吳曉亮

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)口腔科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

阻生牙是指因鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出的牙齒[1]。下頜阻生第三磨牙是臨床上最常見的阻生牙。發(fā)生下頜第三磨牙阻生易導(dǎo)致冠周炎、食物嵌塞、牙列擁擠、鄰牙齲壞，并可誘發(fā)顳頜關(guān)節(jié)紊亂[1-2]。下頜第三磨牙位于下頜第二磨牙與下頜升支下緣之間，牙根可接近或進(jìn)入下牙槽神經(jīng)管。在對其進(jìn)行拔除時(shí)，鄰牙和頜骨的阻擋可導(dǎo)致拔除難度較大，且易損傷下牙槽神經(jīng)[3]。拍攝傳統(tǒng)的口腔全景片可以顯示下頜第三磨牙的阻生情況，但由于存在投射造成的圖像失真與重疊，難以對阻生牙進(jìn)行準(zhǔn)確定位，且無法有效判定阻生牙與下牙槽神經(jīng)管真實(shí)的位置關(guān)系。進(jìn)行錐形束（cone beam，CB）CT檢查可獲得下頜阻生第三磨牙部位的三維影像資料，進(jìn)而可從不同角度觀察下頜阻生第三磨牙與周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，明確其牙根與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系[4]。有研究指出，拔除阻生牙需要去除鄰牙及骨組織的阻力，使用牙鑿與骨鑿劈牙鑿骨的創(chuàng)傷性較大，且易引起骨折及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。相關(guān)的研究表明，使用高速反角渦輪機(jī)可精確分割牙體、準(zhǔn)確去骨，創(chuàng)傷性小，且不易損傷下牙槽神經(jīng)。本文對在我院口腔科門診接受下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的79例下頜第三磨牙阻生患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討用CBCT結(jié)合高速反角渦輪機(jī)拔牙法拔除下頜阻生第三磨牙的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2021年7月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)口腔科門診接受下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的79例下頜第三磨牙阻生患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）知情并同意參與本研究；2）被確診患有下頜第三磨牙阻生；3）無術(shù)區(qū)感染、潰瘍、腫瘤等病癥；4）無心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病[5]。這79例患者的年齡為17～42歲；其中有男性45例，女性34例。將其隨機(jī)分為對照組（n=39）和試驗(yàn)組（n=40）。對照組患者的平均年齡為（28.63±10.26）歲；其中有男性23例，女性16例；其中有下頜第三磨牙近中阻生患者20例，下頜第三磨牙水平阻生患者13例，下頜第三磨牙骨埋伏阻生患者2例，下頜第三磨牙垂直阻生患者3例，下頜第三磨牙頰舌向阻生患者1例。試驗(yàn)組患者的平均年齡為（29.11±10.54）歲；其中有男性22例，女性18例；其中有下頜第三磨牙近中阻生患者18例，下頜第三磨牙水平阻生患者12例，下頜第三磨牙骨埋伏阻生患者6例，下頜第三磨牙垂直阻生患者2例，下頜第三磨牙頰舌向阻生患者2例。兩組研究對象的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組研究對象一般資料的對比

1.2 方法

為對照組患者采用常規(guī)方法拔除下頜阻生第三磨牙，方法是：為患者拍攝傳統(tǒng)的口腔全景片，根據(jù)口腔全景片對阻生牙進(jìn)行定位。使用骨鑿去骨，用牙鑿劈裂分開牙齒，然后用牙挺將其拔除。為試驗(yàn)組患者采用CBCT結(jié)合高速反角渦輪機(jī)拔牙法拔除下頜阻生第三磨牙，方法是：為患者拍攝傳統(tǒng)的口腔全景片，根據(jù)口腔全景片對阻生牙進(jìn)行定位。對患者進(jìn)行CBCT檢查，以進(jìn)一步明確其阻生牙部位的具體情況。重點(diǎn)觀察阻生牙的牙根形態(tài)及其與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系。在CBCT的引導(dǎo)下，使用高速反角渦輪機(jī)進(jìn)行去骨及分割牙體處理。用2%的鹽酸利多卡因進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，用4%的復(fù)方阿替卡因在翻瓣區(qū)域進(jìn)行局部浸潤麻醉。在阻生牙牙齦處做角形切口，切開黏膜及骨膜。剝離并翻開黏骨膜瓣，用高速反角渦輪機(jī)去除牙冠周圍骨組織阻力，然后用渦輪機(jī)分割牙冠近中部分。去除近中鄰牙阻力后，以牙挺挺出牙體遠(yuǎn)中部分，或于頰側(cè)發(fā)育溝至根分叉處沿牙體長軸分割牙體。先挺出遠(yuǎn)中部分，再挺出近中部分。對于存在牙根彎曲、分叉大、根尖膨大等情況的患者，先用渦輪機(jī)分割其牙根，然后再分別拔除。對于出現(xiàn)低位完全骨埋伏阻生的患者，采取類似鉆井的方式去除牙冠上方的骨組織，然后用渦輪機(jī)分割牙冠牙根，并分小塊取出（盡量減少去骨量）。分割牙根時(shí)應(yīng)先確定牙根與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系，避免分割過深損傷神經(jīng)。挺出牙根時(shí)，注意避免朝向下牙槽神經(jīng)管方向用力。拔除牙齒后，刮除殘余牙囊及第二磨牙遠(yuǎn)中肉芽組織，沖洗吸盡碎屑，復(fù)位黏骨膜瓣，進(jìn)行對位縫合。讓患者咬棉卷止血。在術(shù)后，讓患者口服抗生素及止痛藥3 d，術(shù)后7～10 d為其拆除縫線[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組患者的術(shù)中出血量、拔牙時(shí)間和拔牙成功率。2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括下唇麻木、干槽癥、張口受限等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、拔牙時(shí)間和拔牙成功率的對比

對照組患者拔牙的成功率、拔牙的時(shí)間、術(shù)中的出血量分別為92.31%、（58.58±16.57）min、（20.74±10.55）mL，試驗(yàn)組患者拔牙的成功率、拔牙的時(shí)間、術(shù)中的出血量分別為100.00%、（32.75±10.75）min、（18.52±13.42）mL。試驗(yàn)組患者拔牙的時(shí)間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者拔牙的成功率、術(shù)中的出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、拔牙時(shí)間和拔牙成功率的對比

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

在術(shù)后，對照組患者中有2例患者（占5.13%）發(fā)生下唇麻木，有4例患者（占10.26%）發(fā)生嚴(yán)重腫痛，有1例患者（占2.56%）發(fā)生張口受限，有2例患者（占5.13%）發(fā)生干槽癥，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.07%（9/39）；試驗(yàn)組患者中有1例患者（占2.50%）發(fā)生嚴(yán)重腫痛，有1例患者（占2.50%）發(fā)生張口受限，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.00%（2/40）。試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比[例(%)]

3 討論

本研究的結(jié)果表明，用CBCT結(jié)合高速反角渦輪機(jī)拔牙法拔除下頜阻生第三磨牙的效果較好。采用此方法拔除下頜阻生第三磨牙時(shí)，可明確阻生牙牙根與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系，精準(zhǔn)定位阻生牙。進(jìn)行牙體分割時(shí)分割操作準(zhǔn)確可控，出血少，無震動，創(chuàng)傷小，可有效避免下牙槽神經(jīng)損傷，省時(shí)省力，并可減輕患者術(shù)中的不適，減少其術(shù)后并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，在用CBCT結(jié)合高速反角渦輪機(jī)拔牙法拔除下頜阻生第三磨牙時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：1）進(jìn)行CBCT掃描時(shí)水平位掃描層面與患者下頜骨的下緣并非平行，醫(yī)生的觀察操作視線往往與患者下頜骨的下緣接近垂直，進(jìn)而導(dǎo)致其實(shí)際所見與CBCT觀察效果有所區(qū)別。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，在拔除埋伏阻生牙時(shí)，如影像學(xué)資料顯示阻生牙位于第二磨牙遠(yuǎn)中或稍偏遠(yuǎn)中頰側(cè)，在實(shí)際操作時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)仄虻诙パ李a側(cè)和近中開展相關(guān)操作，這樣往往可較為順利地暴露出阻生牙。也可參考冠狀位層面影像判斷阻生牙與前方第二磨牙的頰舌向位置關(guān)系，或通過調(diào)整CBCT觀察軸面角度，使水平軸面與下頜骨下緣平行，以糾正觀察誤差。這樣也可以更加準(zhǔn)確地定位阻生牙。2）在縫合頰側(cè)角形切口時(shí)，易引起黏膜撕裂。針對這一情況，可采用3-0號可吸收外科縫線進(jìn)行縫合操作，以減少黏膜撕裂。3）高速反角渦輪機(jī)的機(jī)頭與機(jī)柄呈45°角，轉(zhuǎn)速高，切削力大。在拔除下頜阻生第三磨牙時(shí)，應(yīng)先用高速渦輪機(jī)緊貼牙冠軸面去除牙冠頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨組織阻力至牙頸部下方甚至根分叉處，盡量保留骨水平高度，經(jīng)此操作后可最大限度地去除牙冠部骨組織阻力。4）下頜骨舌側(cè)骨板較薄，如阻生牙與舌側(cè)骨板粘連，不可強(qiáng)行挺出，應(yīng)使用渦輪機(jī)進(jìn)一步分割牙體組織舌側(cè)部分，并分小塊取出牙冠，以免引起舌側(cè)骨板骨折。

綜上所述，用CBCT結(jié)合高速反角渦輪機(jī)拔牙法拔除下頜阻生第三磨牙的效果較好，且安全性較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。