劉桂英 張艷艷 郭紅 楊冬梅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦外科，北京 100078)

腦卒中患者因昏迷或吞咽困難不能進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)為患者提供早期合理營(yíng)養(yǎng)支持[1-2]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(Feeding intolerance，F(xiàn)I)癥狀，尤其在EN早期發(fā)生率最高，嚴(yán)重影響神經(jīng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，導(dǎo)致喂養(yǎng)困難和能量攝入不足。現(xiàn)今，臨床預(yù)測(cè)模型是一種通過(guò)預(yù)測(cè)結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)，制定醫(yī)療決策和改善健康結(jié)果的研究方法[3]，已在當(dāng)代臨床護(hù)理中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。因此，本研究按照全面、易測(cè)、可干預(yù)的原則，分析與之最相關(guān)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而構(gòu)建腦卒中患者EN早期FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以便早期篩查有最大風(fēng)險(xiǎn)的患者，為及時(shí)改變治療、護(hù)理策略保障患者的營(yíng)養(yǎng)，從而為降低FI受發(fā)生率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取我院腦病科2017年1月—2019年12月收治的206例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂版,并經(jīng)頭顱 CT 及 MRI證實(shí)的腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。(2)首次置入鼻胃管并成功實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)住院病例。(2)住院時(shí)間<5 d。(3)鼻飼時(shí)間<3 d。(4)既往有胃腸道疾病或胃腸道手術(shù)者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 使用文獻(xiàn)回顧和Meta分析設(shè)計(jì)的病歷資料報(bào)告表，包括：(1)高齡。(2)疾病因素：高APACHEⅡ評(píng)分、低格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分、高NIHSS評(píng)分、腸鳴音減弱、體溫高。(3)治療因素：口服鉀制劑、抗生素種類、兒茶酚胺藥物、抑酸劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、機(jī)械通氣、是否手術(shù)、亞低溫治療。(4)生化指標(biāo)：高血糖、血清白蛋白、低血鉀。(5)營(yíng)養(yǎng)液因素：營(yíng)養(yǎng)液類型、日用總量、開始喂養(yǎng)時(shí)間、喂養(yǎng)方式。

1.2.2資料收集方法 經(jīng)本科室人員同意，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患者臨床資料，包括醫(yī)囑單、檢查化驗(yàn)單、病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單等文件，記錄患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始7d內(nèi)胃腸道情況、疾病、治療、化驗(yàn)檢查指標(biāo)、生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況等數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)都記錄在病例報(bào)告表中并得到了2名研究人員的確認(rèn)和記錄。

喂養(yǎng)不耐受的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議在FI的定義并結(jié)合臨床實(shí)際情況，本研究確定FI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)胃腸道癥狀和體征，包括嘔吐，腹脹，腹瀉，便秘，腸鳴音減弱或消失。(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因各種原因如消化性潰瘍而中斷。(3)每6h抽取胃殘余量(Gastric residual volume，GRV)，GRV≥500 ml/24 h。本研究確定凡出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)者即判定為發(fā)生FI。

胃腸道癥狀判斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，(1)腹瀉：每天3次以上稀水樣便，數(shù)量>200～250 g/d(或>250 mL/d)。(2)腹脹：患者有腹部膨隆，腹肌緊張表現(xiàn)，叩診為鼓音，X線顯示腸道內(nèi)氣體或液體積聚跡象。(3)嘔吐/返流：是指任何可見的胃內(nèi)容物反流的發(fā)生，而不管其數(shù)量如何。(4)腸鳴音減弱或消失：醫(yī)生聽診，腸鳴音≤3次/min。(5)消化道出血：任何出血到胃腸道，并通過(guò)嘔吐物，胃液或糞便等，由胃液潛血實(shí)驗(yàn)確認(rèn)。(6)便秘：無(wú)便秘史，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)≥3d未行大便，需人工或藥物輔助排便。

1.3質(zhì)量控制方法 成立課題研究小組，由課題負(fù)責(zé)人1人、學(xué)校教授1人、研究生2人，小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，所有數(shù)據(jù)都記錄在病例資料報(bào)告表中并得到2名研究人員的確認(rèn)，每周進(jìn)行例會(huì)匯報(bào)收集資料情況進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論分析，針對(duì)原因提出改進(jìn)措施，不斷調(diào)整使病例資料數(shù)據(jù)全面、客觀、準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1病例資料基本信息 本次研究共收集206例患者，其中男108例，女98例，平均年齡(76.22 ± 11.94)歲。喂養(yǎng)耐受患者76例，男35例，女41例，平均年齡(73.0 ± 13.9)歲；發(fā)生FI患者130例，男73例，女57例，平均年齡(78.1±10.2)歲，發(fā)生率為63.1%。腦出血患者77例，其中包括蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。腦梗死患者129例，其中急性腦梗死124例。出現(xiàn)FI的患者中消化性潰瘍53例、嘔吐33例、腹脹11例、便秘72例、腹瀉14例、高GRV 6例。

2.2腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素分析

2.2.1患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況的單因素比較 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)：年齡≥75歲、GCS評(píng)分3～5分、體溫≥38.5°C、NIHSS評(píng)分≥5分、亞低溫治療、機(jī)械通氣、使用抑酸劑、抗生素種類≥2類在喂養(yǎng)耐受與不耐受組存在明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況的單因素比較 例(%)

2.2.2logistic回歸分析 將以上單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目作為自變量納入多因素分析，采用二元logistic回歸(向前LR法)，賦值情況見表2，分析結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值

表3 喂養(yǎng)不耐受的logistic回歸分析

3 FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

3.1FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 logistic回歸分析確定抑酸劑(X1)，機(jī)械通氣(X2)，年齡(X3)，NIHSS評(píng)分(X4)，以logistic回歸模型為基礎(chǔ)，建立腦卒中EN早期FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型:

由此，得出預(yù)測(cè)概率方程：

3.2FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 因本研究為回顧性研究且研究時(shí)間有限，故預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能驗(yàn)證采用內(nèi)部驗(yàn)證技術(shù)。即開發(fā)樣本(如原始數(shù)據(jù)集的2/3)和驗(yàn)證樣本[6]。通過(guò)2020年1-8月收集的94例腦卒中患者進(jìn)行模型驗(yàn)證，男53例，女41例，年齡32～96歲，平均年齡(76.13±12.77)歲。按照評(píng)分系統(tǒng)算得的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子P，現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效能進(jìn)行ROC受試者曲線內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果：AUC=77.3 %，P<0.001，說(shuō)明診斷價(jià)值較高，具有顯著的意義，且臨界值為≤0分，此時(shí)敏感度為79.31%，特異性為64.29 %，見表4和圖1。不同診斷區(qū)間的靈敏度和特異度的分界點(diǎn)為預(yù)測(cè)因子>0.88時(shí)，敏感度為79.31，特異度為64.29，見表5。

表4 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線

圖1 腦卒中EN患者FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值ROC曲線

表5 不同診斷區(qū)間的靈敏度和特異度

4 討論

4.1腦卒中患者EN早期FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較高的實(shí)用價(jià)值 本研究結(jié)果顯示：此預(yù)測(cè)模型靈敏度、特異度均>60%，AUC>0.7，說(shuō)明此預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效能較好，可有效預(yù)測(cè)腦卒中EN早期FI的風(fēng)險(xiǎn)。適用于腦卒中EN早期FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，篩選高?；颊叻矫婢哂休^高的敏感度與特異性，可提高高?；颊叩脑\出率。且此模型為臨床護(hù)士用來(lái)篩選腦卒中患者EN早期FI的高危人群，各指標(biāo)客觀且較容易監(jiān)測(cè)，為護(hù)士的下一步預(yù)防干預(yù)提供參考依據(jù)，同時(shí)模型簡(jiǎn)單，易掌握，方便護(hù)士臨床使用不增加工作量，較易在臨床實(shí)施并推廣。

4.2腦卒中患者EN早期FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的危險(xiǎn)因素分析

4.2.1高齡 本研究顯示：年齡≥75對(duì)于FI的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)I的癥狀表現(xiàn)以便秘居多，這可能跟患者的年齡有關(guān)，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，腸道功能出現(xiàn)老化現(xiàn)象，生理功能處于逐漸衰退狀態(tài)，表現(xiàn)為排便不暢，便秘、腹瀉、胃腸道消化及吸收能力下降等[7]。

4.2.2機(jī)械通氣 機(jī)械通氣被認(rèn)為是導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的一個(gè)易感因素[8]。腹內(nèi)高壓可引起黏膜萎縮和消化液分泌減少，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏，消化吸收功能障礙，加重全身各臟器、系統(tǒng)功能障礙，造成胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以順利實(shí)施。本研究中有54例機(jī)械通氣患者，46例發(fā)生了FI，其中消化性潰瘍25例(46.3%)，嘔吐18例(36.7%)，便秘28例(51.9%)。這可能與使用呼吸機(jī)PEEP的設(shè)置引起腹內(nèi)壓增高有關(guān)，同時(shí)使用機(jī)械通氣患者的疾病嚴(yán)重程度也相對(duì)較高。

4.2.3抑酸劑 本研究結(jié)果顯示：喂養(yǎng)不耐受組使用抑酸劑的患者有83例(63.8%)，耐受組中使用抑酸劑的患者為33例(43.8%)。在臨床中廣泛應(yīng)用的抑酸藥有質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors，PPI)和H2受體阻滯劑(Histamine-2-receptor antagonists，H2RA)，其中PPI的使用率是70%[9]。抑酸劑的使用雖然能夠減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，但也會(huì)帶有一系列的副作用，如感染相關(guān)的并發(fā)癥，這與抑酸治療可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、胃排空延遲、細(xì)菌易位、黏液黏度降低以及正常胃腸道菌群的變化有關(guān)[10]。臨床中急性腦出血、急性腦梗死患者常使用抑酸劑來(lái)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，一項(xiàng)納入50項(xiàng)臨床研究的Meta分析[11]顯示：應(yīng)用抑酸劑可顯著增加住院病人發(fā)生艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)，繼而引起腹瀉。近期相關(guān)綜述[12]表明，抑酸劑的應(yīng)用還可能增加患者發(fā)生肺炎及胃腸道感染等概率。

4.2.4NIHSS評(píng)分 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)是腦卒中患者專業(yè)評(píng)估工具，NIHSS評(píng)分能夠反映患者神經(jīng)功能缺損的程度，能夠綜合評(píng)估患者吞咽功能、語(yǔ)言功能和活動(dòng)功能，從而判斷患者的生活自理能力，0～4分為輕度神經(jīng)受損，≥5分為中到重度受損，最高為42分。在一項(xiàng)針對(duì)腸管喂養(yǎng)與非腸管喂養(yǎng)的腦卒中患者的研究[13]顯示，腸管喂養(yǎng)組和非腸管喂養(yǎng)組的NIHSS評(píng)分分別為(10.78 ± 6.75)分和(2.39 ± 2.56)分，且意識(shí)水平反應(yīng)性是與使用腸內(nèi)管喂食最密切相關(guān)的因素。如果重癥腦卒中致使丘腦、腦干結(jié)構(gòu)受累，不但意識(shí)障礙程度深，中樞植物神經(jīng)受到抑制，胃腸運(yùn)動(dòng)受抑制，胃腸蠕動(dòng)及排空減慢，從而FI的發(fā)生率明顯增加[14]。

4.3不足 本研究構(gòu)建危重癥患者EN早期FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，通過(guò)內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果表明該模型的預(yù)測(cè)效能較高。但本研究樣本的局限性在于僅選取北京市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科，推廣性不夠，且還可能存在遺漏未包含的的FI危險(xiǎn)因素，今后還需囊括更多的危重癥患者FI危險(xiǎn)因素開展多中心、大樣本研究。