鄭 超，劉俊朋，馬 煒，杜俊杰，吳 迪，陳宇飛，薛 靜，伍 驥

脊柱單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy，UBE）是近來國際開展的新型脊柱內(nèi)鏡手術(shù)[1]。與現(xiàn)行的脊柱單軸孔鏡手術(shù)不同，UBE技術(shù)需要建立2個(gè)通道，即觀察通道和操作通道，采用“三角技術(shù)”進(jìn)行手術(shù)操作。與其他內(nèi)鏡技術(shù)比較，UBE的視野寬闊，立體式操作，無需專有手術(shù)器械，可鏡下處理各種常見的脊柱退變性疾病，是現(xiàn)有脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的延展和開拓。本研究通過與脊柱顯微內(nèi)鏡手術(shù)（microendoscopic disectomy，MED）對比治療腰椎間盤突出，從“三角技術(shù)”的角度及技術(shù)改良去闡述UBE的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和體會。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年1月—2020年4月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心因單純腰椎間盤突出住院的患者38例。其中男26例，女12例；UBE手術(shù)18例（CBE組），MED手術(shù)20例（MED組）；突出部位包括L2-3（1例）、L3-4（4例）、L4-5（18例）、L5-S1（17例）；其中單節(jié)段突出36例，雙節(jié)段突出2例，共40個(gè)節(jié)段；UBE手術(shù)18例，MED手術(shù)20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腰椎間盤突出的患者，根性癥狀明顯；不伴有骨關(guān)節(jié)病、畸形、脊柱失穩(wěn)等；經(jīng)過休息、理療、藥物、手法等治療3個(gè)月以上無效；患者本人及家屬有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出合并有其他脊柱疾病，根性癥狀不典型；經(jīng)過休息、理療、藥物、手法等治療癥狀緩解；因其他重大內(nèi)科疾病無法手術(shù)者；患者本人及家屬無手術(shù)意愿。所有患者都經(jīng)過同一組醫(yī)師門診隨訪。

1.2 手術(shù)方式 標(biāo)準(zhǔn)通道設(shè)計(jì)：棘突中線旁開1 cm,即關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，以椎間隙為中心上下1.5 cm各做一個(gè)切口，根據(jù)患者左、右側(cè)選擇其一作為操作通道（另一切口作為輔助通道）（圖1A）。第三通道設(shè)計(jì)：手術(shù)節(jié)段椎間隙平面旁開4 cm，與關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)處做一切口，建立觀察通道（圖1B）。紅色為觀察通道，綠色為操作通道，藍(lán)色為輔助通道；常規(guī)手術(shù)僅建立紅色和綠色通道即可，藍(lán)色通道可以根據(jù)術(shù)中減壓位置及范圍酌情建立（圖1C）。有條件時(shí)可以使用脊髓監(jiān)護(hù)，3 000 ml灌注鹽水袋高于背部50～80 cm懸掛，血壓控制在90～100 mmHg[2]。俯臥位，髖膝屈曲，頭部略高于腰部。透視下定位并建立觀察通道和操作通道。操作通道下于棘突基底部進(jìn)行軟組織剝離，并使用等離子擴(kuò)大空腔，建立“工作區(qū)間”，暴露椎板間隙。磨鉆及槍鉗去除部分上下位椎板，向中線磨除部分棘突基底部骨質(zhì)，顯露黃韌帶裂隙。剝離子分離黃韌帶脂肪間隙，分解粘連，逐一咬除黃韌帶。磨除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，去除黃韌帶外側(cè)殘留部分，顯露行走根，充分暴露突出椎間盤。切開椎間盤取出突出的髓核組織，檢查硬膜膨隆，搏動良好，神經(jīng)根松弛，手術(shù)完畢。可根據(jù)出血情況確定是否放置引流。切口縫合一針（圖2A～D）。術(shù)后處理：術(shù)后平臥，清醒后開始雙下肢等長肌肉收縮，術(shù)后6 h佩戴腰圍下床進(jìn)行必要的生理活動。術(shù)后第一天恢復(fù)日?；顒?，24 h后可予以出院（由于新冠病毒疫情管理，本組病例出院時(shí)限延長），佩戴腰圍4周，不使用抗生素。

圖1 UBE“通道”改良設(shè)計(jì)

圖2 “三角技術(shù)”在UBE手術(shù)中應(yīng)用

1.3 評價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、平均隨訪時(shí)間、術(shù)前術(shù)后進(jìn)行下肢疼痛視覺模擬量表評分（visual analog scale，VAS）、日本下腰痛評分(Japan orthopedic association，JOA)、直腿抬高試驗(yàn)角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間的均值比較采用方差分析，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，UBE組手術(shù)時(shí)間大于MED組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。下肢疼痛VAS評分、下腰痛JOA評分和直腿抬高試驗(yàn)角度，2組終末隨訪、出院與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組出院時(shí)下腰痛JOA評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組出院下腰痛JOA評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。MED組并發(fā)癥包括：硬膜撕裂1例（5%），術(shù)后復(fù)發(fā)1例（5%），關(guān)節(jié)突缺損2例（10%）。UBE組術(shù)后皮下軟組織腫脹17例（94.4%），所有患者無神經(jīng)根損傷，術(shù)后無感染。

表1 2組因單純腰椎間盤突出住院的患者手術(shù)前后功能評分測定結(jié)果

3 討論

3.1 UBE與MED臨床效果比較 本研究結(jié)果顯示，最后隨訪時(shí)下肢疼痛VAS、下腰痛JOA及直腿抬高試驗(yàn)角度2種手術(shù)方式結(jié)果相同，均可以達(dá)到滿意程度。出院時(shí)腰背部、下肢的疼痛緩解程度，以及直腿抬高試驗(yàn)角度，UBE明顯優(yōu)于MED。由于UBE切口小，對背部肌肉損傷較輕微，減壓徹底，術(shù)后康復(fù)較快[3]。本組的UBE手術(shù)時(shí)間較長，由于早期開展手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)不足，即更多的時(shí)間用于暴露。椎旁肌與棘突間無自然生理間隙，并且血供豐富，構(gòu)建“工作區(qū)間”花費(fèi)時(shí)間稍長[4]。UBE操作區(qū)域內(nèi)，硬膜血管網(wǎng)清晰顯露，通暢的灌注環(huán)境，可控的液體壓，最大程度的確保椎管內(nèi)“無血操作”。2組平均住院時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間無差異，但UBE手術(shù)受術(shù)前和術(shù)后疫情期間入出院的管理制度影響，患者住院時(shí)間相對延長。UBE術(shù)后并發(fā)癥明顯少于MED，雖然術(shù)中軟組織水腫發(fā)生率高，但術(shù)后吸收較快，一般24 h后消失。UBE本質(zhì)上是運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡的“三角技術(shù)”，是成熟技術(shù)在脊柱領(lǐng)域的創(chuàng)新和拓展[5]?！叭羌夹g(shù)”與“可視化技術(shù)”“目標(biāo)操控技術(shù)”并稱關(guān)節(jié)鏡三大技術(shù)，后二者是“三角技術(shù)”的方法和目的[6]?？梢暬夹g(shù)通過旋轉(zhuǎn)帶角度的鏡頭（30°），使鏡下觀察區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大。在廣闊的視野內(nèi)運(yùn)用熟練的目標(biāo)操控技術(shù)完成精準(zhǔn)和多樣化的手術(shù)操作，這是現(xiàn)有的其他脊柱內(nèi)窺鏡的光源和視角均難以達(dá)到的。UBE具有更多的理論和臨床應(yīng)用優(yōu)勢，尤其在減壓成型方面，如對側(cè)的隱窩成型、神經(jīng)根孔成型和椎間盤切除等較其他微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)易于實(shí)現(xiàn)[7]。目前UBE所包含的手術(shù)操作相對簡單，包括切除、成型、止血、分離、修復(fù)，這意味著UBE仍有很多開發(fā)應(yīng)用空間。

3.2 UBE技術(shù)通道及改良 “三角技術(shù)”是指內(nèi)鏡和操作器械經(jīng)過兩個(gè)通道在目標(biāo)區(qū)域內(nèi)會聚，形成“V”三角形狀，鏡頭與器械保持一定的距離，使空間冗余，便于直觀操作。有研究強(qiáng)調(diào)建立通道是手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵[8]。UBE的棘突旁標(biāo)準(zhǔn)通道操作時(shí)鏡頭和手術(shù)器械在同處于矢狀面[9]。由于大多數(shù)醫(yī)師是右利手，左手持鏡，右手操作。這就帶來UBE的“右手問題”，即站術(shù)者站在患者右側(cè)時(shí)，右手咬除椎板不便[1]。對于常用的30°鏡頭，這樣的通道下置鏡方向較為垂直，視野偏向同側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)壁、側(cè)隱窩。向內(nèi)觀察時(shí)，需要將內(nèi)鏡向外調(diào)整角度，擴(kuò)大內(nèi)側(cè)視野，但由于棘突和關(guān)節(jié)突的阻擋，內(nèi)外方向調(diào)整的角度有限。因此，在如同關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一樣，除了標(biāo)準(zhǔn)通道外，根據(jù)視角和病情操作需求術(shù)者可另建通道。筆者憑著多年的“三角技術(shù)”經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)了新的“第三通道”，即椎間隙平面旁開4 cm?！暗谌ǖ馈钡母牧荚O(shè)計(jì)更加符合“三角技術(shù)”中的漂浮原理，鏡頭以關(guān)節(jié)突為支點(diǎn)，在水平位置上的擺動幅度增大，穩(wěn)定性佳，鏡面與椎板接近平行，實(shí)施手術(shù)時(shí)操作器械對鏡頭干擾較小，既可以保護(hù)鏡頭，也便于操作。另外，“第三通道”在減壓椎管對側(cè)時(shí)轉(zhuǎn)換為操作通道，處理更為方便。

術(shù)者站在患者右側(cè)手術(shù)時(shí)，使用改良的“第三通道”，術(shù)者雙手在兩個(gè)平面操作，持鏡的左手低于操作的右手，術(shù)者轉(zhuǎn)身時(shí)雙手相互干擾小，可以完成對上位椎板的減壓，削弱了“右手麻煩”。

3.3 UBE、MED和孔鏡技術(shù)特點(diǎn)比較 從技術(shù)參數(shù)上來講，MED鏡頭直徑為2.5 mm，視向角為25°，視場角為90°；孔鏡鏡頭直徑為2.5 mm，視向角為30°，視場角為75°；UBE鏡頭直徑為4 mm，視向角為30°，視場角為115°。MED和孔鏡為單通道，UBE為雙通道。MED通道和鏡頭固定，擺動和旋轉(zhuǎn)受限，并且鏡頭固定于通道一側(cè)，使得操作空間僅限于鏡面方向，并且鏡頭懸于椎板外，鏡下組織層次感差?？诅R的視場角雖然小于MED，但通過旋轉(zhuǎn)和小幅度的擺動，獲得的視野明顯增大?？诅R通道直徑較粗，達(dá)椎管內(nèi)部深度有限，對椎管對側(cè)減壓時(shí)有一定的難度，側(cè)方入路時(shí)通常去除部分上關(guān)節(jié)突，破壞脊柱完整性[10]。UBE由于鏡頭的擺動、漂浮和旋轉(zhuǎn)，操作靈活，椎管內(nèi)幾乎沒有死角，到達(dá)全方位監(jiān)控[11]。

從手術(shù)器械上講，MED更接近開放手術(shù)器械，由于其合理的人性化設(shè)計(jì)，使得MED仍在國內(nèi)一些醫(yī)院使用?？诅R手術(shù)器械受鏡頭直徑的限制，細(xì)長的設(shè)計(jì)使得手術(shù)操作較為拘謹(jǐn)，并且鏡頭軸線與通道軸線平行，進(jìn)一步限制了手術(shù)器械的發(fā)揮。UBE利用“三角技術(shù)”，操作通道的建立避開了對手術(shù)器械的專用依賴，可充分發(fā)揮開放手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢[12]。本組病例沒有對比孔鏡經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，UBE對關(guān)節(jié)突的保護(hù)要優(yōu)于孔鏡，并且在對側(cè)神經(jīng)根孔減壓操作具有優(yōu)勢[13]。椎間盤突出復(fù)發(fā)UBE（2.02%）也明顯低于孔鏡為（7%）[14-15]。

有研究認(rèn)為UBE憑借優(yōu)質(zhì)的照明、清晰的“三維立體”視野和游刃有余的操作空間，其手術(shù)適應(yīng)證更為寬泛，包括雙側(cè)髓核組織摘除、纖維環(huán)縫合，全椎管減壓、雙側(cè)神經(jīng)根孔成型、極外側(cè)椎間盤切除，全內(nèi)鏡下固定融合、椎管內(nèi)良性腫瘤切除、脊柱特異性感染病灶清除（如結(jié)核、布氏）等，不僅針對腰椎手術(shù)、也可以實(shí)施胸椎和頸椎的微創(chuàng)手術(shù)[16-20]。MED作為早期開展的內(nèi)鏡手術(shù)，其視野局限，鏡下組織結(jié)構(gòu)對比不強(qiáng)，無法形成清晰地層次感，因此其手術(shù)適應(yīng)證較窄，僅進(jìn)行椎間盤切除和局限性椎管減壓?？诅R技術(shù)現(xiàn)階段仍是脊柱微創(chuàng)的主流，其適應(yīng)證涵蓋了脊柱的椎間盤突出、椎管狹窄等退變性疾病。但是，作為單軸內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)操作空間和手術(shù)器械的局限性束縛住了醫(yī)生的雙手，影響了其作用的發(fā)揮。此外，UBE對手術(shù)器械比較寬容，節(jié)約了成本，間接降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用[21]。

綜上所述，以三角技術(shù)為基礎(chǔ)UBE手術(shù)，充分發(fā)揮了開放手術(shù)操作的靈活性，同時(shí)具備內(nèi)鏡手術(shù)的廣闊的視野和立體視覺，將開放手術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、“三角技術(shù)”充分融合，推動了脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展。由于我院UBE手術(shù)開展時(shí)間短，不足之處在于病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短，后期仍需增加足夠的病例數(shù)和隨訪時(shí)間，以獲得長期的臨床隨訪結(jié)果。