孫 鈺，楊利學，仇永峰，黃茜茜，王官林，朱 偉，王 楓

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷二科，陜西 威陽 712000

足踝部的軟組織缺損臨床較為常見，多由足踝部創(chuàng)傷、足踝部骨折術后、糖尿病足等原因引起[1-2]。Free-style理念即自由式皮瓣轉移技術，由Asko-Seljavaara[3]于1983年首次提出，其認為：在能夠被分離且被證實的任意一支穿支血管供應區(qū)，均可逆向切取任何一個皮瓣，不必據(jù)悉其血管來源。在此基礎上1991年Hyakusoku等[4]正式提出了螺旋槳皮瓣移植技術，其以肌肉損傷小、不破壞供區(qū)外形、不影響運動功能等優(yōu)勢廣泛應用于臨床，逐漸成為眾多足踝部的軟組織缺損修復方式中的優(yōu)選術式[5-6]。本研究回顧性分析2017年9月—2019年6月筆者科室運用free-style概念設計螺旋槳式穿支皮瓣修復踝關節(jié)周圍軟組織缺損34例，術后效果較佳。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡20～70歲；(2)患者軟組織缺損部位均為足踝部；(3)均為單側肢體損傷。排除標準:(1)合并惡性腫瘤疾?。?2)伴有凝血、出血性疾病；(3)具有免疫系統(tǒng)疾病。

34例患者中男性21例，女性13例;年齡21～69歲，平均47.3歲。致傷原因：道路交通傷10例，重物砸傷6例，高處跌落傷7例，糖尿病足6例，機器絞傷5例。軟組織缺損部位：足跟部7例，足底內側6例，足底外側5例，外踝7例，內踝6例，跟腱區(qū)3例。軟組織缺損范圍：4cm×3cm～13cm×7cm。皮瓣切取面積：6cm×5cm～16cm×9cm。25例新鮮創(chuàng)面均不同程度污染，9例創(chuàng)面并發(fā)感染壞死。皮瓣設計方式：外踝上穿支5例,脛后動脈穿支14例,足底內側動脈穿支8例,腓動脈穿支7例。傷后移植時間：4h～14d。

2 數(shù)字化引導下設計皮瓣

術前運用64排螺旋CT針對患者腹主動脈至足背動脈行常規(guī)CT血管造影(CT angiography,CTA)。檢查完畢后運用Mimics19.0軟件將結果以DICOM格式導入，三維重建小腿部皮膚及穿支血管，確定小腿部穿支血管的相關參數(shù)，結合手持式多普勒超聲(hand-held doppler,HHD)探查到的軸心線及皮瓣旋轉點精確定位并確定相應血管穿支，對皮瓣進行設計。首先以“點-線-面-弧”的皮瓣設計原則進行設計，后根據(jù)CT血管造影檢查進一步明確小腿部穿支血管的相關參數(shù)，若同時存在多個穿支則應選擇滿足穿出皮膚位置的穿支血管距足踝部軟組織缺損近端>2cm、同時血管長度>1.5cm的優(yōu)效血管穿支。后結合多普勒超聲精確定位目標血管穿支，最后基于“形態(tài)相近原則”設計穿支螺旋槳皮瓣。具體過程見圖1。

圖1 數(shù)字化引導下設計皮瓣的臨床思路

3 手術方式

術前對受區(qū)進行徹底清創(chuàng)，分離受區(qū)壞死組織，完全顯露正常組織，后依清創(chuàng)后創(chuàng)面大小繪出樣布。通過數(shù)字化引導完成皮瓣初步設計后，根據(jù)樣布形狀確定旋轉點，較大的皮瓣頭即大槳部位于旋轉點的近端，旋轉后覆蓋創(chuàng)面，較小的皮瓣尾即小槳部包括旋轉點至創(chuàng)面皮膚，旋轉后用于供區(qū)的部分覆蓋。確定大槳與小槳時應遵循創(chuàng)面縱長與小槳相加小于大槳的縱長5mm為宜。

皮瓣完成設計后首先沿皮瓣后側皮膚切開，仔細剝離淺筋膜，尋找術前CTA結合多普勒超聲定位的目標穿支血管，后切開皮瓣前側皮膚，分離皮下組織，暴露穿支血管時應緊貼深筋膜層由遠至近將皮瓣向前掀起，若存在多支穿支血管應選取最粗大且距創(chuàng)面最近的穿支為蒂。明確目標穿支相應血管蒂后結扎其他穿支。術中34例患者中3例血管穿支與術前定位不相符，在其相鄰部位成功尋找到其他穿支。依據(jù)確定好的血管蒂適當調整皮瓣位置，此時將皮瓣的另一端切開，對目標穿支血管蒂部進行游離。在進行穿支血管蒂游離時應注意盡可能運用顯微鏡游離避免損傷相應血管，且在游離目標血管蒂時無需特意對其源血管進行尋找，游離出的血管蒂保持在3.0cm左右較佳，其次謹慎操作分離蒂部周圍筋膜，若能夠確保目標血管穿支蒂部在其旋轉過程中無受壓影響時可適當保留蒂部部分筋膜，以利于靜脈回流。如在旋轉過程中筋膜組織對穿支血管蒂部存在壓迫，影響皮瓣血供時則需對蒂部周圍筋膜組織徹底分離，做到對目標血管蒂部的完全裸化。待完全暴露目標血管穿支后，觀察皮瓣血供，確認皮瓣血運情況，血運佳時沿逆時針或順時針的方向以最小角度進行旋轉，完全覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。

4 術后處理

供區(qū)游離植皮10例，直接縫合24例。術后給予常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療，同時配合烤燈治療，臥床制動7d，注意皮瓣處的血液供應情況，擺放肢體時應避免壓迫穿支血管蒂部，影響皮瓣血供。術后2周左右拆線，并針對性的指導患者行足踝部功能鍛煉。

5 觀察指標

(1)足踝關節(jié)功能：采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分進行；總分100分，其中患足力線占10 分，患足的疼痛程度及發(fā)生頻率占40分，日常生活中患足十項功能的保留程度占50分，優(yōu)90分以上、良80～90分、可70～79分、差70分以下。(2)足踝感覺功能：采用英國醫(yī)學研究會(BMRC)的感覺功能評定標準進行評價，共分為5個等級：完全喪失(S0)；深感覺恢復(S1)；部分淺痛覺、觸覺及保護性恢復(S2)；淺痛覺、觸覺恢復，且定位良好(S3)；完全恢復正常(S4)。

結 果

34例獲9～18個月隨訪，平均13.6個月;其中定期門診復查21例，電話追蹤10例，家庭訪視式3例。術后皮瓣Ⅰ期成活30例；邊緣壞死3例，經換藥后痊愈；動脈危象1例，手術后成活。受區(qū)皮瓣外形滿意、活動尚可，供區(qū)皮膚瘢痕攣縮較少，色澤、感覺均較佳。術后10個月隨訪AOFAS評分91～96分，平均93.7分；足踝部感覺功能：S1級5例(14.7%)，S2級6例(17.6%)，S3級19例(55.9%)，S4級4例(11.8%)。典型病例見圖2、3。

圖2 患者女性，61歲，交通事故傷后致右足跟部軟組織缺損皮膚壞死并發(fā)感染，跟腱外露，入院后完善相關檢查，擇期行腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復術；軟組織缺損范圍12cm×7cm。a.術前外觀；b、c.術中創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后外觀；d.術中游離穿支皮瓣；e.術后即刻外觀；f.術后2周外觀

圖3 患者女性，47歲，因重物砸傷后致左踝內側軟組織缺損并發(fā)局部感染壞死入院后完善相關檢查，擇期行脛后動脈穿支螺旋槳覆蓋修復術，左踝內側軟組織缺損范圍6cm×5cm。a.術前外觀圖；b.術中游離穿支皮瓣圖；c.術后即刻圖；d.術后10個月門診隨訪圖

討 論

1 不同術式修復足踝部軟組織損傷的選擇

因足踝部結構緊密，肌腱韌帶較多，涉及眾多關節(jié)，且局部血運差，軟組織覆蓋較少，自我修復能力較弱，損傷后易致感染、慢性潰瘍、骨骼肌腱外露等一系列并發(fā)癥，甚至繼發(fā)肌腱壞死、慢性骨髓炎等，嚴重降低了患者的生活質量[7-8]，如何有效修復足踝部軟組織缺損一直是顯微外科研究的熱點。以往工作中游離皮瓣與帶蒂皮神經營養(yǎng)皮瓣使用頻率較高。然而對于游離皮瓣而言，操作時一方面需對血管進行仔細吻合，要求術者具備較強的顯微外科操作基礎，較難在基層醫(yī)院開展；另一方面游離皮瓣修復后存在皮瓣臃腫的缺點，不適用于足踝部組織缺損[9]。對于帶蒂的皮神經營養(yǎng)皮瓣，蒂部處理亦是此修復方式中的難點，常因蒂部處理不完全，導致皮瓣缺血腫脹壞死，且常因供區(qū)切去面積過大導致脛骨外露，無法一期縫合[10]。穿支螺旋槳皮瓣技術自1991年正式提出以來被廣泛應用于臨床中，2009年6月東京舉行的穿支螺旋槳皮瓣論壇中對螺旋槳皮瓣的分類與定義達成了一致共識即“東京”共識[11]，認為：一個島狀皮瓣以穿支血管蒂為軸完全覆蓋創(chuàng)面受區(qū)，其可包括較大的皮瓣頭(大槳部)與較小的皮瓣尾(小槳部)，每個島狀皮瓣均可應用于螺旋槳皮瓣。筆者認為：運用穿支螺旋槳皮瓣進行修復時僅以穿支血管為旋轉軸，其中“大槳”覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，“小槳”覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，其質地與受區(qū)缺損組織相近，且術后蒂部無臃腫，外表平整美觀，同時皮瓣圍繞穿支血管旋轉后"小槳"可以覆蓋皮瓣供區(qū)近端縫合后的剩余創(chuàng)面，從而避免了供區(qū)植皮或極大程度減少供區(qū)植皮修復面積。另外，與游離皮瓣相比，穿支蒂螺旋槳皮瓣無須在顯微鏡下吻合血管，操作技術要求相對較低，節(jié)省了手術時間，易于在基層醫(yī)院開展。

2 穿支螺旋槳皮瓣的應用解剖

1980年Taylor和Palmer[12]通過對人體血管區(qū)域的解剖，繪制出了全身皮膚血管穿支中直徑≥0.5mm的375個血管穿支，這為后續(xù)血管穿支皮瓣的發(fā)展奠定了堅實基礎。2003年自由穿支皮瓣概念由Mardini等[13]首次提出，其運用多普勒超聲技術探測穿支血管并進行逆向解剖切取皮瓣后成功修復頭頸部缺損患者13例，并將此種切取皮瓣的方式命名為自由設計的穿支皮瓣[14]。即：在皮瓣的設計中，無論身體何部，僅需多普勒超聲探測存在血流信號即可進行切取，亦可逆向解剖探測的血管，進行皮瓣的設計。夏曾兵等[15]通過對小腿穿支血管筋膜蒂部的解剖發(fā)現(xiàn)：每側小腿組織內血管穿支外徑平均為(0.7±0.2)mm，其中約有(30±13)支血管穿支外徑≥0.5mm。本組34例患者術前運用CTA結合多普勒超聲在創(chuàng)面周圍均找到有效穿支。

3 穿支螺旋槳皮瓣的優(yōu)缺點

筆者基于free-style理念設計穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損有諸多優(yōu)點：(1)穿支螺旋槳皮瓣切取過程中較少損傷供區(qū)神經、肌肉及相關動靜脈，對供區(qū)感覺運動等系列功能影響較小。(2)目標皮瓣血管蒂的選取不受解剖位置的約束，設計自由，僅需滿足穿支血管位于創(chuàng)面周圍且直徑≥0.5mm即可。(3)由于小腿部位穿支血管多且血供較豐富，故術中可根據(jù)創(chuàng)面受區(qū)情況，選擇最佳血管穿支進行切取。(4)術中供區(qū)與受區(qū)位于相同部位，術中無需吻合血管操作，易于在基層醫(yī)院推廣，且供區(qū)損傷較小，不易損傷小腿血管主干，術后恢復較快。(5)因供區(qū)皮瓣質地等方面與受區(qū)相近，且術中損傷少，故術后患者受區(qū)恢復較快，符合“供區(qū)破損小，受區(qū)復建好”的皮瓣移植原則[16]。

然而穿支螺旋槳皮瓣應用時亦存在缺點，首先不同于人體全身大血管，穿支血管在其走行過程中存在較多變異的可能性，不僅限于不同個體間的變異，且同一個體亦存在自身的變異，這為皮瓣設計帶來了諸多不確定性。崔軼等[17]通過大量臨床研究發(fā)現(xiàn)術前運用CTA結合多普勒超聲探測能夠有效提高穿支血管的識別率及定位準確率，縮短手術時間，減少術中不確定性。本組34例患者均于術前應用CTA結合多普勒超聲探測血管，術中3例患者血管穿支與術前定位有差異，且差異<2cm，其余患者術中均精確定位。其次若足踝部軟組織缺損較大，受區(qū)皮瓣需切取面積較大，亦存在靜脈回流等并發(fā)癥，影響患者康復時間。張世民教授認為在進行目標血管蒂部游離，在確保目標血管穿支蒂部在其旋轉過程中無受壓影響時，避免完全裸化血管蒂，保留穿支血管蒂一側1/4象限的筋膜皮下組織，將“完全裸化血管蒂”變?yōu)椤把艽┲Ы钅ては碌佟?，即可有效減少術后皮瓣的靜脈回流[18-21]。本組34例患者進行血管蒂部游離在確保目標血管穿支蒂部無受壓影響時保留了部分筋膜組織，若遇到穿支血管受壓情況則完全裸化血管蒂。術后6例患者出現(xiàn)靜脈回流，經局部肝素化處理、拆線減張等干預后癥狀消失。

4 螺旋槳式穿支皮瓣術中注意事項

筆者認為：(1)在進行皮瓣設計時，術前應用CTA聯(lián)合多普勒超聲技術明確穿支周圍情況是必要的，一方面可極大縮短手術時間，降低術中的不確定性，另一方面易于臨床操作，縮短臨床醫(yī)師學習周期，提高皮瓣成活率。(2)在切開皮瓣尋找合適穿支時，盡可能選擇粗大且距創(chuàng)面較近的穿支血管作為血管蒂，但因靠近創(chuàng)面，目標穿支血管易受到創(chuàng)緣感染、損傷等影響，故需仔細檢查，明確穿支血管狀況，如目標穿支血管狀況不理想則應在其近端尋找其他合適穿支，避免距創(chuàng)面過遠，旋轉后不僅易并發(fā)缺血，且易增加無效皮瓣長度，影響外觀與活動度。張世民教授認為在距創(chuàng)緣3cm左右尋找合適健康的穿支血管可有效避免受區(qū)感染、炎性反應及纖維增生等因素對目標穿支的影響，提高皮瓣的成活率[18-21]。(3)確定目標穿支后，結扎其他穿支，此過程中應仔細辨認，避免對穿支上下行之間吻合點的結扎，同時注意對皮瓣鏈狀血管網的保護。(4)動靜脈血管危象亦是皮瓣移植術后常見的并發(fā)癥，Tang等[21]認為在術中進行游離血管蒂的操作時,目標穿支血管長度>3cm，直徑>1mm時血管并發(fā)癥的風險較低，能有效避免血管危象的發(fā)生。(5)皮瓣旋轉時應選取最小角度覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，且旋轉過程中血管蒂應保持一定張力，但不可過度牽拉，旋轉角度<180°。

綜上，運用free-style理念，設計螺旋槳式穿支皮瓣修復踝關節(jié)周圍軟組織缺損具有供區(qū)損害少、設計靈活、無需考慮穿支來源、皮瓣存活率高、足部功能修復良好、并發(fā)癥少等特點，是治療踝關節(jié)周圍軟組織缺損較為理想的一種方案。

作者貢獻聲明：孫鈺：提出研究思路，設計研究方案，負責論文起草及書寫；楊利學：對研究方案及思路進行修改，對論文內容進行審閱及修改；仇永峰、黃茜茜、王官林：負責臨床數(shù)據(jù)的采集及分析；朱偉、王楓：負責論文最終版本修訂