任 磊，扈克治，呂 波，李林武，閆澤正，康艷賓，周艷蓮

桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科，廣西 桂林 541002

高能暴力損傷(道路交通傷、高處墜落傷、機器碾壓傷等)常常造成大面積軟組織缺損，骨骼、肌腱等組織外露，治療難度大，花費高，并發(fā)癥多，效果差，給家庭及社會帶來沉重負擔(dān)，臨床修復(fù)工作面臨巨大挑戰(zhàn)[1-2]。臨床上常常選擇股前外側(cè)皮瓣來修復(fù)大創(chuàng)面，隨著切取皮瓣面積的增大，皮瓣供區(qū)的損傷隨之增大，創(chuàng)面張力過高、無法直接縫合，需要通過植皮、局部皮瓣覆蓋等方式進行修復(fù)，造成第二供區(qū)損傷[3]。如何降低切取皮瓣帶來的負面效果，將患者受益最大化、損傷最小化，成為醫(yī)務(wù)工作者較為急迫的任務(wù)。筆者利用股前外側(cè)皮瓣多穿支的解剖特點，通過術(shù)前多普勒等手段確定穿支位置，對切取皮瓣進行分割，重新拼接組合成適應(yīng)創(chuàng)面大小的皮瓣，將皮瓣長度有效轉(zhuǎn)化為寬度，即“化長度為寬度”[1]，滿足較大創(chuàng)面修復(fù)需求，減小皮瓣供區(qū)張力，使之直接縫合，不需二次修復(fù)，符合“以供區(qū)最小的損傷獲得受區(qū)最佳的修復(fù)”的原則[1]。本研究回顧性分析2016年2月—2020年5月桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科使用該方式進行四肢大創(chuàng)面缺損修復(fù)的患者20例，患者切取皮瓣后供區(qū)均進行Ⅰ期縫合，取得滿意的臨床效果，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡16～65歲；(2)四肢、頜面、頭頸、軀干>10cm×8cm軟組織缺損；(3)合并肌腱、骨骼外露；(4)肢體外形毀損，創(chuàng)面無法自愈；(5)隨訪時間≥6個月。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病及患有精神疾??；(2)合并下肢閉塞性血管疾病、靜脈曲張、多發(fā)血管瘤。

本組患者20例，其中男性12例，女性8例；年齡24～61歲，平均43.7歲。組織缺損部位：下肢16 例，上肢4例。致傷原因：碾壓傷9例，機器絞傷6例，高處墜落傷5例。創(chuàng)面缺損面積：11.3cm×8.5cm～22.5cm×17cm，平均16.3cm×11.5cm。手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成。如實告知患者手術(shù)風(fēng)險，患者均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

2.1手術(shù)準備 創(chuàng)面經(jīng)過前期處理確定無感染及壞死，重建手術(shù)前通過提捏法預(yù)計切取皮瓣最大寬度，術(shù)前使用多普勒超聲探測穿支點數(shù)量及位置，予以標記，條件允許時可行CT血管造影(CTA)進行精確定位，皮瓣術(shù)前1d拆除創(chuàng)面負壓封閉引流(VSD)貼膜，無菌條件下進行創(chuàng)面拓印，設(shè)計分葉皮瓣。

2.2皮瓣設(shè)計 髂前上棘與髕骨外緣連線，此線的中下2/3段為旋股外側(cè)動脈降支的體表投影，以此線為軸線，以血管蒂位置、各穿支點位置及皮瓣最大切取寬度為參考，設(shè)計所需皮瓣形狀及范圍。

2.3皮瓣切取 患者麻醉后，常規(guī)消毒鋪單，創(chuàng)面清創(chuàng)，探查受區(qū)動靜脈血管，標記備用。根據(jù)設(shè)計皮瓣形狀及位置，按“逆行四面解剖法”在闊筋膜淺層進行皮瓣切取，由外向內(nèi)掀開皮瓣，至各穿支穿出點位置，以穿出點為基準點，切開闊筋膜，向深部逆行探查一級源動脈，注意各分葉瓣穿支的分離，在分離過程中使用雙極電刀進行穿支主干周圍細小分支血管電凝止血，對于稍大分支血管使用4-0無創(chuàng)絲線進行結(jié)扎處理，原則是保持穿支主干無周圍血管“竊流”。個別穿支走行復(fù)雜病例，需要先行探查股深動脈，再結(jié)合穿支順行探查與逆行探查，分離出穿支主干，在分離出各分葉瓣穿支后，確定各穿支共干，根據(jù)術(shù)前設(shè)計方案進行皮瓣分割，分葉瓣按設(shè)計方式重新組合，觀察皮瓣邊緣出血情況確定動脈供血通暢，檢查血管蒂內(nèi)靜脈回流情況確定靜脈回流通暢，核實皮瓣血運循環(huán)良好后進行斷蒂，避免血管蒂扭轉(zhuǎn)，完整游離出皮瓣。

2.4皮瓣移植 使用5-0可吸收蛋白絲線將血管蒂固定于皮瓣底部，避免血管迂曲扭轉(zhuǎn)，3-0絲線縫合皮瓣，覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，通過寬闊的皮下隧道將血管蒂放置于受區(qū)血管處，顯微鏡下吻合血管，避開血管蒂留置半膠引流條。

2.5皮瓣供區(qū)處理 皮瓣供區(qū)在清洗后，予以2-0抗菌微蕎縫合皮下組織，5-0可吸收絲線皮內(nèi)縫合傷口，傷口內(nèi)部留置負壓引流管。

3 術(shù)后治療

術(shù)后嚴禁患者煙酒，保持患者情緒穩(wěn)定，絕對臥床，嚴禁患側(cè)臥位，患肢抬高20°～30°，嚴禁皮瓣受壓，病房溫度25～28℃，病房濕度40%～50%，皮瓣位置護架烤燈持續(xù)照射(40W，距離45cm)，進食高熱量、高蛋白、易消化吸收食物，避免辛辣生冷食物，每日飲水不少于2 000mL，予以抗感染、抗痙攣、抗凝、規(guī)律鎮(zhèn)痛、補液擴容等藥物治療，每1h觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細血管充盈時間1次，予以記錄，積極換藥，保持傷口干燥清潔，度過血管危象期后，進行床上功能鍛煉，術(shù)后10d進行下地活動鍛煉。

結(jié) 果

所有皮瓣存活良好，質(zhì)地柔軟，供區(qū)傷口恢復(fù)良好，供區(qū)肢體功能無丟失。1例患者術(shù)后37h出現(xiàn)靜脈危象，皮瓣張力升高、顏色紫紅，張力水皰形成，毛細血管充盈時間加快，急診血管危象探查，清除靜脈吻合端血栓，術(shù)后皮瓣安全度過血管危象期。所有患者術(shù)后家庭隨訪或門診隨訪6～12個月,平均10.0個月，皮瓣存活良好、質(zhì)地柔軟，皮瓣供區(qū)傷口愈合良好，供區(qū)肢體功能無丟失,效果良好。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，59歲，“車輛碾壓致左足疼痛、流血、活動受限1個月”門診入院，患者左足背大面積軟組織缺損，合并骨骼、肌腱外露，入院后多次手術(shù)清創(chuàng)，創(chuàng)面無感染壞死，缺損13.5cm×10cm，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，設(shè)計取右側(cè)股前外皮瓣進行修復(fù)，避免因切取皮瓣寬度過大造成供區(qū)創(chuàng)面無法直接縫合，將右側(cè)股前外側(cè)皮瓣設(shè)計成分葉瓣，進行精準修復(fù)。皮瓣血管蒂近端動脈與右小腿脛前動脈端端吻合，靜脈與2根脛前靜脈進行端端吻合，供區(qū)傷口直接縫合，無需損傷第二供區(qū)來修復(fù)皮瓣供區(qū)，術(shù)后予以抗炎、抗痙攣、抗凝、補液、鎮(zhèn)痛治療，皮瓣存活，右足血運良好，傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后6個月隨診，皮瓣存活良好，供區(qū)線性愈合，供區(qū)肢體功能良好。a.創(chuàng)面情況；b.穿支位置；c～e.皮瓣布樣示意；f.設(shè)計右側(cè)分葉股前外皮瓣切取形狀及大??；g游離皮瓣；h.分葉皮瓣；i.分葉皮瓣組合；j.供區(qū)闊筋膜；k.術(shù)后16d皮瓣存活良好；l.供區(qū)傷口線性瘢痕愈合

圖2 患者男性，37歲，“絞傷致右足疼痛、流血、活動受限2h”急診入院，患者右踝、足部大面積軟組織撕脫缺損，骨骼、肌腱外露，脛前動脈毀損，入院后多次手術(shù)治療，創(chuàng)面無感染壞死，非負重部予以植皮，創(chuàng)面缺損大，前足寬廣，后足狹窄，跟腱部呈長條狀裸露，形狀不規(guī)則，設(shè)計取雙側(cè)股前外皮瓣進行修復(fù)，避免因過度切取單側(cè)皮瓣造成供區(qū)創(chuàng)面無法直接縫合和皮瓣邊緣缺血壞死，將右側(cè)股前外側(cè)皮瓣設(shè)計成分葉瓣，進行拼接組合用于修復(fù)足底缺損，面積分別為11.5cm×9.0cm(后足)、12.0cm×10.0cm(前足)，左側(cè)股前外皮瓣細長形狀，修復(fù)跟腱裸露區(qū)域，面積為：22.0cm×8.0cm(跟腱)。兩側(cè)皮瓣進行組合移植，修復(fù)缺損區(qū)域，皮瓣近端動脈與右小腿脛后動脈通過“by-pass”端側(cè)吻合進行橋接，既保留足部遠端供血，又保障皮瓣血流供應(yīng)，靜脈分別與大隱靜脈、脛后靜脈進行端端吻合，供區(qū)傷口直接縫合，無需損傷第二供區(qū)來修復(fù)皮瓣供區(qū)，術(shù)后予以抗炎、抗痙攣、抗凝、補液、鎮(zhèn)痛治療，皮瓣存活，右足血運良好，傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后12個月隨診，皮瓣存活良好，供區(qū)線性愈合，供區(qū)肢體功能良好。a.創(chuàng)面情況；b.跟腱裸露；c.右側(cè)分葉股前外皮瓣；d.左側(cè)股前外皮瓣；e、f.游離皮瓣正反面觀；g、h.皮瓣組合后正反面觀；i～k.術(shù)后12個月皮瓣存活良好,供區(qū)傷口線性瘢痕

討 論

1 分葉股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)勢

1.1靈活性 旋股外側(cè)動脈降支沿股直肌與股外側(cè)肌間隙走行，沿途發(fā)出2～5個肌皮穿支[4]，使得股前外側(cè)皮瓣穿支點較多，且穿支在淺筋膜內(nèi)的長度為2.0～3.5cm[4]，相鄰穿支之間相互交通，穿支間的距離及穿支的長度賦予皮瓣可以進行拼接組合的特點，無需擔(dān)心血管蒂長度不足，臨床上可以根據(jù)需要進行皮瓣分割、拼接、重組，適用于各種復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)，如巨大創(chuàng)面、貫通創(chuàng)面、鄰近多發(fā)創(chuàng)面等，手術(shù)操作方式靈活多變，而且還可以根據(jù)現(xiàn)實需求攜帶其他組織構(gòu)成嵌合瓣，攜帶神經(jīng)進行感覺重建，較好地修復(fù)創(chuàng)面。

1.2穩(wěn)定性 旋股外側(cè)動脈降支長度可達(17.5±3.1)cm(14.5～22.5cm)，起始處血管內(nèi)徑可達(2.8±0.5)mm(2.1～3.5mm)，每條動脈有1～2條靜脈伴行，近心端管徑1.8～2.3mm[4]，血管行走位置較恒定，有利于手術(shù)切取工作。由于分葉瓣進行拼接組合，只需吻合一處血管即可以完成所有分葉瓣血流灌注，降低術(shù)后吻合口危象風(fēng)險，相較于組合瓣更加穩(wěn)定可靠[5-6]。

1.3微創(chuàng)性 分葉瓣通過自由拼接組合，將股前外皮瓣長度有效轉(zhuǎn)換為創(chuàng)面寬度，降低供區(qū)傷口張力，使之直接縫合，避免第二供區(qū)的損傷，做到“缺多少補多少”，以最小損傷獲得最大收獲，符合皮瓣手術(shù)微創(chuàng)化理念[7]。

2 分葉股前外側(cè)皮瓣的不足之處

2.1皮瓣穿支類型的不確定性 多數(shù)股前外側(cè)皮瓣穿支解剖相對恒定，通過術(shù)前多普勒彩超、非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)等技術(shù)可以確定穿支的數(shù)量及位置，了解血供的來源，但無法確定穿支形式及可能存在肌間隙皮動脈穿支型、肌皮動脈穿支型、直接皮動脈型等情況[8],只能在術(shù)中通過術(shù)者探查確定其分型，直接影響術(shù)中分離穿支血管難度及手術(shù)風(fēng)險，特別是肌皮動脈穿支類型，由于其貫穿股外側(cè)肌，不僅在分離過程中對股外側(cè)肌損傷較重，也容易對血管蒂產(chǎn)生損傷，造成血運危象。

2.2分葉瓣血管蒂不共干現(xiàn)象 根據(jù)皮瓣與穿支血供間的關(guān)系，可將皮瓣分為3型：(1)共干型：同一源動脈發(fā)出多個穿支進入皮瓣，每個分葉瓣均有獨立的穿支血供；(2)雙干型：分葉瓣穿支血供來源于不同的源動脈；(3)筋膜型：皮瓣僅有1個粗大穿支進行供養(yǎng)，無法進行切取分葉結(jié)構(gòu)[9]。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)分葉瓣血管蒂不共干，則需要將分葉瓣各自游離出，通過各獨立皮瓣組合拼接的方式獲得所需形狀的皮瓣，造成手術(shù)時間延長，增加皮瓣壞死及手術(shù)感染風(fēng)險。

2.3血管蒂易扭轉(zhuǎn) 由于分葉瓣間進行旋轉(zhuǎn)拼接，使得一級源動脈容易出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)問題，出現(xiàn)血運障礙，產(chǎn)生動靜脈危象[10]，對于部分因解剖變異或缺損面積過大而需要多分葉皮瓣進行組合拼接的情況，血管蒂扭轉(zhuǎn)卡頓的問題更為突出，術(shù)中如處理不妥，將可能導(dǎo)致皮瓣壞死。

2.4手術(shù)設(shè)計復(fù)雜 患者創(chuàng)面的形狀不是固定規(guī)則的，進行分葉皮瓣的手術(shù)設(shè)計時，需要術(shù)者有良好的空間思維，要充分考慮受區(qū)缺損大小、供區(qū)可切取寬度、穿支點位置、穿支數(shù)量、穿支間距離、分葉瓣旋轉(zhuǎn)后拼接位置，設(shè)計分葉瓣構(gòu)成比較復(fù)雜，設(shè)計的不合理將可能導(dǎo)致手術(shù)失敗、皮瓣壞死。

2.5對術(shù)者顯微技術(shù)要求高 分葉股前外皮瓣對術(shù)者的顯微技術(shù)要求高，需要術(shù)者不僅熟悉解剖，更要有過硬的顯微技術(shù)，能夠正確應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的各種血管變異情況及突發(fā)事件。

3 分葉皮瓣供區(qū)的處理問題

游離、切取皮瓣過程在闊筋膜淺層進行，保存闊筋膜，但存在需要取闊筋膜重建肌腱支持帶或重要肌腱韌帶等情況除外。闊筋膜的存在可以極大減小供區(qū)傷口張力，有利于傷口的直接閉合，保護深部肌肉組織，避免遠期股四頭肌疝的出現(xiàn)[11]，保存大腿肌肉解剖結(jié)構(gòu)，有利于大腿肢體功能早期鍛煉及康復(fù)。術(shù)中需要進行肌間隙創(chuàng)面充分止血，并且在供區(qū)闊筋膜深部需要留置負壓引流管，避免術(shù)后血腫的形成。間斷縫合皮下組織，傷口皮緣進行皮內(nèi)縫合，進一步降低傷口張力，避免傷口開裂。

4 注意事項

使用分葉股前外皮瓣修復(fù)大創(chuàng)面，避免第二供區(qū)損傷是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程。(1)皮瓣修復(fù)術(shù)前需要通過提捏法[12]確定可切取的皮瓣寬度，從而保證供區(qū)傷口可以直接縫合；(2)術(shù)前需要通過影像技術(shù)(如多普勒、CTA、DSA等)確定供區(qū)穿支點的數(shù)量及位置分布[13]，方便確定分葉瓣的切割方式，可通過布樣模擬，直觀方便；條件允許的話，受區(qū)也應(yīng)進行CTA檢查，了解受區(qū)血管情況；(3)對血管蒂游離過程中需要徹底止血，電凝止血不可靠，最好通過結(jié)扎止血或者鈦夾止血；(4)對于超大創(chuàng)面，需要通過組合皮瓣進行修復(fù)，降低單側(cè)股前外側(cè)皮瓣切取寬度，使之能直接縫合，但不同血管蒂間的吻合需要保證質(zhì)量，必要的時候可使用顯微血管吻合器[14]；(5)過長的一級源血管需要通過可吸收蛋白絲線進行固定，固定形狀可選擇“C”型或者“S”型[10]，以避免血管蒂的過度扭曲；(6)注重術(shù)后皮瓣顏色、張力、溫度、水泡等情況的監(jiān)測及記錄，如有血運危象可及時發(fā)現(xiàn)、及時處理；(7)注重患者術(shù)后的全身支持治療：補液、糾正低蛋白血癥、糾正貧血、補充電解質(zhì)、補充能量等；(8)血管危象期度過后，康復(fù)訓(xùn)練早期介入，避免患者術(shù)后功能障礙。

對于大創(chuàng)面的修復(fù)，使用股前外皮瓣是一種優(yōu)良的方式，可以通過分葉組合方式Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，也能根據(jù)創(chuàng)面缺損情況，攜帶其他肌瓣、骨瓣等進行復(fù)合組織瓣移植，對于供區(qū)創(chuàng)面，可以做到直接縫合、外觀良好、復(fù)合美學(xué)及微創(chuàng)理念，有效地避免第二供區(qū)的損害，達到“以最小損傷獲得最大收益”的目的，臨床應(yīng)用空間廣闊。

作者貢獻聲明：任磊：參與手術(shù)，資料收集、病例隨訪，整理數(shù)據(jù)，撰寫論文，論文修改及審校；扈克治：參與手術(shù)，檢索并整理文獻資料，制定撰寫大綱；呂波、李林武：參與手術(shù)，制定治療方案，倫理申請；閆澤正、康艷賓：統(tǒng)計學(xué)分析，病例隨訪，數(shù)據(jù)整理；周艷蓮：數(shù)據(jù)分析及論文修改