婁麗平，王 華，張靈巧

（洛陽市中心醫(yī)院超聲科，河南 洛陽 471000）

先天性心臟畸形是最常見的胎兒畸形，是造成新生兒死亡、加重家庭負(fù)擔(dān)的常見病因。產(chǎn)前心臟畸形篩查一直是胎兒心臟病學(xué)的難點，超聲檢查無輻射，可重復(fù)性強(qiáng)，價格低廉，是產(chǎn)前檢查的重要手段，也是目前篩查先天性心臟病的主要方法。四腔心切面是最容易獲得的超聲心臟切面，可發(fā)現(xiàn)15%左右的心臟病變，但其對心臟流出道與大血管畸形的檢出率不高[1-3]。增加左右室流出道后可進(jìn)一步提高胎兒心臟異常檢出率，但受到胎兒活動及胎位等因素的影響，左右室流出道切面的顯示難度較大[4-5]。繼而有學(xué)者在四腔心切面（4C）及左右室流出道切面的基礎(chǔ)上獲得三血管切面（3VV）及三血管氣管切面（3VT），3VT 能顯示主動脈弓與氣管，能篩選并診斷主動脈弓畸形、右位主動脈弓畸形。為分析以上切面在診斷胎兒大血管畸形中的價值，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年12 月—2021 年12 月間經(jīng)產(chǎn)前檢查提示心臟大血管畸形，后經(jīng)隨訪證實的91 例先天性心臟畸形胎兒。孕婦年齡20～35 歲，平均（28.46±2.16）歲，孕周20～34 周，平均（27.88±2.63）周，均為單胎妊娠，具備完整超聲檢查資料，隨訪資料完整，胎兒最終診斷結(jié)果確切。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參與者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器及方法

使用GE Voluson E8 型彩色超聲多普勒診斷儀，探頭為C1-5-D 與RAB6-D。孕婦取仰臥位，必要時取側(cè)臥位。首先對胎兒體位及心臟位置進(jìn)行觀察，找到胎心后將其放大至屏幕的1/3～1/2，采集4C、3VV、3VT、左右室流出道切面（LVOT、RVOT）、主動脈弓長軸切面、腔靜脈長軸切面、動脈導(dǎo)管長軸切面等。所有切面均采集二維圖像與彩色多普勒圖像，必要時采集血流頻譜圖像。其中3VV 獲取方式：在4C 基礎(chǔ)上將探頭向頭側(cè)平行移動即刻獲得3VV，在3VV 基礎(chǔ)上再略向胎兒頭側(cè)方向移動（偏斜）即可獲得3VT。

1.2.2 隨訪

產(chǎn)前彩色超聲多普勒心臟超聲檢查診斷為胎兒心臟大血管畸形者，根據(jù)胎兒心臟畸形程度，建議引產(chǎn)或繼續(xù)妊娠。引產(chǎn)者根據(jù)胎兒醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，在告知的基礎(chǔ)上根據(jù)胎兒父母意愿選擇終止妊娠行尸檢或繼續(xù)妊娠，繼續(xù)妊娠者每隔2～4 周進(jìn)行一次胎兒超聲心動圖復(fù)查，并于產(chǎn)后3 月內(nèi)行彩色多普勒心臟超聲復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例表示。

2 結(jié)果

2.1 胎兒心臟畸形各切面異常檢出率

產(chǎn)前超聲檢查共診斷出91 例胎兒心臟大血管畸形，其中鏡面右位心1 例（有效診斷切面：4C+LVOT+RVOT+3VV+3VT）、大動脈轉(zhuǎn)位21 例（有效診斷切面：3VV+3VT）、右位主動脈弓9 例（有效診斷切面：3VT）、永存動脈干5 例（有效診斷切面：LVOT+RVOT+3VV+3VT）、永存左上腔靜脈12 例（有效診斷切面：3VT）、肺靜脈心上型異位引流4 例（有效診斷切面：3VT）、肺動脈狹窄26 例（有效診斷切面：LVOT+RVOT+3VV+3VT）、肺動脈瓣狹窄13例（有效診斷切面：RVOT+3VT）（圖1～5）。

圖1 橫位四腔心切面二維+CDFI 圖像顯示室間隔過隔血流，最終診斷為室間隔缺損。圖2 永存左上腔靜脈，3VT 血流圖像，顯示動脈導(dǎo)管弓左側(cè)可見靜脈血管回聲，后經(jīng)冠狀靜脈竇，進(jìn)入右房。圖3 右位主動脈，3VT 二維圖像，顯示氣管位于主動脈弓與動脈導(dǎo)管弓之間。圖4 四腔心切面二維圖像，顯示心腔內(nèi)十字交叉不存在，房間隔原發(fā)孔及室間隔上部回聲中斷，僅可見一組共同房室瓣，最終診斷為完全性心內(nèi)膜墊缺損。圖5 單心房、單心室 二維圖像，顯示單心房、單心室，十字交叉消失。注：R：右側(cè)，L：左側(cè)，LA：左心房，LV：左心室，RA：右心房，RV：右心室，PA：肺動脈，DA：動脈導(dǎo)管弓，AAO：升主動脈，DAO：降主動脈，R-SVC：右上腔靜脈，L-SVC：左上腔靜脈，T：氣管。Figure 1.Two dimensional and CDFI images of transverse four chamber cardiac section show ventricular septal blood flow,which is finally diagnosed as ventricular septal defect.Figure 2.The blood flow image of the permanent left upper lumen and 3VT,shows the sound of venous vessels on the left side of the catheter arch,and then through the coronary sinus into the right atrium.Figure 3.A two-dimensional image of the right aorta and 3VT,shows that the trachea is located between the aortic arch and the arterial catheter arch.Figure 4.A two-dimensional image of four chamber cardiac section,shows the no existence of cross in the cardiac cavity,the interruption of echo in the primary hole of atrial septum and the upper part of ventricular septum,and only one group of common atrioventricular valves can be seen.Finally,it is diagnosed as complete endocardial pad defect.Figure 5.Two-dimensional images of single atrium and single ventricle,shows single atrium and single ventricle with disappearance of the crisscross.Notes: R: the right,L: the left,LA: the left atrium,LV: the left ventricle,RA: the right atrium,RV: the right ventricle,PA: the pulmonary artery,DA: the ductal arch,AAO: the ascending aorta,DAO: the descending aorta,R-SVC: the right superior vena cava,L-SVC: the left superior vena cava,T: the trachea.

2.2 3VT 檢出心臟大血管異常情況

3VT 檢出心臟大血管異常88 例，其中大血管位置異常29 例，其中2 例因大動脈轉(zhuǎn)位漏診，其大血管位置異常檢出率為93.55%（29/31）。大血管數(shù)目異常20 例，其中1 例因肺靜脈心上型異位引流漏診，大血管數(shù)目異常檢出率為95.24%（20/21）。大血管管腔內(nèi)徑異常39 例，無漏診病例，大血管管腔內(nèi)徑異常檢出率為100.00%。

3 討論

胎兒先天性心臟畸形篩查一直是產(chǎn)前查畸工作的重點。超聲檢查無創(chuàng)、無輻射，是產(chǎn)前檢查的主要手段。4C 是檢查中最容易獲得、最基礎(chǔ)及最重要的胎心切面。但4C 不能有效篩查心臟流出道及大血管畸形。在4C 的基礎(chǔ)上將探頭向胎兒頭側(cè)與脊柱方向偏倚即可得到左室流出道與主動脈干長軸切面，在此基礎(chǔ)上向胎兒頭側(cè)及胸前壁方向偏斜即可獲得右室流出道切面，通過左右室流出道切面可觀察到主動脈前壁與室間隔、二尖瓣前葉之間的關(guān)系，大動脈干內(nèi)徑大小等信息，但兩切面不能同時展示在同一平面上[6-7]。且受到胎兒運(yùn)動或胎兒位置的影響，左右室流出道切面的獲得難度較大。繼而在左右室流出道切面的基礎(chǔ)上，將探頭向頭側(cè)偏倚即刻獲得3VV，借助3VV 可直觀地觀察主動脈、肺動脈以及上腔靜脈內(nèi)徑大小，明確其排列關(guān)系[8-9]。3VV 不僅增加了左心室流出道與主動脈、肺動脈之間的解剖信息，還有效檢出心臟流出道與大血管畸形，彌補(bǔ)4C 的不足[10-11]。但3VV 不能顯示主動脈弓，易漏診主動脈弓病變。

在3VV 的基礎(chǔ)上將探頭再向胎兒頭側(cè)方向偏倚即可獲得3VT，3VT 能顯示主動脈弓、上腔靜脈內(nèi)徑以及肺動脈，借助該切面能明確以上三者的排列關(guān)系及其與氣管之間的解剖位置信息。3VT 在診斷主動脈弓離斷、主動脈弓縮窄等心臟畸形中具有重要價值[12]。

本研究中91 例大血管畸形胎兒均經(jīng)新生兒超聲心動圖檢查證實，其中大血管位置異常31 例，數(shù)目異常21 例，大血管管腔內(nèi)徑異常39 例。正常胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)中，3VT 中，氣管應(yīng)位于主動脈弓與上腔靜脈兩者的后方位置，并可垂直向后延續(xù)至降主動脈。若胎兒心臟3VT 中顯示支氣管位于主動脈左側(cè)，則提示主動脈弓位置異常[13]。本研究中共發(fā)現(xiàn)1例鏡面右位心，21 例大動脈轉(zhuǎn)位以及9 例右側(cè)主動脈弓，3VT 中有2 例大動脈轉(zhuǎn)位被漏診。

大血管數(shù)目異常常在4C 基礎(chǔ)上將探頭向胎兒頭側(cè)方向偏移后的動態(tài)切面中易于查出，正常胎心結(jié)構(gòu)中，動態(tài)切面中觀察不到剪刀樣交叉排列的左右心室流出道等結(jié)構(gòu)，且在3VT 中僅可見2 條血管[14]。而某些心臟大血管畸形胎兒在3VT 上可見四條血管，則可提示永存動脈干、永存左上腔靜脈以及肺靜脈心上型異位引流等。

大血管管腔內(nèi)徑大小異常也是判斷心臟血管畸形的主要依據(jù)之一。正常情況下，肺動脈內(nèi)徑＞主動脈內(nèi)徑，若出現(xiàn)相反的情況，則提示可能存在大動脈畸形[15]。本研究共發(fā)現(xiàn)39 例大血管管腔內(nèi)徑異常，其中肺動脈狹窄共26 例，肺動脈瓣狹窄共13 例。

綜上所述，在4C 及左右室流出道切面上聯(lián)合3VV 以及3VT，可有效提高胎兒心臟大血管畸形篩查效果。