任 梅，尹立雪，朱 靜，胡家銳，何金梅，雷 菊

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563003）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種臨床上常見的慢性復(fù)雜性自身免疫性疾病，可累及多個器官及系統(tǒng)。其中心血管系統(tǒng)積累損害是RA 患者最常見的死亡原因，約占所有RA 患者死亡原因的50%[1]。RA 患者心血管損傷多數(shù)表現(xiàn)隱匿且進展較為緩慢，難以早期發(fā)現(xiàn)。因此，早期檢出并定量評估RA 患者心臟功能損傷，對降低其心血管疾病發(fā)生率和死亡率極為重要。

既往研究已證明[2-4]新型超聲技術(shù)組織多普勒、斑點追蹤技術(shù)評估RA 患者心肌功能亞臨床改變具有獨特優(yōu)勢，二者均可實時、高效、可視化、重復(fù)觀測左心室心肌整體或節(jié)段收縮和舒張功能指標(biāo)的改變，在不同年齡層人群中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但均難以克服自身局限性，從而影響心肌功能的準確評估。

超聲心動圖壓力-應(yīng)變環(huán)（Pressure-strain loops，PSL）是近年來應(yīng)用于可視化定量評估心臟功能的一項新技術(shù)，其結(jié)合左心室壓力和應(yīng)變的測量，克服了斑點追蹤技術(shù)及左心室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）的負荷依賴性。不僅能夠高效獲取左心室心肌縱向應(yīng)變和同步化參數(shù)，而且能夠反映左心室心肌隨心腔壓力變化做功能力的改變以及心肌局部代謝情況，與侵入性直接測量的心肌做功有較好的相關(guān)性和一致性[5]。且目前已在冠心病、心肌病、心力衰竭、心肌梗死等疾病的診斷中被證實[6]。本研究擬應(yīng)用PSL 評估不同病程RA患者的心肌做功參數(shù)改變，探討PSL 在評估RA 患者心肌收縮功能早期損傷改變中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年5 月—2022 年2 月于四川省人民醫(yī)院門診及住院部確診的RA 患者78 例。根據(jù)疾病病程分為兩組：短病程組：病程≤5 年，男7 例，女32例，中位年齡49.0（17.0）歲；長病程組：病程＞5 年，男7 例，女32 例，中位年齡51.0（14.0）歲。納入標(biāo)準：①所有患者均符合2010 ACR/EULAR 提出的RA 分類診斷標(biāo)準[7]；②根據(jù)中國成年人超聲心動圖檢查測量指南[8]，所有入組病例LVEF＞50%。排除標(biāo)準：①其它風(fēng)濕免疫類疾?。虎谙忍煨孕呐K病、心肌病、心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療史及圖像質(zhì)量不佳。

征集健康體檢者33 例為對照組，男9 例，女24例，中位年齡46.0（15.5）歲。納入標(biāo)準：心電圖及常規(guī)超聲心動圖檢查正常者。排除標(biāo)準：既往已確診的可能影響心臟結(jié)構(gòu)和功能的疾病或圖像質(zhì)量不佳者。

1.2 方法

采用GE Vivid E95 多普勒超聲診斷儀，配備M5S 探頭及EchoPAC 圖像分析工作站。

記錄研究對象一般信息，輸入身高、體質(zhì)量，系統(tǒng)自動計算體表面積（Body surface area，BSA），平臥位10 min 后測量右上臂血壓，連接同步心電圖，取左側(cè)臥位，測量左心室舒張末期內(nèi)徑（End-diastolic left ventricular diameter，LVDd），左心室舒張末期后壁厚度（End-diastolic left ventricular posterior wall thickness，LVPWd），室間隔舒張末期厚度（End -diastolic interventricular septal thickness，IVSd），根據(jù)Devereux 公式計算左心室質(zhì)量（Left ventricular mass，LVM）及左心室質(zhì)量指數(shù)（Left ventricular mass index，LVMI）（LVM=0.8 ×1.04 ×（（LVDd+IVSd+LVPWd）3-LVDd3）+0.6；LVMI=LVM/BSA），雙平面Simpson 法獲取LVEF，脈沖多普勒獲取二尖瓣舒張期早期及晚期峰值流速（E 峰、A 峰），計算E/A，組織多普勒獲取舒張早期二尖瓣環(huán)側(cè)壁及間隔峰值運動速度（e’側(cè)壁、e’間隔），計算E/e’側(cè)壁和E/e’間隔平均值E/e’，組織多普勒分別測量二尖瓣環(huán)側(cè)壁及間隔等容收縮期時間（Isovolumic contraction time，IVCT），射血時間（Ejection time，ET）和等容舒張期時間（Isovolumic relaxation time，IVRT），根據(jù)公式心肌做功指數(shù)（Tei index，Tei 指數(shù)）=（IVCT+IVRT）/ET 計算二尖瓣環(huán)側(cè)壁及間隔心肌做功指數(shù)，取平均值為Tei 指數(shù)，留存二尖瓣、主動脈瓣前向血流頻譜圖像以及心尖四腔、三腔、兩腔心二維灰階動圖。

將圖像導(dǎo)入EchoPAC 超聲工作站，選擇二尖瓣和主動脈瓣前向血流頻譜圖像，分別確定其開放和關(guān)閉時間。依次選擇心尖三腔、兩腔、四腔心切面進行圖像分析，獲取左心室應(yīng)變及心肌做功參數(shù)（圖1～3），包括整體縱向應(yīng)變（Global longitudinal strain，GLS），峰值應(yīng)變離散度（Peak strain dispersion，PSD），整體做功指數(shù)（Global work index，GWI）,整體有用功（Global constructive work，GCW）,整體無用功（Global waste work，GWW），整體做功效率（Global work efficiency，GWE）。

圖1～3 左心室壓力-應(yīng)變環(huán)及心肌做功參數(shù)圖像。圖1：對照組心肌做功參數(shù)，GWI 2 336 mmHg%，GCW 2 436 mmHg%，GWW 41 mmHg%，GWE 98%。圖2：RA 患者短病程組心肌做功參數(shù)，GWI 1 929 mmHg%，GCW 1 995 mmHg%，GWW 69 mmHg%，GWE 95%。圖3：RA 患者長病程組心肌做功參數(shù)，GWI 1 667 mmHg%，GCW 1 760 mmHg%，GWW 134 mmHg%，GWE 93%。Figure 1～3.Left ventricular pressure-strain loop and myocardial work parameters.Figure 1: Myocardial work parameters in control group,GWI 2 336 mmHg%,GCW 2 436 mmHg%,GWW 41 mmHg%,GWE 98%.Figure 2: Myocardial work parameters in RA with the short course of disease,GWI 1 929 mmHg%,GCW 1 995 mmHg%,GWW 69 mmHg%,GWE 95%.Figure 3: Myocardial work parameters in RA with the long course of disease,GWI 1 667 mmHg%,GCW 1 760 mmHg%,GWW 134 mmHg%,GWE 93%.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，比較三組間不同參數(shù)的差異。分類資料以例表示，采用χ2檢驗；計量資料分布類型采用K-S 檢驗，符合正態(tài)性分布計量資料以表示，三組間比較采用F 檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，不符合正態(tài)分布計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Kruskal Wallis 秩和檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 或Spearman 相關(guān)分析。

隨機抽取研究對象20 例，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC 對心肌做功參數(shù)進行重復(fù)性檢驗，ICC＞0.8 提示重復(fù)性和可信度良好。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間一般資料和常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

見表1。與對照組比較，長病程組LVPWd、IVSd增加（P＜0.05），長病程組、短病程組Tei 指數(shù)均減低（P=0.001）。三組間性別、年齡、BSA、收縮壓、舒張壓、心率、LVDd、LVM、LVMI、E、A、E/A、E/e’、LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組間一般資料和常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

2.2 三組間應(yīng)變參數(shù)和心肌做功參數(shù)比較

見表2。與對照組比較，長病程組和短病程組GLS、GWI、GCW 均減低，長病程組PSD 增加（P＜0.05）；長病程組、短病程組較對照組GWW 有增加趨勢，GWE 有減低趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組間應(yīng)變參數(shù)和心肌做功參數(shù)比較

與短病程組比較，長病程組GWI 進一步減低（P＜0.05)；長病程組GLS、GCW、GWE 均較短病程組進一步減低，PSD、GWW 均較短病程組進一步增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

2.3 心肌做功參數(shù)與LVEF、Tei 指數(shù)、GLS、病程的相關(guān)性分析

見表3。GWI、GCW、GWE 與GLS 呈負相關(guān)（r=-0.407，-0.385，-0.451，P＜0.001），GWW 與GLS呈正相關(guān)（r=0.383，P＜0.001）。GCW、GWE 與Tei 指數(shù)呈負相關(guān)（r=-0.190，-0.911，P＜0.05）。GWW 與LVEF 呈負相關(guān)（r=-0.250，P=0.008），GWE 與LVEF 呈正相關(guān)（r=0.273，P=0.004）。GWI、GCW 與病程呈負相關(guān)（r=-0.274，-0.242，P＜0.05）。

表3 心肌做功參數(shù)與LVEF、Tei 指數(shù)、GLS、病程相關(guān)性分析

2.4 心肌做功參數(shù)的重復(fù)性檢驗

GWI、GCW、GWE、GWW 觀察者間和觀察者內(nèi)ICC 分別為0.955、0.925、0.922、0.943 和 0.965、0.953、0.970、0.958，提示重復(fù)性和可信度良好。

3 討論

心血管疾病在我國發(fā)病率逐年攀升，是嚴重威脅我國人群健康的主要疾病，也是導(dǎo)致我國死亡人數(shù)增加的主要原因之一[9]。RA 是心血管疾病的獨立危險因素，其累及心血管系統(tǒng)時可表現(xiàn)為冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭和心房顫動等。由于RA 患者病程早期多無心血管疾病相關(guān)臨床癥狀，且臨床上發(fā)現(xiàn)評價心臟收縮和舒張功能的傳統(tǒng)超聲心動圖常用觀測指標(biāo)如：LVEF、E/A、E/e’等，在大多數(shù)RA 患者中均在正常值范圍內(nèi)，但是其心臟功能已有減低。上述評價現(xiàn)狀表明如何準確評估RA 患者亞臨床早期心肌功能損傷將是心血管病臨床面臨的挑戰(zhàn)。

PSL 是在斑點追蹤技術(shù)的基礎(chǔ)上改進獲取的全新應(yīng)變參數(shù)。其考慮了整個心動周期中心肌功能隨著左心室壓力和形狀改變的動態(tài)關(guān)系，增加了心肌功能可視化評估的價值。本研究采用PSL 可視化評價RA 患者的心肌做功參數(shù)的變化，探討心肌做功參數(shù)在評估RA 患者心肌收縮功能早期損傷改變中的臨床應(yīng)用價值。

本研究常規(guī)超聲心動圖中，RA 患者長病程組LVPWd、IVSd 較對照組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示RA 患者可能存在隱匿的左心室結(jié)構(gòu)改變，且其疾病病程可能與左心室重構(gòu)有關(guān)。其可能的病理機制為長期慢性炎癥刺激，加上氧化應(yīng)激的作用，導(dǎo)致心肌細胞肥大，室壁增厚[10]。此外，長病程組、短病程組Tei 指數(shù)均較對照組明顯增大，而三組間LVEF、E/A、E/e’無明顯差異，表明RA 患者LVEF 保持在正常范圍內(nèi)時其心臟整體功能已有損傷，提示Tei指數(shù)較傳統(tǒng)超聲心動圖測量指標(biāo)LVEF、E/A、E/e’等評估心臟收縮和舒張功能更為敏感。潛在的病理改變?yōu)槊庖邚?fù)合物沉積于心肌組織，引起心肌運動功能障礙，左心室順應(yīng)性降低，左心室IVRT 延長，進而表現(xiàn)為Tei 指數(shù)增大；與此同時，長期的免疫反應(yīng)和慢性炎癥以及促血管擴張因子一氧化氮合成和釋放減少誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞活化、損傷和功能障礙[11]，進而促使動脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌缺血、左心室收縮和舒張功能降低[12]。然而，本研究所有受檢者常規(guī)超聲心動圖參數(shù)均位于正常值范圍內(nèi)[8]，說明上述常規(guī)超聲心動圖觀測指標(biāo)評估RA 患者心臟功能損傷具有一定局限性，尚需要更敏感的技術(shù)及早發(fā)現(xiàn)RA 患者心肌功能損傷。

左心室心內(nèi)膜下縱行肌纖維對缺血缺氧等的耐受性較差，GLS 被認為是評估心臟功能早期變化最敏感的指標(biāo)[13]。本研究顯示RA 患者長病程組、短病程組GLS 值均負值減低，且長病程組GLS 值較短病程組進一步減低，與既往研究結(jié)果相符[2，14]。上述結(jié)果提示RA 患者常規(guī)超聲心動圖觀測指標(biāo)LVEF 處于正常值范圍內(nèi)，左心室心肌收縮功能已有損傷，GLS 可敏感發(fā)現(xiàn)RA 患者左心室亞臨床功能改變。PSD 由斑點追蹤技術(shù)衍生而來，能夠反映心肌機械運動的同步性與協(xié)調(diào)性。RA 患者PSD 值隨著病程的延長而增加，長病程組PSD 值較對照組明顯增加，提示RA 患者出現(xiàn)臨床心血管疾病前即可能出現(xiàn)左心室同步性收縮受損，但長病程組與短病程組間GLS、PSD 比較無統(tǒng)計學(xué)差異，與Ji 等[14]研究結(jié)論不一致，可能是本研究病例組疾病活動程度不一致，而既往研究表明疾病活動性可能影響RA 患者心肌收縮功能[15]。上述改變可能的機制是長期慢性炎癥和免疫因素的共同作用，釋放促炎細胞因子等加速心肌間質(zhì)水腫、心肌細胞肥大和纖維化，心肌細胞Ca2+傳導(dǎo)損傷，心肌收縮功能降低[16]，進而心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，心肌電活動節(jié)律損害，心肌不同步收縮[14]。

本研究心肌做功參數(shù)顯示RA 患者GWI、GCW均較對照組下降，GWW 增加，GWE 無明顯改變，其中GWI、GCW 的減低有統(tǒng)計學(xué)差異，提示RA 患者出現(xiàn)臨床射血功能損害前已存在心肌做功能力的減低。GWI、GCW 較傳統(tǒng)超聲心動圖測量指標(biāo)LVEF等評估心肌收縮功能更為敏感。此外，與短病程組比較，長病程組GWI、GCW 進一步減低，其中GWI 減低有統(tǒng)計學(xué)差異。提示RA 病程長的患者心肌收縮功能減低更為顯著?？赡茉蚴请S著病程的延長，RA 患者炎癥逐漸累積，動脈粥樣硬化表現(xiàn)加重，后負荷增加，同時心肌細胞損傷明顯，心肌缺血改變，心肌做功下降。

Edwards 等[17]采用STI 和PSL 預(yù)測靜息狀態(tài)下LVEF＞55%、無室壁運動異常的病例冠心病發(fā)生情況，受試者特征工作曲線結(jié)果顯示GLS、GWI 曲線下面積分別為0.693、0.786，表明GWI 比GLS 在冠心病早期診斷更敏感。在評估心力衰竭患者的預(yù)后價值中，Wang 等[18]顯示GWI＜750 mmHg%的患者全因死亡或心衰住院的風(fēng)險更高。以上研究均與本研究結(jié)果相符，表明PSL 在疾病早期診斷、隨訪及預(yù)后評估等方面有重要意義。

本研究將心肌做功參數(shù)與以往公認評估心肌功能的較好指標(biāo)LVEF、Tei 指數(shù)、GLS 進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示GWI、GCW、GWE 或GWW 不同程度與GLS、Tei 指數(shù)、LVEF 有較好相關(guān)性，提示PSL 評估心肌功能損傷具有的潛在臨床價值。此外，本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示GWI、GCW 與病程呈負相關(guān)，表明隨著病程的延長，RA 患者心肌功能損傷加重，與既往研究報道一致[2，14]。

本研究尚存在以下不足：①樣本量較少；②PSL是基于二維斑點追蹤技術(shù)的新方法，同樣對圖像質(zhì)量的要求較高；③本研究僅對RA 左心室心肌整體做功進行初步評估，而未對各節(jié)段收縮功能進行評價。

綜上所述，不同病程RA 患者已出現(xiàn)左心室心肌做功明顯減低，應(yīng)用PSL 可有效檢出RA 患者早期左心室心肌功能受損改變，為臨床系統(tǒng)性評估心肌功能損傷提供了全新的檢測方法。