韓知言，任青玲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 江蘇 210029）

多囊卵巢綜合征是一種常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、卵巢多囊樣改變、雄激素分泌過(guò)多等。西醫(yī)主要是采用優(yōu)化生活方式、調(diào)經(jīng)、降低雄性激素水平、改善代謝等方法治療此病。中醫(yī)認(rèn)為，多囊卵巢綜合征屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。治療此病應(yīng)從滋陰補(bǔ)腎、祛濕化痰等方面入手。有研究指出，多囊卵巢綜合征的發(fā)生、發(fā)展與氣郁密切相關(guān)。元朝名醫(yī)朱丹溪認(rèn)為，氣郁為六郁之始。越鞠丸是臨床上治療六郁的常用方劑[1]。相關(guān)的研究表明，用越鞠丸治療多囊卵巢綜合征可取得良好的效果。本文主要是介紹基于氣郁理論治療多囊卵巢綜合征的臨床體會(huì)。

1 多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)

1.1 肝失疏泄，氣郁為始

《丹溪心法·六郁》中說(shuō)：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。朱丹溪認(rèn)為，肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢為郁證的主要病機(jī)。外感六淫邪氣、七情內(nèi)傷均可導(dǎo)致肝郁氣滯。肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，則瘀血內(nèi)停，發(fā)為血郁；氣化受阻，津液輸布失司，停聚為痰，水濕內(nèi)停，痰濕郁為患；肝木乘脾土，脾胃虛弱，食積胃腸，發(fā)為食郁；氣機(jī)郁滯，郁而化熱，熱邪耗傷津液，陰虛火旺，火邪內(nèi)生，氣有余便是火；濕邪、痰濁、瘀血、食積均能日久郁而化火。可見(jiàn)，氣郁為六郁之始。有學(xué)者指出，女子以肝為先天，肝氣調(diào)達(dá)，疏泄有度，沖任血海充，氤氳之時(shí)可如期而至，排卵順利進(jìn)行，經(jīng)水自來(lái)，月事如常。

1.2 脾虛為本，生化乏源

氣機(jī)郁滯，肝木乘脾土，脾胃虛弱，無(wú)力主運(yùn)化。脾胃虛弱則水谷不得濡養(yǎng)，生化乏源，天癸無(wú)力充沛，血?？仗?，經(jīng)水匱乏不潮，故出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)。

2 從氣郁角度解釋多囊卵巢綜合征患者的臨床表現(xiàn)

多囊卵巢綜合征患者的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素血癥、肥胖、卵巢多囊樣改變、代謝異常、情志不遂等。

2.1 月經(jīng)異常

稀發(fā)排卵或無(wú)排卵通常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)周期異常、月經(jīng)量少或繼發(fā)性閉經(jīng)，是臨床上診斷多囊卵巢綜合征的重要參考指標(biāo)之一[2]?！陡登嘀髋啤づ粕暇怼な摺分休d：“婦人有經(jīng)來(lái)斷續(xù)，或前或后無(wú)定期，人以為氣血之虛也，誰(shuí)知是肝氣之郁結(jié)乎！夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應(yīng)，未必至于如此”。有學(xué)者指出，月經(jīng)先后不定期主要是由肝郁所致。郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，沖任失調(diào)，氣為血之帥，氣郁則血行不暢，血海蓄溢無(wú)常，月經(jīng)先后不定。肝木乘脾土，肝郁則脾虛，脾虛則氣血生化不足，水液輸布失司，故血海至?xí)r不得滿(mǎn)溢，月經(jīng)推后，經(jīng)量減少，月經(jīng)稀發(fā)?！夺t(yī)貫·血證論》中說(shuō)：“血隨乎氣，治血必先理氣”[3]。氣行則血行，氣郁則血滯、血虧、血瘀，發(fā)為各種月經(jīng)異常。

2.2 肥胖

《傅青主女科》中載：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰(shuí)知是濕盛之故乎”。肥人多氣虛，氣虛則脾運(yùn)化水濕不暢，痰濕壅滯，故氣虛者多痰涎。脾為濕土，痰多加重其濕，水濕不化，聚濕成痰，膏脂壅滯，故形體肥胖。因此，濕盛者多肥胖，肥人多痰濕。有學(xué)者指出，痰濕不化可引發(fā)氣郁，氣郁血瘀又可加重痰濕，進(jìn)而可導(dǎo)致脂濁溢余周身，肥胖日漸頑固。相關(guān)的研究表明，肥胖癥患者體內(nèi)脂肪過(guò)度堆積，脂肪細(xì)胞因子會(huì)間接刺激下丘腦弓狀核，影響黃體生成素釋放激素和促卵泡素釋放激素的產(chǎn)生，導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，引起促黃體生成素和促卵泡生成素的異常分泌，使卵母細(xì)胞不能成熟，繼而影響患者的生殖功能[4]。

2.3 高雄激素血癥

高雄激素血癥患者的主要臨床表現(xiàn)為多毛、痤瘡、雄激素性脫發(fā)等[5-6]。

2.3.1 痤瘡 中醫(yī)認(rèn)為，痤瘡的發(fā)生與氣血沖任失調(diào)有關(guān)。若情志不遂，則肝郁氣滯，沖任氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，痰濕阻滯；或郁而化火，火性炎上，上沖頭面，不能透達(dá)，郁結(jié)肌膚，發(fā)為痤瘡。氣郁化火，木火刑金，肝火犯肺，肺朝百脈，外合皮毛，肺熱則熏蒸頭面上部，可發(fā)為顏面部、胸前、后背部痤瘡?？梢?jiàn)，多囊卵巢綜合征所致痤瘡的病因病機(jī)可從中醫(yī)氣郁的角度來(lái)解釋。

2.3.2 多毛 《靈樞·五音無(wú)味》中說(shuō)：“沖脈、任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之?！?dú)馐t充膚熱肉，血獨(dú)盛則澹滲皮膚，生毫毛。今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。沖任之脈，不榮口唇，故須不生焉”。多毛與痤瘡的病因類(lèi)似，均與氣血沖任息息相關(guān)，一身之毛為一身經(jīng)絡(luò)氣血所主。多囊卵巢綜合征患者多存在月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的情況，這均可使其體內(nèi)血有余。發(fā)為血之余，余血之處經(jīng)脈所過(guò)，故其可見(jiàn)毛發(fā)過(guò)盛。

2.3.3 脫發(fā) 《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》中說(shuō)：“血?dú)饨陨賱t無(wú)毛，有則稀枯悴”。脫發(fā)是氣血失和的表現(xiàn)。多囊卵巢綜合征患者多存在肝郁氣滯的情況。氣郁則血行不暢，不能上榮于頭面部，頭發(fā)失于濡養(yǎng)，進(jìn)而可導(dǎo)致脫發(fā)[7]。脾為后天之本，氣血生化之源，痰濕困脾，氣血生化不足，發(fā)失濡養(yǎng)可致脫發(fā)。痰濕阻滯，氣郁化火，熏蒸毛發(fā)，氣血運(yùn)行不暢，毛發(fā)長(zhǎng)期失養(yǎng)，可加重脫發(fā)?！端貑?wèn)·上古天真論》中說(shuō)：“腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。腎者，其華在發(fā)。腎藏精化生血液，營(yíng)養(yǎng)毛發(fā)。腎精不藏，精血不充，腎氣虧損，毛發(fā)不得濡養(yǎng)則發(fā)去[8]?？梢?jiàn)，多囊卵巢綜合征所致脫發(fā)與氣郁密切相關(guān)。

2.4 代謝異常

多囊卵巢綜合征是一種與肥胖、胰島素抵抗及糖脂代謝異常相關(guān)的全身代謝性疾病[9]。王澤[10]認(rèn)為，人體代謝伴隨能量轉(zhuǎn)化的過(guò)程與中醫(yī)學(xué)中的“氣化”理論相符。肝主疏泄，可協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降，促進(jìn)人體對(duì)食物的消化吸收。肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝木乘脾土，礙脾傷中，中焦氣機(jī)升降失司，壅滯為郁，氣機(jī)郁則痰、瘀、濕、毒等病理產(chǎn)物接踵而至，所以氣郁可轉(zhuǎn)化為痰郁、血郁、濕郁。有研究指出，痰濕體質(zhì)與多囊卵巢綜合征的關(guān)系密切[11-12]。筆者認(rèn)為，代謝異常是六郁共同作用的結(jié)果，而氣郁則是代謝異常的主要病機(jī)。

2.5 抑郁和焦慮

多囊卵巢綜合征患者（尤其是處于青春期的患者）的肥胖、多毛、痤瘡等臨床表現(xiàn)均會(huì)增加其心理壓力，使其產(chǎn)生抑郁、焦慮等心理。上述癥狀均屬于“郁證”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，情志不遂會(huì)影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)功能紊亂。王玉蓉[13]在研究中指出，臨床上應(yīng)重視多囊卵巢綜合征患者的心理問(wèn)題。對(duì)于心理問(wèn)題嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的治療。

3 病例舉隅

陳某，女，24歲，初診日期：2017年7月5日。主訴：月經(jīng)稀發(fā)9年，停經(jīng)近4個(gè)月。患者13歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)3～4個(gè)月一潮，周期不定，經(jīng)量適中，色可，末次月經(jīng)：2017年3月10日，曾在他院診治，查B超示：雙側(cè)卵巢增大，內(nèi)有多囊樣卵泡，提示多囊卵巢。查性激素示：促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)/促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH)＞1，睪酮增高，診斷為“多囊卵巢綜合征”?；颊呱砀?62 cm，體重56 kg，面部散在痤瘡，舌淡紅、苔白膩，脈細(xì)弦，證屬肝郁腎虛?；颊呔驮\時(shí)已停經(jīng)近4個(gè)月，其腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂，素體陰陽(yáng)完全失衡。予口服地屈孕酮片使其子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期，以保護(hù)其子宮內(nèi)膜。采用滋陰助陽(yáng)、陰陽(yáng)并補(bǔ)法促進(jìn)其陰長(zhǎng)陽(yáng)消，恢復(fù)其月經(jīng)周期，方用補(bǔ)天種玉丹加減，藥物組成和用法如下：醋香附10 g、丹參10 g、赤芍10 g、山藥10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、酒萸肉10 g、牛膝10 g、續(xù)斷10 g、菟絲子10 g、鹽杜仲15 g、鹿角霜10 g、五靈脂10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、覆盆子10 g、石菖蒲10 g、白芥子10 g、炙鱉甲（先煎）10 g。水煎服，1劑/d。服藥14劑后，患者出現(xiàn)撤退性出血，后采用疏肝健脾、活血調(diào)經(jīng)法調(diào)理，方用越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)散加減：制香附15 g、麩炒蒼術(shù)10 g、澤蘭葉10 g、醋莪術(shù)10 g、桂枝6 g、陳皮6 g、丹參10 g、赤芍10 g、益母草15 g、續(xù)斷10 g、茯苓10 g、紅花6 g、艾葉10 g、凈山楂10 g。水煎服，1劑/d。服藥7劑后，患者血止，遂改用歸芍地黃湯加減：制香附10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、丹參10 g、川芎10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生山藥10 g、酒萸肉10 g、牛膝10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、續(xù)斷10 g、槲寄生10 g、郁金10 g、合歡皮10 g、醋鱉甲10 g（先煎）、麥冬10 g。服藥14劑后，患者帶下增多，其二便調(diào)，夜寐安。改用補(bǔ)天種玉丹加減：醋香附10 g、丹參10 g、赤芍10 g、山藥10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、酒萸肉10 g、牛膝10 g、續(xù)斷10 g、菟絲子10 g、鹽杜仲15 g、鹿角霜10 g、五靈脂10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、巴戟天10 g、鉤藤（后下）10 g。水煎服，1劑/d。服藥7劑后，改用補(bǔ)腎助陽(yáng)、通調(diào)氣血法調(diào)理，方用補(bǔ)腎促排卵湯加減：丹參10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生山藥10 g、酒萸肉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、續(xù)斷10 g、鹽杜仲15 g、菟絲子10 g、鹿角霜10 g、紅花6 g、生薏仁30 g、荊芥10 g。水煎服，1劑/d。7劑后改為毓麟珠合越鞠丸加減：香附10 g、丹參10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生山藥10 g、酒萸肉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、續(xù)斷10 g、鹽杜仲15 g、菟絲子10 g、鹿角霜10 g、紅花6 g、麩炒蒼術(shù)10 g、郁金10 g、川牛膝10 g、荊芥6 g。水煎服，1劑/d。服藥10劑后，患者月經(jīng)來(lái)潮。2018年9月復(fù)查血象示：睪酮59.81 ng/dL，LH/FSH＜1，B超未見(jiàn)明顯異常，月經(jīng)周期30～40 d。囑患者停藥觀(guān)察，并指導(dǎo)其保持規(guī)律作息、健康飲食、心情舒暢。3個(gè)月后，患者月經(jīng)按月來(lái)潮，量色質(zhì)正常，無(wú)其他不適。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為，多囊卵巢綜合征與氣郁、痰濕、血瘀等病理因素互結(jié)導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂密切相關(guān)[14]。治療此病應(yīng)解郁、益腎并進(jìn)，以達(dá)到標(biāo)本兼治、使郁證得解、陰陽(yáng)平衡的目的。可根據(jù)國(guó)醫(yī)大師夏桂成提出的分期調(diào)周法治療此病[15]。治療過(guò)程中靈活運(yùn)用越鞠丸加減，重用香附、川芎、蒼術(shù)，可行氣活血、開(kāi)郁化痰。輔以活血調(diào)經(jīng)、滋陰補(bǔ)腎壯陽(yáng)之品可共奏氣血陰陽(yáng)沖任同調(diào)之功。

4 小結(jié)

氣郁是引起多囊卵巢綜合征的重要因素。越鞠丸可解諸郁，重用香附、川芎可疏肝行氣、調(diào)理沖任[16]。綜上所述，基于氣郁理論治療多囊卵巢綜合征的效果確切。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。