杜興悅，徐浩力，程德馨，劉涵博，馮 銳，羅祖炎，陳 駿

（1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽 蚌埠 233000；2.蘇州大學 蘇州醫(yī)學院，江蘇 蘇州 215006；3.浙江省人民醫(yī)院介入醫(yī)學科 杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

鼻咽部大出血的主要原因是動脈末端形成廣泛的血管網(wǎng)、大動脈主干部分狹窄破裂出血以及假性動脈瘤形成。鼻咽癌放療引起的頸動脈損傷，形成假性動脈瘤，容易破裂導致難以控制的大出血[1]。筆者報道1 例鼻咽癌放療后，頸動脈假性動脈瘤破裂大出血病例，患者經(jīng)急診行覆膜支架腔植入獲得救治。

病例女，68 歲，摳鼻出血30 min 急診入院，出血呈鮮紅色，約100 mL。患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。否認咯血和吐血病史，否認既往體檢頸部血管異常?；颊? 年前確診鼻咽癌（左側鼻咽），于外院定期行放化療，末次化療為2 月前，具體放化療方案不詳。入院第1 天，血紅蛋白72 g/L，鼻咽鏡檢查：鼻咽后壁可見暗紅色血凝塊。入院診斷：鼻咽癌放化療后，鼻咽部出血。予補液、止血等對癥支持治療。入院第2 天血紅蛋白66 g/L。第3 天患者再次出現(xiàn)口腔及鼻部出血，約300 mL，血紅蛋白56 g/L。頸動脈CTA 檢查提示左側頸內(nèi)動脈C2 段動脈瘤，雙側頸動脈鈣化性-混合性斑塊，左側頸外動脈起始處管腔輕度狹窄（圖1）。進一步診斷：鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈損傷假性動脈瘤破裂。急診行頸內(nèi)動脈假性動脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術，術中首次頸內(nèi)動脈造影時，患者突發(fā)意識不清，左側大腦中動脈下干未見顯影，快速釋放覆膜支架隔絕假性動脈瘤，再行顱內(nèi)動脈取栓后血管復通，再使用少量明膠海綿顆粒行頜內(nèi)動脈栓塞（圖2）。患者術后麻醉未醒，術后第2 天神志恢復，雙側瞳孔不等大，對光反射存在，予阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，未見口鼻再次出血。復查頸動脈CTA 顯示：左側頸內(nèi)動脈支架植入術后改變（圖3）。

圖1a 鼻咽部CT 平掃示雙側咽隱窩、咽鼓管顯示欠清，左側為著。圖1b 左側頸內(nèi)動脈C2 段瘤樣突起（動脈瘤）。

討論放療為主的綜合治療是目前治療鼻咽癌最主要的方法，同時放療也會造成諸多并發(fā)癥，如鼻咽癌放療相關區(qū)域（鼻咽、顱底、頸部）的血管受累，假性動脈瘤已被認為是鼻咽癌放療后一種罕見但致命風險的并發(fā)癥[2-3]。放療引起的血管損傷的機制尚不明確，假性動脈瘤的形成可能與血管狹窄血流動力異常、動脈粥樣硬化、動脈壁壞死等相關[2]。本例患者5 年前鼻咽癌放療史，否認既往檢查中有鼻咽和頸部血管異常，此次假性動瘤形成與鼻咽癌同為左側，提示假性動脈瘤形成可能與放療引起的血管損傷有關。

鼻咽癌放療后，頸部血管假性動脈瘤導致的出血常常表現(xiàn)為大出血前1～3 d 有鼻腔、口腔先兆性出血，出血量一般小于100 mL。當假性動脈瘤破裂大出血時，出血量一般大于300 mL，甚至可達到威脅生命的大出血[4]。發(fā)現(xiàn)出血后，若出血量小于300 mL，先通過鼻咽鏡明確出血部位并止血，頭頸部CTA 以及DSA 可以進一步增加診斷信息，有助于進一步的治療方案決策。若止血不成功或出血量大于300 mL，可行急診DSA 檢查和介入治療。

有文獻報道39 例頸動脈病變（血泡樣動脈瘤、假性動脈瘤、頸動脈海綿竇瘤）經(jīng)覆膜支架植入，獲得了很好的療效[5]。本例患者即為成功的救治案例。

圖2a 術中第一次造影，可見左側頸內(nèi)動脈C2 段瘤樣突起。圖2b，2c 取栓前后造影，可見左側大腦中動脈下未見顯影，經(jīng)取栓后血管通暢。圖2d 支架置入后再次造影，示頸內(nèi)動脈通暢，支架位置正常，原假性動脈瘤已經(jīng)被隔絕未顯影。圖3 左側頸內(nèi)動脈C2 段支架植入術后改變。

頸內(nèi)動脈假性動脈瘤是鼻咽癌放療患者少見但有致命風險的一種并發(fā)癥，鼻咽癌患者在定期隨訪中，除了觀察腫瘤的進展情況外，還需要密切注意患者頸部血管情況，及時發(fā)現(xiàn)血管斑塊、狹窄以及假性血管瘤的形成，盡早干預處理，盡可能避免致命性大出血的發(fā)生。