王 敏，羅蓓蓓

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，廣西 南寧 530000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome）是臨床常見的疾病之一，它是由于冠狀動(dòng)脈硬化或冠狀動(dòng)脈痙攣引起冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌供氧不足所致。因此，需在減少心肌耗氧量和增加冠狀動(dòng)脈血流量，恢復(fù)缺血性心肌氧供需平衡的同時(shí)預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化。尼可地爾是一種眾所周知的抗心絞痛藥，研究顯示[1]，它出與經(jīng)典抗心絞痛藥療效相當(dāng)，因此也被推薦作為慢性穩(wěn)定型心絞痛的二線治療藥物之一。此外，尼可地爾還被臨床應(yīng)用于治療各種心血管疾病，例如變異性或不穩(wěn)定型心絞痛以及冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或溶栓后再灌注引起的損傷[2，3]。主要機(jī)制是通過開放三磷酸腺苷敏感性鉀（K-ATP）通道或增加一氧化氮（NO）[4，5]參與了抗心絞痛作用。

冠心病患者通常伴有高血壓，當(dāng)發(fā)生心絞痛時(shí)，患者的血壓通常也會(huì)升高。臨床上，當(dāng)發(fā)生這種情況時(shí)，可使用靜脈注射硝酸異山梨酯和硝酸甘油治療心絞痛，并同時(shí)控制血壓。由于單硝酸異山梨醇和硝酸甘油具有抗心絞痛的作用，會(huì)促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放一氧化氮舒張血管平滑肌，從而對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)[5]。同樣，尼可地爾注射液也會(huì)通過其硝酸根基團(tuán)與巰基在血管平滑肌細(xì)胞中的作用而增加一氧化氮的水平[4]。因此，推測(cè)靜脈注射尼可地爾也對(duì)血壓也有一定的調(diào)節(jié)作用。靜脈注射尼可地爾對(duì)緩解心絞痛癥狀的作用已得到充分證實(shí)，但很少有研究報(bào)道尼可地爾注射液對(duì)血壓的影響?；诖?，本研究結(jié)合2019年5月-12月我院收治的60例急性冠脈綜合征患者臨床資料，旨在觀察尼可地爾注射液對(duì)冠心病患者血壓的影響及其藥物安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-12月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科就診的60例急性冠脈綜合征患者作為研究對(duì)象，年齡39～64歲，平均年齡（51.54±12.70）年。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后接受拜阿司匹林（B a y e r HealthCare Manufacturing S.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）+硫酸氫氯吡格雷（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：75 mg/片）或替格瑞洛片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193371，規(guī)格：90 mg/片），他汀類藥物，低分子量肝素治療，ACEI和β受體阻滯劑進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防治療。在此治療的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心絞痛患者予以尼可地爾靜脈泵入，并根據(jù)患者的血壓水平，每隔1 h調(diào)節(jié)泵入速度（分別為2 mg/h，4 mg/h和6 mg/h）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后的血壓和心率變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)：包括頭暈、頭痛、癥狀性低血壓、心率增快、惡心、嘔吐、皮疹、上腹部不適。記錄不同泵入速度時(shí)血壓與基線血壓比較的變化范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血壓及心率比較 治療后SBP以及DBP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后H R 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后血壓以及心率的比較（±s ）

表1 治療前后血壓以及心率的比較（±s ）

時(shí)間治療前治療后n 60 60 SBP（mmHg）139.90±28.84 117.05±21.31 DBP（mmHg）76.43±16.26 66.64±17.23 HR（次/min）71.79±7.46 70.28±6.99

2.2 不同濃度血壓的影響 泵入速度分別為4 mg/h及6 mg/h時(shí)，SBP降低水平分別為（18.00±18.01）mmHg及（27.04±17.25）mmHg；DBP的降低水平分別為（8.71±9.01）mmHg及（15.17±12.93）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但泵入速度為2 mg/h時(shí)，治療后SBP和DBP與基線血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同濃度對(duì)血壓的影響（ ±s，mmHg）

表2 不同濃度對(duì)血壓的影響（ ±s，mmHg）

指標(biāo)SBP DBP n 60 60 0 mg/h 143.16±19.35 2 mg/h 135.49±18.24#78.21± 11.3375.02± 11.96#4 mg/h 128.68± 15.44*71.35± 9.73*6 mg/h 121.25±12.06*66.92± 6.16*

2.3 安全性 治療過程中，有1例頭暈，2例頭痛，1例臉紅，1例體位性低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（5/60），停藥后上述癥狀均得到緩解，無嚴(yán)重不良事件產(chǎn)生。

3 討論

尼可地爾是一種安全的和有效的抗心絞痛藥物，歐洲心臟病學(xué)會(huì)已推薦使用尼可地爾作為慢性穩(wěn)定型心絞痛的二線治療藥物之一[6]。有研究表明[7，8]，尼可地爾對(duì)冠心病患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率均具有正面影響。另有研究顯示[9，10]，使用尼可地爾治療合并冠狀動(dòng)脈再灌注的急性心肌梗死（AMI）患者時(shí)，可改善左心室射血分?jǐn)?shù)和微血管功能，予以尼可地爾長(zhǎng)期治療后對(duì)AMI患者左心室重構(gòu)和心肌交感神經(jīng)活性的影響的也顯示出有益效果[11]。另外，與單獨(dú)使用血管成形術(shù)相比，使用尼可地爾治療作為輔助性治療的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)患者其臨床和功能結(jié)局更好，這主要?dú)w因于心肌損傷的減少以及微血管功能和無復(fù)流率的改善，同時(shí)研究表明[12，13]，成功完成冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)后，靜脈注射尼可地爾可降低患者的QT離散度和心室纖顫。但是很少有學(xué)者研究靜脈注射尼可地爾對(duì)于血壓是否有影響。本研究結(jié)果顯示，靜脈注射尼可地爾可以降低患者的收縮壓和舒張壓，且不會(huì)影響心率，并且呈濃度依賴性降低，但是低濃度（2 mg/h）尼可地爾對(duì)于血壓的影響并不大。有報(bào)道表明[2]，尼可地爾在冠狀動(dòng)脈旁路移植圍手術(shù)期使用也會(huì)出現(xiàn)血壓下降的情況。因此推測(cè)尼可地爾注射液可以像硝酸甘油一樣既可以緩解患者心絞痛癥狀，同時(shí)達(dá)到降低患者血壓的目的。

尼可地爾注射液的血管舒張作用與使ATP敏感性K+通道開放的作用以及增加cGMP產(chǎn)生的作用有關(guān)。 ATP敏感的K通道不僅存在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮中，而且還存在于外周血管平滑肌細(xì)胞中[14]。所以推測(cè)尼可地爾注射液影響血壓的可能機(jī)制是可激活并打開血管平滑肌細(xì)胞膜的ATP敏感性K通道，從而促進(jìn)鉀離子外流，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞膜超極化。同時(shí)，T型電壓依賴性鈣離子通道關(guān)閉，降低了細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度并抑制了血管平滑肌收縮，最終導(dǎo)致血管平滑肌舒張[15，16]，達(dá)到降低血壓的作用。此外，尼可地爾注射液可以激活鳥嘌呤環(huán)化酶[17-19]，從而增加平滑肌和其他組織中的cGMP，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)血管平滑肌舒張，當(dāng)外周靜脈擴(kuò)張，外周血液滯留時(shí)，回血量和左室舒張末期壓力（LVEDP）就會(huì)降低，同時(shí)擴(kuò)張的動(dòng)脈可降低周圍阻力，動(dòng)靜脈擴(kuò)張可減少心肌耗氧量并緩解心絞痛，因此也可以降低血壓。該藥物的主要不良反應(yīng)為頭痛，肝功能障礙，血小板減少，總膽紅素增加，LDH、貧血和γ-GTP等增加[20，21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者還出現(xiàn)了頭暈，頭痛，臉紅和其他不適，但不同的是有1名患者發(fā)展為體位性低血壓，其機(jī)制可能與尼可地爾輸注后導(dǎo)致血壓迅速下降，同時(shí)因患者改變體位，導(dǎo)致腦供血不足，但是停藥后患者的癥狀完全緩解。

由于這項(xiàng)研究的樣本量相對(duì)較小，大多數(shù)入選患者都是老年患者，因此他們可能無法代表整個(gè)人群，需要進(jìn)行更大、更全面的臨床試驗(yàn)。靜脈注射尼可地爾還可改善冠脈微循環(huán)和急性心肌梗死后缺血再灌注損傷。但在使用尼可地爾注射液的過程中，應(yīng)更加注意尼可地爾的泵入速度以及輸注過程中患者的體位改變，盡量避免體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，靜脈注射尼可地爾注射液可改善患者血壓水平，且不會(huì)影響患者心率，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。