī)院需要加強(qiáng)成本核算工作，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)資產(chǎn)的管理，完善醫(yī)務(wù)成本、藥品管理、項(xiàng)目成本等各管理環(huán)節(jié)。在事后環(huán)節(jié)，需要考核成本管理執(zhí)行的效果，并予以評(píng)價(jià)。通過各環(huán)節(jié)管理工作的有序銜接，能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)降本增效的目標(biāo)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理意識(shí)薄弱

醫(yī)院的管理體系要按照新政府會(huì)計(jì)制度的要求加強(qiáng)管控，由財(cái)務(wù)部門牽頭落實(shí)各層級(jí)人員成本管理的責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的全過程分析與控制，以提高成本管理的效果。但是目前很多醫(yī)院認(rèn)為成本管理僅是財(cái)務(wù)部門的工作，其他科室的人員不參與到成本管理過程中，導(dǎo)致成本管理難以取得應(yīng)有的成效。成本管理涵蓋臨床科室、醫(yī)技醫(yī)輔科室、后勤科室等各科室，只有加強(qiáng)各科室配合，才能有效提高成本管理的可行性。

（二）成本管理范圍不足

部分醫(yī)院在開展成本管理的過程中，規(guī)章制度較為落后，各類制度無(wú)法跟上時(shí)代發(fā)展需求，成本控制與監(jiān)督的方法還較為落后，成本管理的范圍較窄。成本管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于成本分析，醫(yī)院需要通過有效的成本管理機(jī)制與管理制度落實(shí)成本管理的要求。但是很多醫(yī)院的成本管理制度沒有得到有效落實(shí)，沒有對(duì)醫(yī)院的各類成本進(jìn)行全面的分析與研究，成本在發(fā)生過程中也沒有得到及時(shí)的干預(yù)，導(dǎo)致成本管理目標(biāo)脫離醫(yī)院的實(shí)際，不利于為成本的節(jié)約提供支持。同時(shí)很多醫(yī)院沒有針對(duì)成本管理的效果落實(shí)開展分析機(jī)制，使得成本管理的范圍較為狹窄。

（三）預(yù)算管理薄弱

我國(guó)的公立醫(yī)院實(shí)施成本管理起步較晚，大部分醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)成本管理的方法落后，醫(yī)院的預(yù)算編制與管理方法較為陳舊，醫(yī)院成本下降的潛力較差，沒有在各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)生的過程中審查各部門的實(shí)際成本支出情況，也不知道如何削減醫(yī)院的各類成本，導(dǎo)致醫(yī)院的成本管理工作流于形式。

（四）信息化程度低

醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)決定了其成本管理將涉及大量的信息數(shù)據(jù)，各類信息數(shù)據(jù)的獲取具有一定的困難性，成本核算的過程也具有一定困難性，如果僅靠人工開展管理，將難以達(dá)到精細(xì)化管理目標(biāo)。在信息化時(shí)代下，若各部門的信息不互通，那么成本管理工作也將難以得到高效開展，例如部分醫(yī)院雖然設(shè)置了成本核算軟件，但是成本核算軟件沒有實(shí)現(xiàn)和其他系統(tǒng)之間的接口建設(shè)，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)獲取各類數(shù)據(jù)，使得成本管理過程中還存在較為明顯的問題。

三、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理措施

（一）強(qiáng)調(diào)全員參與

公立醫(yī)院要讓全體成員參與到成本管理工作中，讓各崗位成員了解自身崗位的成本管理工作要求，從而形成節(jié)約的意識(shí)，摒棄傳統(tǒng)只由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)成本管理的弊端。醫(yī)院要讓全體成員在日常工作中意識(shí)到成本節(jié)約的重要性，并將成本管理的要求體現(xiàn)到醫(yī)院的管理制度中，健全相關(guān)管理制度，為全體員工開展成本管理工作提供指導(dǎo)，規(guī)范員工的各項(xiàng)工作行為，明確管理職責(zé)。在確保全體員工主動(dòng)參與到成本管理工作的同時(shí)，公立醫(yī)院對(duì)成本管控的過程中，要本著公正、公平的原則，對(duì)醫(yī)院成員的工作進(jìn)行監(jiān)督，并通過有效的監(jiān)督方式及時(shí)修正各類可能存在的問題，使所制定的制度符合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律，避免由于制度漏洞給醫(yī)院產(chǎn)生負(fù)面影響的問題。根據(jù)我國(guó)相關(guān)政策對(duì)醫(yī)院管理的要求，將醫(yī)院精細(xì)化管理的理念融入到醫(yī)院管理的方方面面，要求醫(yī)護(hù)人員和后勤保障人員主動(dòng)參與到成本管理體系中，從而確保醫(yī)院成本管理水平的提高。

（二）完善相關(guān)管理制度

部分公立醫(yī)院內(nèi)部還存在“人治”現(xiàn)象，內(nèi)部一言堂的問題較為明顯，沒有制定有效的管理制度嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)管理工作。因此公立醫(yī)院在未來(lái)發(fā)展過程中要結(jié)合自身的實(shí)際情況以及工作特點(diǎn)完善管理制度。

第一，建立定額管理制度、定額管理是通過事前對(duì)活動(dòng)或產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)資源消耗量來(lái)進(jìn)行預(yù)期設(shè)定，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)期間費(fèi)用和產(chǎn)品成本控制。在成本管理的過程中，要保障醫(yī)療服務(wù)水平的提高，需要設(shè)立科學(xué)的費(fèi)用及成本計(jì)劃，明確相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，控制醫(yī)院各階段的消耗。在醫(yī)院發(fā)展過程中，醫(yī)院也需要加強(qiáng)信息技術(shù)的應(yīng)用，充分通過定額管理制度來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的管理，建立定額管理標(biāo)準(zhǔn)避免作業(yè)浪費(fèi)的問題。醫(yī)院需要基于成本費(fèi)用性質(zhì)的角度進(jìn)行分析，可以將成本費(fèi)用分為衛(wèi)生材料定額、人員經(jīng)費(fèi)定額、固定資產(chǎn)折舊定額等。在對(duì)成本費(fèi)用定額編制的過程中，要根據(jù)醫(yī)院的情況和醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)成本的要素管理的目標(biāo)開展編制，以年度預(yù)算為核心，在確定醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)之后，通過計(jì)劃管理方式實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算工作的分解。對(duì)成本費(fèi)用控制時(shí)要充分考慮的資金管理問題，對(duì)于資金支出較高的項(xiàng)目或發(fā)生頻率高的項(xiàng)目都需要嚴(yán)格管控。在定額管理方面還需要制定有效的考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)全體員工參與到定額管理中，考核醫(yī)院各部門的定額成本費(fèi)用執(zhí)行情況，并根據(jù)成本費(fèi)用的節(jié)約或浪費(fèi)情況開展獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰，構(gòu)建科學(xué)有效的績(jī)效考核制度，使各科室的工作清晰合理，通過定額標(biāo)準(zhǔn)制定使各項(xiàng)成本費(fèi)用得到有效控制。

第二，完善藥品及物資管理。藥品和物資管理是醫(yī)院成本管理的重要環(huán)節(jié)，在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院要對(duì)藥品和物資管理建立完善的規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品和物資的有效管理，明確崗位職責(zé)、庫(kù)存物資管理制度，落實(shí)各崗位的管理權(quán)限，實(shí)現(xiàn)不相容職務(wù)相分離，通過崗位制約機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品和物資管理的付款、采購(gòu)、驗(yàn)收、領(lǐng)用等各環(huán)節(jié)的有效管控，并建立相關(guān)憑證進(jìn)行設(shè)置，對(duì)于采購(gòu)、驗(yàn)收等管理的流程進(jìn)行明確與完善，通過規(guī)范采購(gòu)方式、采購(gòu)流程、驗(yàn)收程序、供應(yīng)商選擇方式等促使醫(yī)院的管理工作更加符合管理的要求，讓醫(yī)院相關(guān)部門主動(dòng)根據(jù)自身的實(shí)際情況辦理采購(gòu)手續(xù)，并完善的請(qǐng)購(gòu)制度。同時(shí)，醫(yī)院要明確各部門在成本管理過程中的權(quán)責(zé)，避免越級(jí)操作的問題。在建立藥品和物資管理制度的基礎(chǔ)上，構(gòu)建合理的儲(chǔ)備量以及安全庫(kù)存量，根據(jù)醫(yī)院的需求選擇采用零星采購(gòu)還是批量采購(gòu)，確保采購(gòu)過程公平、公正、公開。在采購(gòu)過程中要求醫(yī)院的采購(gòu)部門、財(cái)務(wù)部門、物資使用部門等各部門充分參與到其中。批量采購(gòu)工作需要由采購(gòu)部、財(cái)務(wù)部重點(diǎn)負(fù)責(zé)，對(duì)于零星采購(gòu)則需要在相關(guān)部門得到授權(quán)后方可執(zhí)行。醫(yī)院需要加大對(duì)采購(gòu)過程中的核對(duì)與檢查，確保賬實(shí)相符、賬賬相符。此外要加強(qiáng)對(duì)物資入庫(kù)的管理，根據(jù)入庫(kù)的數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)無(wú)誤方可入庫(kù)。

第三，完善資金管理制度。公立醫(yī)院在資金管理過程中還存在一定的不足，例如票據(jù)管理不規(guī)范，醫(yī)院沒有委派專門管理票據(jù)的人員，手工發(fā)票的領(lǐng)用和作廢缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。這些問題使得醫(yī)院資金安全性較低，甚至給醫(yī)院帶來(lái)了資金浪費(fèi)的問題。因此公立醫(yī)院要對(duì)每日的業(yè)務(wù)收入在當(dāng)日存入銀行，避免資金安全問題，并且嚴(yán)格按照資金管理的制度對(duì)資金進(jìn)行管控，加強(qiáng)支票管理，避免空頭支票、空白支票的問題。醫(yī)院的出納人員要根據(jù)規(guī)定對(duì)銀行存款調(diào)節(jié)表進(jìn)行編制，嚴(yán)格控制庫(kù)存現(xiàn)金限額。同時(shí)醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)資金安全性的防范，對(duì)于?？钜獔?zhí)行?？顚Ｓ玫脑瓌t，確保資金得到合理使用。

（三）加強(qiáng)成本核算工作

第一，加強(qiáng)對(duì)原始憑證的管理工作。醫(yī)院在發(fā)展過程中成本核算對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理至關(guān)重要，成本核算的第一步是收集各類原始憑證。醫(yī)院涉及的業(yè)務(wù)較為復(fù)雜，原始憑證的數(shù)量較多，在收集原始憑證過程中會(huì)存在一定的困難，因此醫(yī)院需要規(guī)范原始憑證的管理，確保各項(xiàng)財(cái)務(wù)信息得到高效傳遞，從而優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療的各項(xiàng)管理活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理體系的現(xiàn)代化與科學(xué)化。醫(yī)院要在各科室設(shè)置成本管理的兼職人員，對(duì)于財(cái)務(wù)人員需要定期開展培訓(xùn)，明確財(cái)務(wù)核算工作的職責(zé)，確保各項(xiàng)原始記錄的信息真實(shí)、準(zhǔn)確。醫(yī)院財(cái)務(wù)部每天會(huì)收到較多的憑證，例如差旅費(fèi)報(bào)銷、物資采購(gòu)等方面的憑證，各類憑證的傳遞流程要進(jìn)行合理設(shè)置，確保成本核算效率得以提高。例如在差旅費(fèi)報(bào)銷時(shí)，要求醫(yī)院的出差人員填寫報(bào)銷單，到財(cái)務(wù)科處申請(qǐng)。出差人員得到醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字之后，持簽字同意的單據(jù)交給會(huì)計(jì)人員。財(cái)務(wù)人員編制記賬憑證之后，由出納人員確認(rèn)憑證并報(bào)銷。

第二，完善財(cái)產(chǎn)清查。醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的完整性是醫(yī)院各項(xiàng)成本管理工作的基礎(chǔ)，有效的成本管理工作要求各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)清晰、準(zhǔn)確，因此醫(yī)院需要加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)清查工作。財(cái)產(chǎn)清查包括對(duì)低值易耗品、專項(xiàng)物資、現(xiàn)金、往來(lái)款項(xiàng)、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)等進(jìn)行全面清查，防止國(guó)有資產(chǎn)流失的問題，確保醫(yī)院的各項(xiàng)資產(chǎn)安全、完整。

（四）提高預(yù)算管理水平

預(yù)算管理工作是成本管理的核心環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院要對(duì)預(yù)算管理予以足夠的重視，將預(yù)算管理和醫(yī)院的收支等工作相銜接，要求醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門和各部門參與到預(yù)算管理工作中，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理方法，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全過程管控，提高醫(yī)院運(yùn)行效率和成本控制的效果。

第一，改善預(yù)算的編制。公立醫(yī)院的預(yù)算編制應(yīng)盡可能采用上下結(jié)合的方式，通過自下而上的順序進(jìn)行預(yù)算申報(bào)、調(diào)整、匯總，并根據(jù)醫(yī)院管理層的期望對(duì)預(yù)算以自上而下的方式傳達(dá)、調(diào)整。醫(yī)院在每年9至10月份需要開始預(yù)算編制，為預(yù)算的調(diào)整以及溝通預(yù)留足夠的時(shí)間。各部門以上一年度的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)不同科室及全院的費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，并以此編制本年度的成本計(jì)劃。例如，2021年的預(yù)算編制以2020年的預(yù)算編制以及完成情況為依據(jù)，并參考前幾年度的預(yù)算情況開展編制。公立醫(yī)院在對(duì)各類預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行研究的過程中，要明確預(yù)算的具體內(nèi)容，并對(duì)預(yù)算的合理性進(jìn)行分析，確保預(yù)算的金額科學(xué)，并將各科室的預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行修訂與完善之后分析是否存在重大差異。當(dāng)預(yù)算編制完成之后提交給各部門執(zhí)行，并將預(yù)算目標(biāo)分解至具體的崗位，落實(shí)工作安排。

第二，優(yōu)化預(yù)算的執(zhí)行。預(yù)算編制完成之后，需要嚴(yán)格按照預(yù)算編制的內(nèi)容開展預(yù)算執(zhí)行。預(yù)算執(zhí)行作為預(yù)算管理工作的核心，各成員要嚴(yán)格按照預(yù)算分析的目標(biāo)，落實(shí)預(yù)算執(zhí)行的要求，確保預(yù)算管理體系各環(huán)節(jié)的要求得到管理。醫(yī)院在每月月末需要對(duì)當(dāng)月預(yù)算完成的情況進(jìn)行分析，并提出預(yù)算改性的方法以及應(yīng)對(duì)措施，使預(yù)算執(zhí)行具有合理性，督促全體成員主動(dòng)參與到預(yù)算管理過程中，通過合理的預(yù)算分析機(jī)制使全體員工參與到預(yù)算管理體系中。同時(shí)醫(yī)院的管理層需要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的管理，領(lǐng)導(dǎo)層也要對(duì)預(yù)算予以高度的重視，對(duì)于預(yù)算完成的效果予以評(píng)價(jià)。如果預(yù)算執(zhí)行中存在明顯偏差，要明確原因與解決方式。

第三，優(yōu)化預(yù)算的調(diào)整。公立醫(yī)院在確定年度預(yù)算目標(biāo)之后不得隨便動(dòng)，如果受到國(guó)家政策影響需要對(duì)醫(yī)院收入預(yù)算進(jìn)行合理調(diào)整時(shí)，才可以對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。例如醫(yī)保政策的變動(dòng)可能會(huì)增加醫(yī)院的就診人數(shù)，此時(shí)就需要對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，并對(duì)預(yù)算調(diào)整的原因進(jìn)行明確，確保預(yù)算調(diào)整具有合理性。

第四，對(duì)預(yù)算開展考評(píng)。醫(yī)院在每年年末需要對(duì)預(yù)算開展考評(píng)，對(duì)各部門預(yù)算情況進(jìn)行總結(jié)。預(yù)算目標(biāo)受到多方面因素的影響，預(yù)算的考核作為一種有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，能夠減少醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)資源浪費(fèi)的問題，通過獎(jiǎng)懲機(jī)制提高全體員工參與預(yù)算管理的積極性，并通過構(gòu)建科學(xué)的預(yù)算考核方法，落實(shí)績(jī)效考核的要求，確保預(yù)算指標(biāo)得以順利完成。在制定考核體系的過程中，要明確預(yù)算管理的要求，構(gòu)建科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制，使預(yù)算執(zhí)行能夠全面落實(shí)，并嚴(yán)格落實(shí)審批制度，提高預(yù)算對(duì)員工的約束性。

（五）實(shí)施精細(xì)化成本管理的要點(diǎn)

第一，進(jìn)行信息系統(tǒng)的再造。醫(yī)院的信息系統(tǒng)再造指的是在開展管理的過程中，結(jié)合信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)打造有效的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息的高效傳遞，堵住業(yè)務(wù)流程的漏洞，為患者在就診過程中提供便利。醫(yī)院要把握新醫(yī)改的機(jī)遇，通過業(yè)務(wù)流程再造工作提高醫(yī)院管理效率及成本核算水平，在減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)的同時(shí)，改善醫(yī)院管理的水平[5]。

第二，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展持續(xù)優(yōu)化各項(xiàng)管控計(jì)劃。醫(yī)院在發(fā)展過程中要堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展的原則，以發(fā)展的眼光構(gòu)建醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，將管理規(guī)劃貫徹落實(shí)到各項(xiàng)管理活動(dòng)中，在管控工作中強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的總體利益，通過不斷優(yōu)化各項(xiàng)管理制度與管理流程，充分發(fā)揮醫(yī)院管理工作的效果，解決醫(yī)院成長(zhǎng)過程中的各類瓶頸，并應(yīng)用先進(jìn)的管理模式為醫(yī)院的健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

結(jié)語(yǔ)

在新改的背景下，公立醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，公立醫(yī)院要在日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，獲得可持續(xù)發(fā)展，就需要通過降低成本費(fèi)用實(shí)現(xiàn)降本增效的目標(biāo)。本文探討了公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理的相關(guān)對(duì)策，認(rèn)為開展精細(xì)化管理是醫(yī)院在成本管理工作中重要的任務(wù)，只有實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化成本管理，才能幫助公立醫(yī)院提高成本管理方面的水平，激發(fā)公立醫(yī)院發(fā)展的潛力。公立醫(yī)院在未來(lái)發(fā)展的過程中，也需要針對(duì)成本管理工作不斷思考，并探索出一套完善的成本管理機(jī)制。