史志丹，史傳兵

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210008）

作為外周T細(xì)胞淋巴瘤的一種，血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）的淋巴結(jié)內(nèi)通常存在較為明顯的增生濾泡樹(shù)突細(xì)胞和分支狀高內(nèi)皮小靜脈，且存在細(xì)胞浸潤(rùn)的情況[1-2]。相關(guān)的研究表明，標(biāo)記CD4+的濾泡輔助性T淋巴細(xì)胞（T follicular helper cell，TFH）是AITL腫瘤細(xì)胞的生成部位[3]。AITL已被WHO歸類為一種特殊類型的外周T細(xì)胞淋巴瘤。在進(jìn)行病理診斷的過(guò)程中，由于AITL的臨床病理資料積累不足，因此易將AITL與其他疾病（如外周T細(xì)胞淋巴瘤、淋巴組織反應(yīng)性增生）相混淆[4]。研究指出，AITL與外周T細(xì)胞淋巴瘤、淋巴組織反應(yīng)性增生無(wú)論是在免疫表型上還是在形態(tài)上均有一定的相似性，因此鑒別起來(lái)較為困難[5]。為此，本文將我院收治的11例病情得到確診的AITL患者作為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)其臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)AITL的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年7月我院收治的11例AITL患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》（2008版）[6]中關(guān)于AITL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查、免疫組化檢查等得到確診；病情處于中晚期；有發(fā)熱、全身淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)；病歷資料完整且自愿參與本研究。在這些患者中，男性、女性分別有6例、5例；其年齡為31～79歲，平均年齡為56歲；其中，有8例患者存在血清乳酸脫氫酶水平升高的現(xiàn)象，有6例患者存在肝腫大的現(xiàn)象，有6例患者發(fā)生皮疹，有4例患者發(fā)生溶血性貧血。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)步驟 用中性甲醛（濃度為4%）對(duì)收集的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行固定，完成常規(guī)的脫水、石蠟包埋等處理后，將標(biāo)本切成4 μm厚的切片。對(duì)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢查時(shí)，除了對(duì)趨化因子配體13（CXC chemokine ligand-13，CXCL13）進(jìn)行免疫標(biāo)記時(shí)采用EnVision 3步法外，其余各項(xiàng)免疫指標(biāo)均采用EnVision 2步法進(jìn)行免疫標(biāo)記。本研究中進(jìn)行免疫組化檢查所用的試劑均購(gòu)自于無(wú)錫傲銳東源生物科技有限公司，進(jìn)行免疫組化檢查的具體操作方法參考試劑的說(shuō)明書。

1.2.2 EBER原位雜交檢測(cè) 采用EBER原位雜交試劑盒對(duì)完成切片處理的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)若所有細(xì)胞核均呈陽(yáng)性，則說(shuō)明待測(cè)組織標(biāo)本的RNA保存良好，適合進(jìn)行EBER原位雜交檢測(cè)。選擇確定為陽(yáng)性的組織作為陽(yáng)性對(duì)照組，將PBS緩沖液作為陰性對(duì)照組。

1.2.3 CXCL13陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)前的研究顯示，胞質(zhì)是CXCL13陽(yáng)性的主要表達(dá)位置，通常核旁高爾基區(qū)還會(huì)表現(xiàn)出點(diǎn)狀強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)的情況。通過(guò)總結(jié)以往文獻(xiàn)的研究結(jié)果，本研究總結(jié)出2條判斷CXCL13陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)：1）陽(yáng)性信號(hào)在胞質(zhì)中主要呈散點(diǎn)狀分布。2）陽(yáng)性細(xì)胞普遍存在異型性，且核染色深淺不一，體積通常較大。目前我們尚未能對(duì) CXCL13的陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行量化，這主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在不同患者體內(nèi)的含量存在差異。少量CXCL13陽(yáng)性的AITL細(xì)胞呈分散狀或處于生發(fā)中心周圍，多數(shù)AITL細(xì)胞均包繞于血管周圍。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)11例AITL患者送檢的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行肉眼檢查、鏡檢及免疫組化檢查的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)11例患者送檢的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行肉眼檢查的結(jié)果

對(duì)本研究中11例患者送檢的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行肉眼檢查的結(jié)果顯示，這些淋巴結(jié)均存在不同程度的增大，其長(zhǎng)徑為1～4.7 cm，均可見(jiàn)包膜存在，切面無(wú)壞死，呈灰白色，質(zhì)地較正常淋巴結(jié)硬，部分淋巴結(jié)存在粘連、融合的現(xiàn)象。

2.2 對(duì)11例患者送檢的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行鏡檢的結(jié)果

對(duì)本研究中11例患者送檢的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行鏡檢的結(jié)果顯示，其淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)不同程度的破壞，其中有8例患者的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全消失，其余3例患者的淋巴結(jié)僅殘存萎縮的生發(fā)中心；3例患者的淋巴結(jié)標(biāo)本中可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞侵犯并穿透淋巴結(jié)包膜，進(jìn)入周圍的纖維結(jié)締脂肪組織（見(jiàn)圖1A）；11例患者的淋巴結(jié)標(biāo)本中均可見(jiàn)典型的腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)（為較小的淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)），并存在明顯的核膜和顏色較淡的胞質(zhì)，細(xì)胞核上有小核仁，且核仁的形狀呈不規(guī)則狀（見(jiàn)圖1B）；11例患者的淋巴結(jié)標(biāo)本中均可見(jiàn)免疫母細(xì)胞樣大細(xì)胞呈分散狀分布，核仁數(shù)≤2個(gè)，腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞呈分枝狀（見(jiàn)圖1C）；背景可見(jiàn)反應(yīng)性小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞增生，且濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞增生明顯，分布為網(wǎng)狀。

圖1 鏡檢結(jié)果（圖1A 腫瘤細(xì)胞突破包膜，浸潤(rùn)周圍組織；圖1B 出現(xiàn)彌漫片狀浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞，胞漿透明，核形狀不規(guī)則；圖1C 出現(xiàn)分支狀小血管，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）

2.3 對(duì)11例患者送檢的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢查的結(jié)果

對(duì)本研究中11例患者送檢的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢查的結(jié)果是：標(biāo)本中可見(jiàn)CD3呈彌漫性表達(dá)，CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表達(dá)，CD8和CD4呈混合性表達(dá)（見(jiàn)圖2）；經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)標(biāo)本中CD8呈陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)較CD4呈陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)少，CD79a和CD20均為灶狀性散在陽(yáng)性，免疫母樣大細(xì)胞清晰可見(jiàn)；CD34呈不同程度的表達(dá)，提示內(nèi)皮靜脈存在增生；Ki-67陽(yáng)性指數(shù)較高，可達(dá)55%～75%；CD21、CD23呈不同程度的表達(dá)，提示濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞網(wǎng)存在增生，且增生部位主要在高內(nèi)皮小靜脈旁；S-100（-）、CD30（-）、EMA（-）、CD15（-）。

圖2 免疫組化檢查結(jié)果（圖2A 免疫組化CXCL13標(biāo)記腫瘤細(xì)胞；圖2B免疫組化CD10標(biāo)記腫瘤細(xì)胞；圖2C 免疫組化BCL-6標(biāo)記腫瘤細(xì)胞）

3 討論

AITL是一種特殊類型的外周T細(xì)胞淋巴瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有外周T細(xì)胞淋巴瘤患者中，AITL患者的占比高達(dá)20%；在所有非霍奇金淋巴瘤患者中，AITL患者的占比約為2%[7]。AITL好發(fā)于中老年群體，且男性的發(fā)病率高于女性。AITL患者多存在肝臟和淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)。隨著AITL患者病情的進(jìn)展，腫瘤會(huì)逐漸侵襲骨髓，導(dǎo)致其出現(xiàn)血小板和淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量增多等表現(xiàn)[8]。AITL是一種侵襲性疾病，故此病患者的身體狀況通常較差，部分患者可發(fā)生感染。因此，為此病患者制定化療方案時(shí)要充分考慮其身體狀況，選擇毒副作用小的化療藥物對(duì)其進(jìn)行治療[9]。多數(shù)AITL患者的預(yù)后均不理想，其中位生存期通常只有1年左右。部分AITL患者雖然前期對(duì)糖皮質(zhì)激素較為敏感，但后期易出現(xiàn)耐藥性，從而導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)[10]?，F(xiàn)階段尚無(wú)治療AITL的有效方案，臨床上較為認(rèn)可的治療方案是化療聯(lián)合強(qiáng)的松方案[11]。目前關(guān)于AITL的病理診斷仍有一定難度，這主要因?yàn)樵摬≡诎l(fā)病的初期可見(jiàn)增生的濾泡且具有完整的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)[4]。臨床上易將AITL與淋巴結(jié)非典型性增生相混淆。隨著AITL的進(jìn)展，淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)會(huì)逐漸遭到破壞，此時(shí)可見(jiàn)被膜下淋巴竇、淋巴結(jié)生發(fā)中心增生，且增生的淋巴結(jié)生發(fā)中心無(wú)明顯的邊界。隨著濾泡間著色體巨噬細(xì)胞數(shù)量的不斷增加，增生的淋巴結(jié)生發(fā)中心與AITL“燃盡”的生發(fā)中心相比存在較大的差異。隨著AITL逐漸發(fā)展至終末階段，腫瘤細(xì)胞的數(shù)量會(huì)顯著增加且呈彌漫狀分布，淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)也會(huì)遭到更為徹底的破壞。本研究中我們收集的AITL患者病情均進(jìn)展至中晚期，其淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)均處于消失和正在消失的階段，部分患者的淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)淋巴濾泡殘留。另外，本研究中有部分患者的淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)彌漫性淋巴細(xì)胞增生，增生的淋巴細(xì)胞侵犯并穿透淋巴結(jié)包膜后，會(huì)進(jìn)入周圍的纖維結(jié)締脂肪組織內(nèi)。本研究中對(duì)11例患者的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行鏡檢發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞存在明顯的核膜和顏色較淡的胞質(zhì)，細(xì)胞核上有小核仁，核仁的形狀呈不規(guī)則狀；免疫母細(xì)胞樣大細(xì)胞呈分散狀分布，可見(jiàn)核仁數(shù)≤2個(gè)，腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞呈分枝狀；背景可見(jiàn)反應(yīng)性小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞增生，且濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞增生明顯，分布為網(wǎng)狀。進(jìn)行免疫組化檢查通常能明確診斷AITL。但考慮到AITL的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此在進(jìn)行免疫組化檢查時(shí)應(yīng)注意將此病與其他類似疾病相區(qū)分。首先應(yīng)注意區(qū)分AITL與非特殊性外周T細(xì)胞性淋巴瘤（peripheral T cell lymphomas-unspecified，PTCL-U）之間的差異。當(dāng)少數(shù)PTCL-U出現(xiàn)血管增生、間質(zhì)炎癥且可見(jiàn)大片胞漿透亮的細(xì)胞時(shí)，難以將其與AITL進(jìn)行有效的區(qū)分。此時(shí)我們應(yīng)把握AITL患者特有的臨床表現(xiàn)（如體溫升高、全身淋巴結(jié)腫大、皮疹等），并通過(guò)AITL的免疫組化特點(diǎn)（如濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞網(wǎng)增生，且增生部位主要在高內(nèi)皮小靜脈旁；CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表達(dá)）將其與PTCL-U相鑒別。另外我們還要注意區(qū)分AITL與朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langenhans cell histiocytosis，LCH）之間的差別。AITL與LCH存在相似的炎癥性背景（如增生病變中包含泡沫狀巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等），且二者在形態(tài)上較為相像。但AITL與LCH的免疫組化檢查結(jié)果存在部分差異，其中LCH的免疫組化檢查結(jié)果提示存在T細(xì)胞、B細(xì)胞混合性生長(zhǎng)，而AITL的免疫組化檢查結(jié)果則提示T細(xì)胞、B細(xì)胞的生長(zhǎng)方式為優(yōu)勢(shì)性生長(zhǎng)，且細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，據(jù)此可對(duì)二者進(jìn)行有效的鑒別。在臨床上，我們還應(yīng)對(duì)霍奇金淋巴瘤與AITL進(jìn)行有效的區(qū)分?；羝娼鹆馨土雠cAITL均存在RS樣免疫母細(xì)胞樣大細(xì)胞分布的情況，且二者有時(shí)均存在炎癥性背景，故鑒別起來(lái)較為困難。但二者的免疫組化檢查結(jié)果存在部分差異，主要表現(xiàn)為RS樣免疫母細(xì)胞在AITL中表達(dá)有CD79a及CD20，卻檢測(cè)不到CD15及CD30的表達(dá)，而在霍奇金淋巴瘤中可檢測(cè)到CD15及CD30的表達(dá)。在區(qū)分AITL和富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤方面，我們的診斷依據(jù)是，進(jìn)行免疫組化檢查時(shí)T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤不表達(dá)CD10、Bcl-6及CXCL13，而AITL可表達(dá)這3個(gè)免疫學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，AITL的臨床病理特征主要是淋巴結(jié)存在不同程度的增大、淋巴結(jié)包膜存在，鏡檢可見(jiàn)大部分淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)完全消失及典型的腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，進(jìn)行免疫組化檢查可見(jiàn)CD3呈彌漫性表達(dá)、CD10、Bcl-6和CXCL13呈不同程度的表達(dá)。AITL的臨床病理診斷仍有一定難度，難以與PTCL-U、LCH、霍奇金淋巴瘤等疾病進(jìn)行鑒別診斷，因此臨床醫(yī)生應(yīng)全面掌握AITL的臨床病理特點(diǎn)，以提高診斷的準(zhǔn)確性。另外，采用更為敏感的分子生物學(xué)指標(biāo)診斷AITL將成為未來(lái)臨床上研究的重點(diǎn)。