姜艷華 沈燕 邢唯杰 周興梅 王靖 凌穎騁 姚丹青 費(fèi)凱紅

(1.上海市第一人民醫(yī)院，上海 201620；2.復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心，上海 200032)

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是以緩慢的血液和透析液流速，通過彌散和(或)對(duì)流，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的統(tǒng)稱[1]。作為危重癥患者生命支持的重要手段，CRRT在全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭、膿毒血癥、重癥胰腺炎、器官移植及重癥新冠肺炎等患者的救治中廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果[2-3]。中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter,CVC)是CRRT患者首選的血管通路[4]，但隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter related blood stream infection,CRBSI)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加[5]。研究顯示，CRRT患者的血流感染16%因血管通路所致[6]，10%～11%的CRRT患者發(fā)生導(dǎo)管功能障礙[7]。而醫(yī)護(hù)人員置管操作不嚴(yán)謹(jǐn)、維護(hù)不規(guī)范、封管技術(shù)及封管液選擇錯(cuò)誤等均會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增高，影響CRRT的治療效果及患者預(yù)后，甚至危及患者生命[8]。因此，開展CRRT患者CVC維護(hù)的證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用，提高護(hù)理人員CVC維護(hù)最佳證據(jù)的依從性，規(guī)范護(hù)理行為和流程，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是當(dāng)前血液凈化?？婆R床護(hù)理實(shí)踐中的重要研究課題。渥太華研究應(yīng)用模式(Ottawa model of research use，OMRU)作為一個(gè)指導(dǎo)證據(jù)應(yīng)用的理論模式，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床循證實(shí)踐，能夠?qū)?fù)雜的證據(jù)應(yīng)用過程分解為多個(gè)具體、可實(shí)施的階段，為研究者和實(shí)踐者進(jìn)行證據(jù)的裁剪、障礙因素的評(píng)估及干預(yù)策略的制定提供了思路，也為促進(jìn)組織和系統(tǒng)層面的持續(xù)性變革提供了全面的理論框架，有利于科學(xué)有效地推進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施[9]。本研究以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式為理論框架[10]，以O(shè)MRU為指導(dǎo)[11]，基于項(xiàng)目小組前期制定的CRRT患者CVC維護(hù)的最佳證據(jù)，制訂臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用前的現(xiàn)況審查，分析證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中的障礙和促進(jìn)因素，并制訂針對(duì)性解決策略，旨在促進(jìn)最佳證據(jù)在臨床實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，為臨床護(hù)理人員開展規(guī)范化CVC維護(hù)提供科學(xué)依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 項(xiàng)目小組由13名成員組成，其中護(hù)理部主任1名，參與項(xiàng)目總體規(guī)劃、設(shè)計(jì)和決策，保障項(xiàng)目資源；科室主任2名，負(fù)責(zé)專業(yè)情景分析和醫(yī)療保障；科護(hù)士長(zhǎng)1名、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)質(zhì)量審查、障礙因素分析和部門協(xié)調(diào)；接受過循證證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人2名，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索和總結(jié)、證據(jù)解讀培訓(xùn)、障礙因素分析及對(duì)策擬定、質(zhì)量審查方法學(xué)培訓(xùn)及項(xiàng)目協(xié)調(diào)等；接受過循證培訓(xùn)的研究生2名，參與審查指標(biāo)制定、障礙因素分析及對(duì)策制定，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和分析；病區(qū)骨干護(hù)士2名，參與臨床審查及數(shù)據(jù)收集；復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心導(dǎo)師1名，對(duì)本項(xiàng)目全程指導(dǎo)并審核，確保最佳實(shí)踐的實(shí)施、推進(jìn)和維持。

1.2確立循證問題及證據(jù)檢索 應(yīng)用PIPOST問題開發(fā)工具[12]，提出“如何規(guī)范地進(jìn)行CRRT患者CVC維護(hù)”的臨床實(shí)踐問題。按照“6S”循證資源金字塔模型[13]，自上而下依次檢索以下數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站：UpToDate、BMJ best practice、美國(guó)指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse,NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National institute for health and care excellence,NICE)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines international network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered nurses association of ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、Cochrane library、Embase、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)。檢索近10年發(fā)表的與主題相關(guān)的指南、推薦實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)，檢索時(shí)限為2010年8月31日-2020年8月31日。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南采用2012版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[14]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]；證據(jù)總結(jié)、實(shí)踐推薦、臨床決策需追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[16]。由2名接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理方法學(xué)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)(指南評(píng)價(jià)者為4名)，隨后評(píng)價(jià)者一起討論，若出現(xiàn)無法達(dá)成一致的意見分歧，由第3名研究者(循證方法學(xué)專家)介入并達(dá)成共識(shí)，最后經(jīng)過小組討論對(duì)該文獻(xiàn)做出納入或剔除的決定。本項(xiàng)目最終納入符合要求的文獻(xiàn)9篇，包括證據(jù)總結(jié)2篇[17-18]、臨床指南4篇[19-22]及專家共識(shí)3篇[23-25]。

1.4證據(jù)總結(jié)及FAME評(píng)價(jià) 逐篇閱讀納入的證據(jù)，通過整理、合并、歸納，從沖管技術(shù)、封管技術(shù)、導(dǎo)管接頭維護(hù)、感染預(yù)防、敷料和換藥、質(zhì)量改進(jìn)6個(gè)維度進(jìn)行證據(jù)總結(jié)。對(duì)納入證據(jù)統(tǒng)一采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)[26]按照其原始研究的設(shè)計(jì)類型進(jìn)行分級(jí)。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循高級(jí)別、高質(zhì)量、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則[27]。項(xiàng)目小組根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)，結(jié)合證據(jù)轉(zhuǎn)化的臨床情境及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，逐條對(duì)證據(jù)進(jìn)行FAME[28]評(píng)價(jià)，最終采納23條最佳證據(jù)。

1.5構(gòu)建質(zhì)量審查指標(biāo) 根據(jù)證據(jù)FAME評(píng)價(jià)結(jié)果，基于23條擬采納應(yīng)用的證據(jù)，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員結(jié)合專業(yè)判斷和臨床情景分析，通過專業(yè)共識(shí)，按照可信、有效、可操作性、可測(cè)量性及可理解性等原則，對(duì)證據(jù)進(jìn)行逐條轉(zhuǎn)化，經(jīng)過3輪討論，構(gòu)建質(zhì)量審查指標(biāo)，并確定相應(yīng)的審查對(duì)象和資料收集方法。

1.6基線審查 項(xiàng)目小組遵循復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式[10]，于2020年10月1日—11月8日在我院血液凈化中心選取15名護(hù)理人員作為審查對(duì)象，審查護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的知曉率、CVC維護(hù)操作水平以及每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。(2)在本?？乒ぷ鲿r(shí)間≥6個(gè)月。(3)同意參與本研究。同時(shí)，選取2020年10月在本中心行CRRT的患者36例，收集并分析80治療例次中患者透析導(dǎo)管功能及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)留置CVC的CRRT患者。(2)年齡≥18周歲。(3)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情惡化放棄治療的患者。

1.7障礙及促進(jìn)因素分析 本項(xiàng)目以O(shè)MRU[9]為指導(dǎo)，基于基線審查結(jié)果，在最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐前，針對(duì)每一條審查指標(biāo)，項(xiàng)目小組成員采用頭腦風(fēng)暴、小組會(huì)議及質(zhì)性訪談的方法，從以證據(jù)為基礎(chǔ)的變革、潛在采納者和實(shí)踐環(huán)境3方面，針對(duì)證據(jù)在醫(yī)院應(yīng)用的適用性、開展的可行性、護(hù)理實(shí)踐者及患者的接受度、醫(yī)院組織、資源、團(tuán)隊(duì)及制度層面等存在的問題，通過多輪反復(fù)討論，進(jìn)行障礙和促進(jìn)因素分析，并擬定相應(yīng)的對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1構(gòu)建的審查指標(biāo)及審查方法 根據(jù)確定的23條最佳證據(jù)，項(xiàng)目小組制定了23條對(duì)應(yīng)的臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)3條，過程指標(biāo)19條，結(jié)果指標(biāo)1條，并逐條確定審查對(duì)象，涵蓋科室全體護(hù)士、工作流程及崗位配置。同時(shí)，進(jìn)一步明確資料收集的工具和方法以及審查結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 CRRT患者CVC維護(hù)質(zhì)量審查指標(biāo)

2.2護(hù)士知識(shí)及操作水平 證據(jù)應(yīng)用前對(duì)血液凈化中心的15名護(hù)士進(jìn)行CVC維護(hù)最佳證據(jù)知識(shí)測(cè)評(píng)及CVC維護(hù)操作考核，結(jié)果提示：知識(shí)測(cè)評(píng)得分為50～100分，平均(74.00±16.50)分，達(dá)標(biāo)4人，達(dá)標(biāo)率26.7%；操作考核得分為70～88分，平均(78.73±5.56)分，達(dá)標(biāo)3人，達(dá)標(biāo)率20%。反映護(hù)士CVC維護(hù)最佳證據(jù)知識(shí)不足，操作不規(guī)范，有迫切的教育和變革需求。

2.3護(hù)士審查指標(biāo)依從情況 證據(jù)應(yīng)用前，根據(jù)審查指標(biāo)對(duì)護(hù)士176例次的CVC維護(hù)操作進(jìn)行質(zhì)量審查，結(jié)果提示：23條審查指標(biāo)中，依從率為0%的條目7項(xiàng)，分別是審查指標(biāo)1、3、10、13、21、22、23；依從率<60%的條目4項(xiàng)，為審查指標(biāo)4、7、8、14；依從率為60%～85%的條目3項(xiàng)，為審查指標(biāo)5、6、20；依從率>85%的條目4項(xiàng)，為審查指標(biāo)11、12、17、18；依從率為100%的條目?jī)H為5項(xiàng)，為審查指標(biāo)2、9、15、16、19。結(jié)果提示：在沖封管技術(shù)、皮膚和導(dǎo)管消毒方法、導(dǎo)管功能評(píng)估以及質(zhì)量控制等方面，最佳證據(jù)和臨床實(shí)踐間存在較大差距，見圖1。

圖1 護(hù)士CVC維護(hù)審查指標(biāo)依從性基線審查結(jié)果

2.4患者透析導(dǎo)管功能 收集并分析CRRT患者80治療例次的相關(guān)數(shù)據(jù)，治療中血流量為150～180 mL/min，平均(171.25±9.46)mL/min；靜脈壓為100～193 mL/min，平均(134.40±23.56)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；置管次數(shù)1～3次，平均(1.08±0.27)次；導(dǎo)管周圍滲出發(fā)生率為23.8%，導(dǎo)管功能不良發(fā)生率為20%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為17.5%，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為2.5%，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為7.5%。

2.5障礙、促進(jìn)因素分析及對(duì)策擬定 基于基線調(diào)查結(jié)果，項(xiàng)目小組成員根據(jù)OMRU針對(duì)基于證據(jù)的變革、潛在采納者和實(shí)踐環(huán)境三大元素，對(duì)23條審查指標(biāo)進(jìn)行逐條探討，全面分析證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙和促進(jìn)因素，并制訂針對(duì)性對(duì)策，見表2。

表2 CVC維護(hù)最佳證據(jù)應(yīng)用的障礙、促進(jìn)因素及對(duì)策

3 討論

3.1CRRT患者CVC維護(hù)的審查指標(biāo)具有科學(xué)性及有效性 規(guī)范的循證實(shí)踐中審查指標(biāo)的制訂應(yīng)基于相關(guān)領(lǐng)域的最佳證據(jù)，具備有效性、可行性、靈活性、可測(cè)量性及可操作性，并緊緊貼合各利益相關(guān)群體[30]。同時(shí)，審查指標(biāo)應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果指標(biāo)，能夠全面評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀及循證實(shí)踐方案的實(shí)施狀況，為開展系統(tǒng)、有效的循證實(shí)踐提供思路和方法[31]。本研究以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式[10]為理論框架，成立了包括臨床護(hù)理人員、護(hù)理管理者、臨床醫(yī)生以及循證護(hù)理專家的證據(jù)應(yīng)用小組，通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索和科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，匯總了23條CRRT患者CVC維護(hù)的最佳證據(jù)，基于最佳證據(jù)的FAME評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床具體情境和專業(yè)判斷，對(duì)每一項(xiàng)證據(jù)逐條討論，最終形成了23條與證據(jù)一一對(duì)應(yīng)的明確、有效、可測(cè)量、可操作的審查指標(biāo)，使質(zhì)量審查項(xiàng)目與解決臨床實(shí)際問題得以良好地契合[32]，整個(gè)過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范。研究小組中的循證方法學(xué)專家為證據(jù)的篩選評(píng)價(jià)及審查指標(biāo)的制訂提供了方法學(xué)指導(dǎo)，各層面利益相關(guān)人群，包括血液凈化?？漆t(yī)生和護(hù)士、CRRT患者、護(hù)理管理者間的相互交流，充分考慮了證據(jù)應(yīng)用的科學(xué)性、可行性及可操作性。同時(shí)，針對(duì)每一條審查指標(biāo)，進(jìn)一步明確了審查對(duì)象以及資料收集的工具和方法，通過采用多種方法，包括知識(shí)問卷測(cè)評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)操作觀察、質(zhì)性訪談、操作考核、查看護(hù)理評(píng)估單及記錄單等收集資料，確保質(zhì)量審查涵蓋臨床實(shí)踐的各個(gè)環(huán)節(jié)，并選擇簡(jiǎn)便、有效的工具，如查檢表、問卷星等，從而提高資料收集的效率和可靠性，以更全面地了解臨床護(hù)士的實(shí)踐現(xiàn)狀及科學(xué)地評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用對(duì)臨床實(shí)踐的影響。

3.2渥太華研究應(yīng)用模式為證據(jù)應(yīng)用前的障礙因素分析提供了有效框架 OMRU提供了一個(gè)適用于任何級(jí)別的醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的全面的、實(shí)用的、跨學(xué)科的研究框架來幫助研究者進(jìn)行循證實(shí)踐[33]，具有嚴(yán)謹(jǐn)性、系統(tǒng)性及可重復(fù)性，能夠指導(dǎo)循證護(hù)理研究的有效開展，進(jìn)而為實(shí)踐場(chǎng)所帶來變革[34]。本研究基于復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式，以O(shè)MRU為框架進(jìn)行障礙因素分析，相比單純使用魚骨圖或頭腦風(fēng)暴法從人、財(cái)、物幾方面分析而言更加深入、細(xì)致和全面[35]，有利于引導(dǎo)研究者充分評(píng)估前期完成的證據(jù)總結(jié)中相關(guān)推薦意見的臨床適用性、有效性、復(fù)雜性及可行性，避免將不恰當(dāng)、無效、甚至錯(cuò)誤的證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐中。同時(shí)，指導(dǎo)項(xiàng)目小組全面分析證據(jù)應(yīng)用中實(shí)施者和潛在采納者，如管理者、護(hù)士及患者的認(rèn)知、態(tài)度及意向，以及從科室的組織、文化、資源、團(tuán)隊(duì)、制度等多方面評(píng)估實(shí)踐環(huán)境中的障礙及促進(jìn)因素，從而深入理解和系統(tǒng)地進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，積極改善組織內(nèi)外部環(huán)境，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)踐過程中新出現(xiàn)的問題，并不斷以有效的方式解決，為后續(xù)制定實(shí)踐方案和干預(yù)策略提供了科學(xué)的依據(jù)。

3.3CRRT患者CVC維護(hù)的臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)間存在較大差距，障礙及促進(jìn)因素分析是制定有效策略的關(guān)鍵 質(zhì)量審查和障礙分析是證據(jù)能否有效運(yùn)用于臨床的關(guān)鍵步驟[36]。最佳證據(jù)應(yīng)用前，應(yīng)根據(jù)基線審查結(jié)果對(duì)每項(xiàng)審查指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)、全面、系統(tǒng)地評(píng)估，充分考慮并分析實(shí)踐過程中的障礙及促進(jìn)因素，進(jìn)而制定有效策略，促進(jìn)最佳實(shí)踐的開展[37]。本研究的23條審查指標(biāo)中，依從率為0%的條目有7項(xiàng)，依從率<60%的條目有4項(xiàng)，而依從率為100%的條目?jī)H有5項(xiàng)，主要問題集中于沖封管技術(shù)、皮膚及接頭消毒方法、導(dǎo)管功能評(píng)估及質(zhì)量督查幾大方面，護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的認(rèn)知明顯不足，當(dāng)前CVC維護(hù)的臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間存在較大差距，亟待開展CVC維護(hù)的循證護(hù)理實(shí)踐。

通過對(duì)證據(jù)、潛在采納者、實(shí)踐環(huán)境3個(gè)方面的分析，CRRT患者CVC維護(hù)最佳證據(jù)應(yīng)用的主要障礙因素有：(1)部分證據(jù)，如審查指標(biāo)21～23內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜，在臨床應(yīng)用變革較大，不僅會(huì)增加護(hù)士工作量，且護(hù)士缺乏相應(yīng)變革權(quán)限。(2)護(hù)士缺乏對(duì)最佳證據(jù)的認(rèn)知，如審查指標(biāo)7、13、14中指出“使用2%葡萄糖酸氯已定醇機(jī)械強(qiáng)力摩擦進(jìn)行皮膚及接頭消毒并待干”，但臨床護(hù)士并不知曉上述證據(jù)，未掌握正確的消毒方法。(3)科室培訓(xùn)資料內(nèi)容簡(jiǎn)單且形式單一，多采用小講課或操作示教，缺乏案例討論、視頻演示及情景模擬等形式，且既往培訓(xùn)未涉及循證護(hù)理及CVC維護(hù)最佳證據(jù)等內(nèi)容。(4)缺乏符合最佳證據(jù)的護(hù)理流程、考核質(zhì)控機(jī)制和評(píng)估工具?？剖椰F(xiàn)行的CVC維護(hù)常規(guī)和操作流程中缺乏對(duì)“導(dǎo)管功能評(píng)估、接頭及皮膚消毒方法、正壓封管”的詳細(xì)描述，且缺少專用導(dǎo)管功能評(píng)估單及質(zhì)量督查表單。此外，臨床護(hù)士質(zhì)控意識(shí)薄弱，除護(hù)士長(zhǎng)外，既往無專人負(fù)責(zé)CVC維護(hù)的質(zhì)量督查，缺乏對(duì)過程的監(jiān)管和結(jié)局指標(biāo)的跟蹤。(5)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)用物配置不完善，缺少導(dǎo)管專用護(hù)理包、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、分隔膜閥接頭等相關(guān)耗材。(6)護(hù)士人力配置不足，護(hù)士工作量大。本研究中證據(jù)應(yīng)用的主要促進(jìn)因素為：(1)項(xiàng)目小組嚴(yán)格遵循JBI循證衛(wèi)生保健模式，形成CVC維護(hù)的最佳證據(jù)總結(jié)，并構(gòu)建科學(xué)的質(zhì)量審查指標(biāo)，為證據(jù)應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。(2)護(hù)理部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)支持變革，高度重視最佳證據(jù)的應(yīng)用，積極參與方案設(shè)計(jì)和項(xiàng)目實(shí)施，并提供硬件和精神支持。(3)科室護(hù)士積極向上，整體學(xué)習(xí)氛圍良好，且具備培訓(xùn)師資，骨干護(hù)士學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，支持變革，能帶動(dòng)其他人員積極配合。(4)科室既往開展過多項(xiàng)專科護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，變革氛圍良好，且部分證據(jù)如審查指標(biāo)2、9、15、16原有實(shí)踐基礎(chǔ)較好。(5)證據(jù)應(yīng)用對(duì)患者有益，患者愿意積極配合變革。

針對(duì)以上分析結(jié)果，項(xiàng)目小組擬定了相應(yīng)對(duì)策，(1)證據(jù)層面：評(píng)估證據(jù)的可行性、復(fù)雜性和適宜性，剔除護(hù)理人員缺乏變革權(quán)限的證據(jù)，如床護(hù)比。(2)實(shí)踐者層面：積極獲取管理者在人力、物力及政策等方面的大力支持，并應(yīng)用多項(xiàng)激勵(lì)政策改變實(shí)踐人員的認(rèn)知及態(tài)度，提高護(hù)士的積極性和依從性；針對(duì)“消毒方法、導(dǎo)管評(píng)估、質(zhì)量督查”等重點(diǎn)薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)護(hù)理人員開展多輪次、形式多樣的規(guī)范化培訓(xùn)、知識(shí)測(cè)評(píng)及操作考核，提高其知識(shí)及技能水平，促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變；為患者提供線上線下等多種形式和途徑的健康教育，提高患者對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的支持度及自我護(hù)理水平。(3)實(shí)踐環(huán)境層面：基于最佳證據(jù)優(yōu)化相關(guān)制度及流程，制作圖文手冊(cè)、操作視頻等培訓(xùn)考核及宣教材料；修訂護(hù)士崗位職責(zé)，完善質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控；制定實(shí)用簡(jiǎn)便的評(píng)估表單，更新相關(guān)工具和耗材，減少證據(jù)應(yīng)用的臨床增負(fù)，提高護(hù)士的依從性。然而，證據(jù)應(yīng)用是一個(gè)復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)的過程，往往需要綜合性的干預(yù)策略[38]。因此，證據(jù)應(yīng)用過程中，研究團(tuán)隊(duì)還需進(jìn)一步科學(xué)系統(tǒng)的策劃、獲取管理部門和實(shí)踐者的大力支持以及開展持續(xù)的評(píng)估和改進(jìn)。

3.4CVC維護(hù)審查指標(biāo)障礙及促進(jìn)因素的分析需持續(xù)進(jìn)行 循證護(hù)理實(shí)踐是涉及不同個(gè)人和相互關(guān)聯(lián)決策的動(dòng)態(tài)過程，且隨時(shí)間推移不斷變化[39]。因此，證據(jù)應(yīng)用中障礙及促進(jìn)因素的分析需持續(xù)進(jìn)行，并基于不同的情境評(píng)估結(jié)果，裁剪合適的實(shí)踐策略，從而保證變革的有效性及持續(xù)性。本研究基線審查結(jié)果的分析提示，證據(jù)本身、實(shí)踐者、系統(tǒng)和環(huán)境等方面均存在諸多障礙，雖然擬定了相應(yīng)對(duì)策，但在后期實(shí)施過程中必然還會(huì)出現(xiàn)新的障礙和問題。因此，在證據(jù)應(yīng)用過程中，還應(yīng)組織多輪核心成員會(huì)議，動(dòng)態(tài)分析每條證據(jù)的影響因素，從證據(jù)本身、組織環(huán)境和促進(jìn)因素等多個(gè)方面，不斷收集管理者、實(shí)踐者和患者的意見反饋，采取多種方式和措施，控制上述因素對(duì)證據(jù)應(yīng)用的影響。此外，證據(jù)應(yīng)用中應(yīng)開展多輪次質(zhì)量審查，并在每一輪質(zhì)量審查后，根據(jù)臨床情景和專業(yè)判斷，結(jié)合患者實(shí)際情況，動(dòng)態(tài)、持續(xù)分析部分審查指標(biāo)難以達(dá)到預(yù)期結(jié)果的情況，及時(shí)調(diào)整和剪裁，強(qiáng)化促進(jìn)因素，為證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化增加動(dòng)力。

4 小結(jié)

本研究通過循證護(hù)理的方法檢索并總結(jié)了CRRT患者CVC維護(hù)的最佳證據(jù)，構(gòu)建了科學(xué)的質(zhì)量審查指標(biāo)，在證據(jù)應(yīng)用前對(duì)臨床現(xiàn)狀進(jìn)行審查，了解相關(guān)證據(jù)的落實(shí)情況，結(jié)合臨床情境、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷及患者意愿，基于OMRU全面分析了證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙和促進(jìn)因素，并擬定了相應(yīng)的行動(dòng)策略，為下一步的臨床實(shí)踐變革提供了科學(xué)依據(jù)。但本研究?jī)H在單中心進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用，范圍不夠廣泛，樣本量有限，制訂的對(duì)策有待進(jìn)一步驗(yàn)證，且后續(xù)需持續(xù)監(jiān)測(cè)及分析證據(jù)應(yīng)用的全過程，合理利用各項(xiàng)資源，及時(shí)調(diào)整方案和對(duì)策，以推進(jìn)項(xiàng)目持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。