甘珍珍 郝 勇 上海師范大學(xué)哲學(xué)與法政學(xué)院

在“一人失能，全家失衡”的困境下，為解決失能人員照護(hù)短缺問題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（亦稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）應(yīng)運(yùn)而生，并從2016年開始試點(diǎn)?；诖?，本文通過對(duì)上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)效果進(jìn)行多維度評(píng)估，旨在豐富有關(guān)理論研究。在修正的SPO 理論基礎(chǔ)上，采用扎根理論的質(zhì)性研究方法收集和分析資料，并進(jìn)一步形成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系模型。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在提高個(gè)人生命質(zhì)量、提升家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力、促進(jìn)市場(chǎng)新業(yè)態(tài)發(fā)展、增強(qiáng)政府民生福祉治理等方面發(fā)揮了積極作用，并對(duì)資金、服務(wù)、監(jiān)督三大環(huán)節(jié)提出建議。

一、引言

國(guó)家“十四五”規(guī)劃明確提出改革開放邁出新步伐、民生福祉達(dá)到新水平、國(guó)家治理效能得到新提升等一系列經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展目標(biāo)，還作出了激發(fā)各類市場(chǎng)主體活力的舉措，例如穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，支持家庭承擔(dān)養(yǎng)老功能；加強(qiáng)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，行政效率和公信力顯著提升等重大工作部署。為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央和國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要制度性探索，同時(shí)為解決照料服務(wù)短缺、照料費(fèi)用支付能力不足等一系列社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，上海市進(jìn)行了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)探索并取得顯著效果：政府民生治理能力提升，醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政、銀保監(jiān)等多部門分工負(fù)責(zé)、協(xié)同推進(jìn)，形成了“1+X”基本政策體系；培育和激發(fā)市場(chǎng)主體服務(wù)供給潛力，截至2020 年底，全市簽約護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)共1186 家，持證上崗護(hù)理人員已達(dá)6.8萬名；個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)雙減輕，2020年全市累計(jì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)64.1萬人，支付社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約43.7億元，人均支付7866元。多年來，上海市努力探索，走穩(wěn)走好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)之路。

從理論上講，在政策試點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮實(shí)施效果、各參與主體的認(rèn)可程度，通過分析、預(yù)測(cè)和控制政策產(chǎn)生的影響，以提高決策質(zhì)量并降低成本。因此在試點(diǎn)初期，有必要評(píng)估政策實(shí)施效果，構(gòu)建實(shí)施效果的評(píng)估指標(biāo)體系。本文以上海市為例，分析該制度解決老年人長(zhǎng)期照護(hù)所取得的成效，構(gòu)建多維度的評(píng)估指標(biāo)體系，旨在為建立全國(guó)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

二、文獻(xiàn)綜述

近年來，學(xué)者們對(duì)于國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度進(jìn)行了大量的研究，主要包括宏觀的制度頂層設(shè)計(jì)，如制度模式和政策責(zé)任主體等；微觀層面?zhèn)戎卦圏c(diǎn)地區(qū)情況介紹、經(jīng)驗(yàn)和問題總結(jié)、支付及評(píng)估機(jī)制等多方面。

一方面，關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的研究大部分是介紹國(guó)外模式經(jīng)驗(yàn)和基本政策，試圖為我國(guó)試點(diǎn)提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。如馬晴等（2019）介紹以美國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、新加坡為代表的四種模式，提出“社會(huì)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，商業(yè)險(xiǎn)為增值，相互制長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為輔助”的多元長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)體系。荊濤（2010）分別對(duì)美、日兩國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度進(jìn)行對(duì)比，并建議我國(guó)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度應(yīng)分為“三步走”：第一步鼓勵(lì)商保公司開發(fā)護(hù)理險(xiǎn)產(chǎn)品，第二步發(fā)展公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，第三步達(dá)到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)全民覆蓋。陳誠(chéng)誠(chéng)（2016）通過分析德、日、韓三國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的創(chuàng)立背景、立法過程、內(nèi)容框架和發(fā)展趨勢(shì)，認(rèn)為我國(guó)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。此外，關(guān)于實(shí)施效果，國(guó)外多從市場(chǎng)、家庭等維度進(jìn)行定量分析，Arai和Zarit（2011）發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)減輕了家庭照顧者的負(fù)擔(dān)，F(xiàn)u等（2017）認(rèn)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)勞動(dòng)供給有正向作用。

另一方面，國(guó)內(nèi)試點(diǎn)開始逐漸被關(guān)注，通過比較，學(xué)者們從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策責(zé)任主體、支付內(nèi)容、保障對(duì)象、評(píng)估機(jī)制等多方面給出了“中國(guó)方案”：如姜日進(jìn)等（2014）認(rèn)為青島市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，為促進(jìn)建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系提供了新思路。學(xué)者們還比較了全國(guó)各試點(diǎn)地區(qū)，譚睿（2017）比較了八個(gè)地區(qū)試點(diǎn)的主要做法，程煜（2017）對(duì)五個(gè)地區(qū)試點(diǎn)制度的要素進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效果的研究多集中于護(hù)理員、老人及其家屬，或者機(jī)構(gòu)等某一維度。如姚志芳（2021）對(duì)上海某福利院調(diào)研發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不僅可提高機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量，還能提高護(hù)理員照護(hù)能力。高春蘭等（2015）認(rèn)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提升了長(zhǎng)春市失能人員的生活質(zhì)量。馬超等（2019）對(duì)CHARLS 三期面板數(shù)據(jù)用雙重差分評(píng)估長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)控費(fèi)效果，發(fā)現(xiàn)其并沒有以損害中老年人健康為代價(jià)來節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)還改善了老人精神健康狀況。

總體來看，一方面，研究多集中于通過介紹國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，從而完善制度頂層設(shè)計(jì)、總結(jié)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)、分析存在問題并提出建議等，多分析試點(diǎn)現(xiàn)狀，或研究制度的某一維度實(shí)施效果，鮮有進(jìn)行多維度的綜合指標(biāo)構(gòu)建；另一方面，其構(gòu)成要素間的相互關(guān)系和作用機(jī)制仍不甚明晰，尤其是籌資運(yùn)行、服務(wù)供給和運(yùn)行管理的關(guān)系及機(jī)制還需要加大探索力度。本文通過對(duì)已有文獻(xiàn)研究、政府公報(bào)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及實(shí)地訪談等資料匯總整理，以上海市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策為例，構(gòu)建多維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，旨在豐富這一領(lǐng)域的研究，并為政策制定提供一定的參考。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）理論基礎(chǔ)

20世紀(jì)60年代，美國(guó)著名醫(yī)療質(zhì)量管理之父Avedis Donabedian（2005）提出SPO模型（structure-process-outcome），即結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三維質(zhì)量。按照SPO 理論，結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)、受理、評(píng)估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)督的六大實(shí)施環(huán)節(jié)調(diào)整模型，得到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)三維質(zhì)量理論模型（見圖1）。Voyce J（2015）認(rèn)為通常結(jié)構(gòu)質(zhì)量反映基礎(chǔ)、規(guī)模和潛在能力，如長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施過程中，機(jī)構(gòu)護(hù)理人員配比和人數(shù)、規(guī)章制度、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境以及老年人身體機(jī)能和政府有關(guān)政策等基礎(chǔ)要素，對(duì)應(yīng)申請(qǐng)和受理的準(zhǔn)備階段；過程質(zhì)量原指醫(yī)療護(hù)理全過程的各個(gè)環(huán)節(jié)上的質(zhì)量，而在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施過程中表現(xiàn)為評(píng)估和服務(wù)的實(shí)施階段，即政府對(duì)個(gè)人提供評(píng)估服務(wù)，市場(chǎng)受政府委托對(duì)個(gè)人提供護(hù)理服務(wù)；結(jié)果質(zhì)量反映最終成果，即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)結(jié)算和監(jiān)督的完成階段，政府依據(jù)市場(chǎng)的服務(wù)情況進(jìn)行結(jié)算并監(jiān)督管理。據(jù)此，本文收集內(nèi)容涉及這六大環(huán)節(jié)的原始資料，從而構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

?圖1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)三維質(zhì)量理論模型示意圖

（二）研究方法

扎根理論（Grounded Theory，GT）認(rèn)為，科學(xué)研究的完整過程，應(yīng)該是從觀察現(xiàn)象到收集原始資料，并從中探尋社會(huì)現(xiàn)象本質(zhì)，精煉和總結(jié)成理論體系。Eli A（2009）認(rèn)為，該方法適用于那些現(xiàn)有理論體系尚不完善，或難以有效解釋某種現(xiàn)象，即存在理論空白點(diǎn)的領(lǐng)域，多見于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)、教育學(xué)等僅靠單純的量化方法難以深入研究的領(lǐng)域。首先對(duì)原始資料進(jìn)行開放式編碼，初步形成理論框架，再進(jìn)行主軸編碼，最后精煉出選擇式編碼，構(gòu)建扎根理論體系。通過文獻(xiàn)綜述分析，可知目前對(duì)該主題的研究并不多見，也沒有成熟的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效果的理論模型，不易進(jìn)行理論假設(shè)，而且這一社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的問題，光靠量化分析并不能深入其內(nèi)部機(jī)制，因此，這里采用探索性的質(zhì)性研究方法——扎根理論。

（三）資料來源

首先，本文以“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”“評(píng)價(jià)指標(biāo)”“實(shí)施效果”等為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行搜索，選擇與上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效果密切相關(guān)的文獻(xiàn)，利用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)以上文獻(xiàn)進(jìn)行人工復(fù)檢；其次，公共政策作為政治系統(tǒng)的產(chǎn)出，往往以法律、條例、規(guī)章等形式出現(xiàn)，基于此，本文從上海市人民政府、上海市醫(yī)保局、上海市綜合為老服務(wù)平臺(tái)、上海市公共數(shù)據(jù)開放平臺(tái)等官方網(wǎng)站進(jìn)行收集，選擇與之密切相關(guān)的政策文本、統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)、政府公報(bào)工作總結(jié)等資料建立Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)；最后，實(shí)地調(diào)研，對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談。以上所有資料均用Nvivo 11.0軟件進(jìn)行整理和分析，建立各級(jí)項(xiàng)目、拆分材料、通過編碼創(chuàng)建自由節(jié)點(diǎn)，再歸類提煉主題和概念，并描述其關(guān)系。

?表1 開放式編碼形成的概念群和初級(jí)類屬示例

四、研究的編碼過程

（一）開放式編碼

Corbin M J（2015）認(rèn)為開放式編碼又稱一級(jí)編碼，是指以詞頻為基礎(chǔ)，將原始散碎資料進(jìn)行概念化和范疇化，并用新的概念和范疇進(jìn)行重新組合和資料間反復(fù)推敲觀察。根據(jù)一級(jí)編碼的要求，首先利用Nvivo 11.0 軟件對(duì)原始資料進(jìn)行逐行編碼，在零碎語句中逐字逐句地尋找體現(xiàn)上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效果的詞語片段，反復(fù)推敲斟酌，抽象出614個(gè)原始概念節(jié)點(diǎn)，最終概括出52個(gè)范疇，因原始資料過多，又涉及大量分析表格，故僅作列舉說明（如表1）。

（二）主軸編碼

主軸編碼，也被稱為二級(jí)編碼，Pandit N R（1996）認(rèn)為其是基于邏輯關(guān)系和研究問題的軸心，將一級(jí)編碼中的概念范疇進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析的文本數(shù)據(jù)處理過程。通過對(duì)一級(jí)編碼資料進(jìn)行拆分、重構(gòu)，抽象和提煉概念，厘清主次概念的類屬關(guān)系，形成反映其性質(zhì)的概念架構(gòu)，反復(fù)比較和分析，最終提煉出14個(gè)范疇，具體見表2所示。

（三）選擇式編碼

選擇式編碼也被稱為三級(jí)編碼，Charmaz K（2009）認(rèn)為是在二級(jí)編碼范疇的基礎(chǔ)上提煉核心范疇，并系統(tǒng)性比較其他范疇，驗(yàn)證從屬關(guān)系，把那些尚未發(fā)現(xiàn)或不完備的范疇予以補(bǔ)齊，進(jìn)而完善最終的理論模型。經(jīng)過前兩個(gè)階段的編碼分析后，概念和范疇已經(jīng)逐漸清晰，然后進(jìn)行選擇式編碼，凝練成理論模型，最終范疇化為“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效果的評(píng)估指標(biāo)體系”，并類屬于個(gè)人、家庭、市場(chǎng)、政府四個(gè)層面。

五、研究發(fā)現(xiàn)

基于前述的三級(jí)編碼結(jié)果，抽象性概括得出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要的四個(gè)核心類屬分別是：個(gè)人生命質(zhì)量、家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力、市場(chǎng)新業(yè)態(tài)發(fā)展、政府民生福祉治理。在本部分將結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)、政策公報(bào)及訪談資料等作具體的闡釋，以更清晰展示維度內(nèi)涵推演過程。

（一）指標(biāo)及維度內(nèi)涵

1.個(gè)人生命質(zhì)量

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在個(gè)人維度層面，個(gè)人是直接享受者。首先，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)減輕了老人經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2020年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約43.7 億元，人均支付7866元，這極大地減輕了重度失能的中低收入老人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)在訪談和文獻(xiàn)中，均表明自付費(fèi)用較低能提高老人心理健康狀況。其次，滿足照護(hù)服務(wù)等剛性需求。試點(diǎn)以來，上海市2020年累計(jì)有64.1萬人享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)，從服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)深度、服務(wù)評(píng)價(jià)等多方面滿足了老人的剛性需求。“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在我這里有效服務(wù)的800多例里面，5-6 級(jí)占30%，說明5-6 級(jí)的人是剛性需求”（管理人員訪談），還進(jìn)一步貼近實(shí)際需求，探索“居家照料為主、醫(yī)療照護(hù)為輔”的模式，史健勇（2019）得出有效增強(qiáng)服務(wù)內(nèi)容實(shí)用性。最終，提高健康質(zhì)量。護(hù)理員在提供服務(wù)的過程中，還潛移默化地引導(dǎo)老年人自我健康管理和應(yīng)急處理，一定程度上延緩其失能程度。“有給量血壓的，剛開始不懂怎么看、怎么操作，也沒覺得多重要，時(shí)間長(zhǎng)了也就懂了，我就給自己和老伴量”（老人訪談）。馬斯洛需求層次理論表明，人有生理、安全、社交、尊重、自我實(shí)現(xiàn)的五種需求，其中趙娜等（2021）將社交、尊重和自我實(shí)現(xiàn)歸類為精神需求，護(hù)理服務(wù)過程中人際交流和互助能夠豐富其友情和精神世界。

?表2 Logit模型解釋變量描述性統(tǒng)計(jì)

2.家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力

在家庭維度，家庭是間接享受者。一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)減輕失能家庭的經(jīng)濟(jì)、照護(hù)負(fù)擔(dān)。在訪談中了解到，“那些享受到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的人已經(jīng)離不開它了，尤其是緩解了子女的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)壓力”（管理人員訪談），如按照上海市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)6000 元以上的月均費(fèi)用，大部分失能家庭根本無力負(fù)擔(dān)，而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)居家上門服務(wù)，個(gè)人自付僅占10%，提供的服務(wù)覆蓋生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，一定程度上滿足了失能家庭的需求。另一方面，減輕負(fù)擔(dān)能夠化解家庭多種風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)替代部分住院醫(yī)療，帶動(dòng)醫(yī)療支出下降，尤其化解重度失能老人家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出，緩解因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。并且隨著家庭小型化和子女外出，失能老人贍養(yǎng)問題就成了家庭矛盾點(diǎn)，而上門服務(wù)和高比例報(bào)銷緩解了贍養(yǎng)矛盾和責(zé)任負(fù)擔(dān)，“現(xiàn)在有人上門服務(wù)，之前家里的矛盾也少了”（老人訪談）。

3.市場(chǎng)新業(yè)態(tài)發(fā)展

市場(chǎng)扮演著服務(wù)提供者角色。一方面，形成了提升勞動(dòng)參與率和完善多種監(jiān)督機(jī)制等有形影響，研究表明日本引入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)之后，社會(huì)勞動(dòng)參與率顯著提升；同時(shí)新增大量就業(yè)崗位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年，上海市累計(jì)培訓(xùn)10534名養(yǎng)老護(hù)理員，持證上崗率達(dá)96%，國(guó)家職業(yè)技能等級(jí)證書達(dá)70%，以及培訓(xùn)一批評(píng)估人員，這都加強(qiáng)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)各類養(yǎng)老服務(wù)人才的吸引力。此外，上海積極探索居家照護(hù)監(jiān)管新模式，開發(fā)監(jiān)管執(zhí)法端、服務(wù)端和站長(zhǎng)端的App 終端應(yīng)用，對(duì)機(jī)構(gòu)的評(píng)估過程、服務(wù)質(zhì)量、管理水平、費(fèi)用支付等多維度開展日常和專項(xiàng)監(jiān)督檢查。

另一方面，形成了無形的影響，包括優(yōu)化社會(huì)資源配置、傳遞科學(xué)健康理念、激活老齡市場(chǎng)和積累危機(jī)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合有形的工具最終促進(jìn)了市場(chǎng)新業(yè)態(tài)的發(fā)展。其一，利用資金支付方式，引導(dǎo)參保人員轉(zhuǎn)入護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理病區(qū)，增加了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，減輕“社會(huì)性住院”，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。數(shù)據(jù)顯示，上海失能老人家庭醫(yī)生簽約率為41.0%，長(zhǎng)寧區(qū)還探索“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)6 級(jí)+家庭病床”模式，將社區(qū)日間照護(hù)納入支付范圍，實(shí)現(xiàn)對(duì)居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等養(yǎng)老服務(wù)全業(yè)態(tài)的支撐，優(yōu)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。其二，老年人逐漸建立自我管理、健康優(yōu)化意識(shí)，在上門服務(wù)時(shí)，護(hù)理員也間接傳遞科學(xué)的健康理念、有針對(duì)性的照料方式、基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)等，“我們護(hù)理員會(huì)定期教老人做一些手指操，還有怎么活動(dòng)身體，希望在沒人上門的時(shí)候，老人也能照顧自己”（管理人員訪談），蔣曼等（2019）發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能推動(dòng)健康管理理念的優(yōu)化升級(jí)。其三，發(fā)揮基金購(gòu)買的正外部效應(yīng)，撬動(dòng)服務(wù)需求，保障企業(yè)獲得穩(wěn)定收入，各類服務(wù)機(jī)構(gòu)、人才隊(duì)伍快速發(fā)展壯大，“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)光支付這塊，就撬動(dòng)了整個(gè)民營(yíng)護(hù)理站的力量，對(duì)很多養(yǎng)老企業(yè)的轉(zhuǎn)型有一定作用”（管理人員訪談）。其四，在疫情期間，上海市針對(duì)居家服務(wù)流動(dòng)性高、服務(wù)分散等情況，牢牢把握住防疫情和保剛需，機(jī)構(gòu)也利用信息技術(shù)實(shí)施遠(yuǎn)程居家服務(wù)，如微信視頻、遠(yuǎn)程培訓(xùn)基本照護(hù)知識(shí)等，有效積累了危機(jī)管理經(jīng)驗(yàn)。

4.政府民生福祉治理

在政府維度層面，政府扮演著制度掌舵者的總領(lǐng)角色。一方面，利用優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)以及基金杠桿等工具來提高治理能力。李建梅等（2017）發(fā)現(xiàn)使用經(jīng)濟(jì)杠桿撬動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)積極性，如上海市居家護(hù)理支付90%，機(jī)構(gòu)85%，連續(xù)居家護(hù)理老人，可選擇現(xiàn)金補(bǔ)助或增加服務(wù)時(shí)間。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助間相互銜接，如普陀區(qū)按照“替換+新增”的思路，開展第三方商保機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理試點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)。此外，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施后，一部分長(zhǎng)期住院和ICU 病人轉(zhuǎn)入護(hù)理機(jī)構(gòu)，以“專門護(hù)理”接受姑息治療，控制了因醫(yī)院占床而發(fā)生的藥品、輸液等過度醫(yī)療，同時(shí)直接結(jié)算和集中談判議價(jià)，引導(dǎo)其價(jià)格規(guī)范化和普惠化，使基金支出大幅降低。另一方面，實(shí)施中還形成跨部門協(xié)作多贏。民政、醫(yī)保和衛(wèi)健委三個(gè)部門在試點(diǎn)中，受理、評(píng)估、服務(wù)、結(jié)算工作有條不紊地統(tǒng)籌推進(jìn)，形成了“三級(jí)互通網(wǎng)絡(luò)管理”。上海市通過加強(qiáng)數(shù)據(jù)調(diào)度、細(xì)化街鎮(zhèn)評(píng)估數(shù)據(jù)并及時(shí)下發(fā)，各區(qū)加強(qiáng)與街道的日常溝通，街道及時(shí)匯報(bào)，如普陀區(qū)積極利用城區(qū)護(hù)理站等資源，“政府的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)日托的一個(gè)支撐，一直在溝通，市局領(lǐng)導(dǎo)也一直在幫我們爭(zhēng)取”（管理人員訪談）。

（二）理論模型的構(gòu)建

通過以上基于扎根理論的指標(biāo)分析和維度內(nèi)涵，得到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的理論模型，具體如圖2。

第一，在主體層面，即實(shí)線方框，表示個(gè)人、家庭、市場(chǎng)、政府層面的實(shí)施效果的分類，構(gòu)成了四方主體關(guān)系，在由政府、市場(chǎng)和家庭形成的穩(wěn)固“三角形支架”下，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)老年人產(chǎn)生了意義深遠(yuǎn)的影響。政府是整個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的掌舵者、市場(chǎng)是各類服務(wù)的提供者、個(gè)人是服務(wù)的直接享受者、家庭是間接享受者，各自分工明確又互相關(guān)聯(lián)。

第二，實(shí)施效果評(píng)估指標(biāo)及其關(guān)系，各個(gè)主體在該作用機(jī)制下，不斷維持著這種穩(wěn)固關(guān)系，由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠減輕經(jīng)濟(jì)照料負(fù)擔(dān)，從而緩解家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，并且長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)化解了由于贍養(yǎng)責(zé)任沖突導(dǎo)致的家庭矛盾，即減輕負(fù)擔(dān)是因，緩解矛盾是果，三者又屬于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施這個(gè)根本原因。市場(chǎng)主要由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)帶來的勞動(dòng)參與率提高、監(jiān)督機(jī)制完善等，這種是有形的效益，而健康理念深入人心、危機(jī)管理經(jīng)驗(yàn)積累是兩種無形效果，這兩類實(shí)際中又存在相交關(guān)系，即都在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施過程中產(chǎn)生或發(fā)生作用，最終共同促進(jìn)市場(chǎng)新業(yè)態(tài)的發(fā)展，如探索商業(yè)保險(xiǎn)參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)模式的協(xié)作聯(lián)動(dòng)等。政府在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施中，主要通過頂層設(shè)計(jì)和利用基金支付的工具，在加強(qiáng)跨部門協(xié)作的前提條件下，提升了民生福祉治理能力。而對(duì)個(gè)人，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提高健康質(zhì)量水平、減輕經(jīng)濟(jì)心理等負(fù)擔(dān)，最終滿足了照料需求。

第三，在主體間長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)效果也不同，如個(gè)人和市場(chǎng)間，個(gè)人對(duì)市場(chǎng)提供的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)存在需求，有關(guān)研究也表明市場(chǎng)激發(fā)了個(gè)人潛在需求，而市場(chǎng)在滿足需求的同時(shí)也提高了供應(yīng)能力，包括壯大了機(jī)構(gòu)數(shù)量、提高了護(hù)理員服務(wù)質(zhì)量等。個(gè)人和家庭，促進(jìn)家庭贍養(yǎng)老人，個(gè)人和家庭之間也能形成和諧的良性關(guān)系。個(gè)人和政府，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施進(jìn)一步提升了政府對(duì)民生福祉的服務(wù)能力，反過來民眾也更加信賴和依靠政府，政府公信力更高，更好地為人民服務(wù)。

第四，各主體責(zé)任分工也不同，主要分為資金流、監(jiān)管流、服務(wù)流。如資金流中，政府對(duì)市場(chǎng)承擔(dān)著資金籌集和支付責(zé)任，個(gè)人需要向政府繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用，而家庭也需要對(duì)市場(chǎng)投入資金購(gòu)買部分服務(wù)，即驅(qū)動(dòng)市場(chǎng)發(fā)展。監(jiān)管流中，政府對(duì)市場(chǎng)提供的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，政府對(duì)個(gè)人的失能程度進(jìn)行等級(jí)評(píng)估。服務(wù)流中，市場(chǎng)對(duì)個(gè)人提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)，政府對(duì)家庭承擔(dān)托底的支持作用，家庭對(duì)個(gè)人承擔(dān)贍養(yǎng)照料、心理關(guān)懷等多種責(zé)任。

基于以上四點(diǎn)的分析，共同為個(gè)人搭建穩(wěn)固的“三角形支架”關(guān)系，四方主體又形成閉環(huán)流程，各主體責(zé)任分工明確，各評(píng)估指標(biāo)持續(xù)發(fā)揮作用機(jī)制，在穩(wěn)定可持續(xù)的環(huán)境下，共同為老年人提供持續(xù)照料和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，并且達(dá)成多贏的局面。

六、結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度作為國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化的重大戰(zhàn)略安排，取得了重大成果。為更清晰理解、探析長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效果的指標(biāo)內(nèi)涵、主體維度及其作用關(guān)系，采用扎根理論方法，結(jié)論如下：

首先，識(shí)別出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效果的評(píng)估指標(biāo)。評(píng)估指標(biāo)由個(gè)人生命質(zhì)量、家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力、市場(chǎng)新業(yè)態(tài)發(fā)展、政府民生福祉治理四個(gè)維度15個(gè)范疇構(gòu)成。新增維度內(nèi)涵，如市場(chǎng)維度，以往研究多從內(nèi)部管理入手，較少?gòu)幕竟残l(wèi)生事件的危機(jī)應(yīng)對(duì)識(shí)別指標(biāo)。并且還新增了部分概念范疇，如緩解家庭贍養(yǎng)矛盾和因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，政府維度中納入“民生福祉”的概念等；其次，構(gòu)建出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效果的多維度評(píng)估理論模型，基于文獻(xiàn)回顧、訪談資料、政府文件數(shù)據(jù)，結(jié)合扎根理論三級(jí)編碼結(jié)果，該模型明確了個(gè)人、家庭、市場(chǎng)、政府的四方主體及其指標(biāo)間的關(guān)系；最后，辨析長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)構(gòu)成要素間的相互關(guān)系和作用機(jī)制。包括各維度下指標(biāo)間的相互關(guān)系，以及各主體構(gòu)成要素的作用機(jī)制，目的是通過政府資金和監(jiān)管流、市場(chǎng)服務(wù)流、家庭資金和服務(wù)流最終作用于老年人。此外，根據(jù)編碼分析可知，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度仍需加大探索力度，尤其是在服務(wù)供給、運(yùn)行管理機(jī)制和籌資運(yùn)行等方面，對(duì)此提出建議如下。

（二）研究建議

1.發(fā)揮家庭互助贍養(yǎng)的傳統(tǒng)責(zé)任，形成科學(xué)的資金流“閉環(huán)”系統(tǒng)

姚虹（2020）得出目前絕大部分城市的籌資是以直接或間接方式從醫(yī)?；鸪貏潛埽愓\(chéng)誠(chéng)（2020）得出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資的54%來自于醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)保基金結(jié)余地區(qū)差異大、受影響波動(dòng)大，不少城市醫(yī)?；鹨衙媾R多年赤字。要實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)性，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮家庭互助贍養(yǎng)的傳統(tǒng)責(zé)任。一方面，形成科學(xué)的資金“閉環(huán)輸入”，即探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)家庭賬戶。同時(shí)探索與醫(yī)保賬戶的互聯(lián)互通，允許部分醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目使用個(gè)人醫(yī)保賬戶結(jié)算，如上海市常用42 項(xiàng)臨床護(hù)理中的鼻飼、吸氧、灌腸等要求具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資質(zhì)人員服務(wù)的項(xiàng)目。另一方面，在資金“閉環(huán)輸出”中，除了傳統(tǒng)的政府對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)作結(jié)算外，還應(yīng)當(dāng)探索多樣化的結(jié)算方式，姜春力等（2021）指出應(yīng)完善費(fèi)用結(jié)算等辦法，“能否嘗試按項(xiàng)目或者其他方式每月固定結(jié)算”（某護(hù)理站站長(zhǎng)），如按項(xiàng)目批量付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，旨在實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

?圖2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)模型

2.加強(qiáng)主體協(xié)作和及時(shí)變更計(jì)劃，形成精準(zhǔn)高效的服務(wù)“閉環(huán)”系統(tǒng)

一方面，就服務(wù)流程來看，傳統(tǒng)流程是從個(gè)人反饋需求，政府收集和評(píng)估需求，政府委托市場(chǎng)向個(gè)人提供護(hù)理服務(wù)，個(gè)人最后評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量。完整的流程應(yīng)當(dāng)是多主體參與的，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)減輕了家庭負(fù)擔(dān)，家庭有責(zé)任及時(shí)反饋老人需求和身體變化，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，讓市場(chǎng)提供精準(zhǔn)高效的服務(wù)，同時(shí)做好服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。另一方面，在服務(wù)上，服務(wù)頻次、時(shí)間和失能等級(jí)聯(lián)動(dòng)不靈活，多數(shù)城市按照身體評(píng)估等級(jí)劃分，一周服務(wù)3～7 次不等，每次1 小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足重度失能老人需求，建議根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況適當(dāng)增加服務(wù)頻次，如需求量多的項(xiàng)目，同時(shí)給家庭成員培訓(xùn)賦能，以應(yīng)對(duì)老人突發(fā)或常見狀況，形成精準(zhǔn)高效的服務(wù)閉環(huán)系統(tǒng)。

3.建立“護(hù)理管家”中間人制度，形成完善的監(jiān)督“閉環(huán)”系統(tǒng)

一方面，就監(jiān)督內(nèi)容來看，絕大部分城市仍局限于“是否進(jìn)行了護(hù)理服務(wù)”等初級(jí)監(jiān)督形式，部分城市如上海市采用大數(shù)據(jù)云監(jiān)督技術(shù)、各種App 智能端等，探索從監(jiān)督“有無服務(wù)”到“服務(wù)過程”，但由于信息溝通不暢，效率并不高，同時(shí)缺乏后期追溯資金給付，存在監(jiān)管漏洞。另一方面，就監(jiān)督主體來看，主要依賴政府單向監(jiān)督市場(chǎng)，失能老人無法及時(shí)向上反饋服務(wù)質(zhì)量或需求，溝通渠道不暢通，“好幾次護(hù)理員都沒有上門，也不知道跟誰反映，社區(qū)也沒有人管”（某訪談對(duì)象）。建議選取第三方機(jī)構(gòu)作為“護(hù)理管家”中間人角色，如發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理和效率優(yōu)勢(shì)，管理失能老人的需求及狀況變化，及時(shí)向服務(wù)機(jī)構(gòu)反饋，并監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)更新護(hù)理計(jì)劃，“護(hù)理管家”還能向政府反饋市場(chǎng)和個(gè)人情況，同時(shí)根據(jù)實(shí)際和政策信息作出合理建議，提高效率。