張 亮

(龍川縣人民醫(yī)院，廣東 河源 517300)

冠心病指存在心肌缺血、缺氧、壞死等癥狀的一種心臟疾病，該癥多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)或痙攣致血管壁狹窄、阻塞所致。近年來(lái)，我國(guó)冠心病發(fā)病率升高，且死亡率高，現(xiàn)已成為繼惡性腫瘤、腦血管疾病又一大威脅人類(lèi)生命的疾病。支架介入術(shù)是目前治療冠心病的可靠術(shù)式，但術(shù)后患者可能出現(xiàn)再狹窄、血栓形成、心源性死亡等，影響預(yù)后。支架介入術(shù)后予以抗血小板治療能促進(jìn)心肌灌注恢復(fù)，從而預(yù)防血栓形成，降低血管堵塞風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[1]。替格瑞洛與氯吡格雷均是抗血小板藥物，兩種藥物均有抗血小板聚集作用，但何種藥物更有優(yōu)勢(shì)尚不清楚。鑒于此，本研究在冠心病支架介入術(shù)后分別應(yīng)用替格瑞洛與氯吡格雷治療，并對(duì)心肌酶譜指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察，以客觀(guān)評(píng)估治療效果，為今后臨床治療冠心病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠心病診療進(jìn)展》[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行支架介入治療；③發(fā)病至就診時(shí)間在12h內(nèi)；④預(yù)計(jì)生存期12個(gè)月以上；⑤患者對(duì)研究知情，簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機(jī)體重要臟器(肝、腎、肺)功能不全；②伴血液系統(tǒng)疾?。虎廴虢M前4周無(wú)抗血小板藥物治療史；④合并惡性腫瘤或急慢性感染者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。納入2018年10月-2019年10月收治的92例冠心病患者，用隨機(jī)法分為2組各46例。觀(guān)察組中，男性患者28例，女性患者18例；年齡42～75歲，平均年齡(58.48±7.16)歲；病變血管數(shù)：2支及以下31例，2支以上15例。對(duì)照組中，男性患者30例，女性患者16例；年齡40～76歲，平均年齡(58.32±7.23)歲；病變血管數(shù)：2支及以下29例，2支以上17例(P>0.05)，兩組患者基線(xiàn)資料相仿(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組術(shù)后采用氯吡格雷(生產(chǎn)企業(yè)：杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029；規(guī)格：75mg)口服，75mg/次，1次/d。觀(guān)察組術(shù)后采用替格瑞洛(生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020；規(guī)格：90mg×14T)口服，90mg/次，2次/d。兩組患者均治療12個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1臨床效果指標(biāo)

根據(jù)出血事件及心血管不良事件(MACE)綜合評(píng)估效果，記錄治療期間出血事件，包括顱內(nèi)出血、消化道出血，隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄MACE事件，包括急性心肌梗死、心絞痛、血栓形成、再狹窄。

1.3.2心肌酶譜指標(biāo)

于用藥前后采集清晨空腹肘靜脈血5mL，離心(轉(zhuǎn)速3000r/min，時(shí)間10min)后取血漿，凍存(-80℃)備檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnl)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

見(jiàn)表1。兩組出血事件相當(dāng)(P>0.05)，觀(guān)察組MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組出血事件、MACE發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 心肌酶譜指標(biāo)

見(jiàn)表2。用藥前，兩組CK-MB、cTnl水平相當(dāng)(P>0.05)，用藥后，兩組CK-MB、cTnl降低(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組心肌酶譜指標(biāo)改善更明顯(P<0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心肌酶譜指標(biāo)比較

3 討論

冠心病是心內(nèi)科常見(jiàn)病，高發(fā)病，相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，冠心病在中國(guó)發(fā)病率為4%～7%，且發(fā)病年齡趨于年輕化[3]。支架介入是治療冠心病重要方法，術(shù)后聯(lián)合抗血小板聚集藥物可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，防止再狹窄，改善預(yù)后。

氯吡格雷作為前體藥物，口服經(jīng)人體吸收，其代謝產(chǎn)物之一有抑制血小板聚集作用。氯吡格雷作用機(jī)制是經(jīng)CYP450酶代謝后，促進(jìn)抑制血小板聚集活性代謝產(chǎn)物生成，其活性代謝產(chǎn)物能選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板P2Y12受體結(jié)合，并對(duì)二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIα復(fù)合物活化產(chǎn)生抑制作用，發(fā)揮理想抗血小板聚集作用。王文君等[4]研究指出，氯吡格雷需經(jīng)CYP450酶活化后方可發(fā)揮作用，但起效緩慢，且易受其他藥物影響，效果欠佳。替格瑞洛作為環(huán)戊三唑嘧啶類(lèi)化合物，經(jīng)人體代謝后產(chǎn)生的代謝物能可逆性與血小板P2Y12受體產(chǎn)生相互作用，由于該藥自身具備生物活性，因此，不需要通過(guò)肝臟途徑代謝活化，不受基因多態(tài)性影響，起效迅速，抗血小板聚集效果較好。替格瑞洛與氯吡格雷比較，后者在使用時(shí)存在明顯個(gè)體化差異，血小板活化功能受損者效果較差，而強(qiáng)代謝者可促進(jìn)大量活性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)照組出血事件發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量少有關(guān)。另外，觀(guān)察組MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示相較氯吡格雷，替格瑞洛可降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心肌酶譜指與心肌損傷相關(guān)的酶，包括CK-MB、cTnl等，其是反映心肌損傷重要指標(biāo)。cTnl作為肌鈣蛋白亞型之一，在心肌細(xì)胞中呈高表達(dá)，對(duì)心臟手術(shù)、心肌炎、左心衰竭等疾病中特異性和靈敏性均較高；CK-MB為肌酸激酶的同工酶之一，主要存在于心肌，當(dāng)發(fā)生心肌受損后4h時(shí)，CK-MB水平更高[5]。陳志勇[6]研究表明，心肌酶譜與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)，且病變程度越嚴(yán)重，CK-MB、cTnl水平越高。本研究結(jié)果顯示，用藥后觀(guān)察組CK-MB、cTnl水平較對(duì)照組低，提示替格瑞洛較氯吡格雷能進(jìn)一步改善冠心病支架介入術(shù)后患者心肌酶譜指標(biāo)，分析原因可能是替格瑞洛能迅速阻斷血小板聚集引起的血管內(nèi)皮損傷和心肌細(xì)胞損傷。

綜上所述，冠心病支架介入術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛，相較氯吡格雷，替格瑞拉不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且能降低MACE發(fā)生率，其在改善心肌酶譜指標(biāo)方面更有優(yōu)勢(shì)。