嚴妙

(廣東省水電醫(yī)院，廣東 廣州 511340)

稽留流產(chǎn)指胚胎死亡后于宮腔內(nèi)滯留，未及時自然排出，屬自然流產(chǎn)的一種特殊類型[1]?；袅鳟a(chǎn)患者由于死亡的胎盤組織長時間稽留于宮腔內(nèi)，對凝血功能造成不同程度的損傷，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[2]。因此，臨床以促使宮腔內(nèi)胎盤組織盡快排出為治療關鍵，但清宮術操作難度大，且術后易發(fā)生感染、子宮穿孔等多種并發(fā)癥。目前，臨床多采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)后再行清宮術，但由于稽留流產(chǎn)患者胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，藥物流產(chǎn)成功率較低，行清宮術后易發(fā)生繼發(fā)不孕、宮腔粘連等，不利于患者康復[3-4]。戊酸雌二醇能夠為機體補充雌激素，減少子宮出血，可在一定程度上促進患者生殖器官發(fā)育。本研究探討戊酸雌二醇配伍米非司酮和米索前列醇在稽留流產(chǎn)患者中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月—2020年12月收治的稽留流產(chǎn)患者148 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組74 例。對照組年齡(28.67±2.15) 歲，產(chǎn)次(1.02±0.41) 次，停經(jīng)時間(11.45±1.03) 周，孕次(2.13±0.56) 次。觀察組年齡(28.49±2.09) 歲，產(chǎn)次(1.05±0.42) 次，停經(jīng)時間(11.56±1.07) 周，孕次(2.1±0.52) 次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：妊娠周期在9～16周之間；精神良好；彩色多普勒血流顯像示宮腔內(nèi)無胎心搏動；患者對本研究知情且同意。排除標準：合并盆腔炎、陰道炎者；對本研究所用藥物過敏者；腦部疾病者；肝腎功能不全者。

1.3 方法

對照組給予米非司酮(華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20010633，規(guī)格為每片10 mg)聯(lián)合米索前列醇(PFIZER LIMITED，批準文號：H20150043，規(guī)格為每片200 mg)治療。具體方法如下：口服米非司酮每次25 mg，每日2 次，于第3天陰道后穹窿置入400 mg米索前列醇，置入6 h后再行清宮術。行清宮術后用彩色多普勒血流顯像檢查宮腔內(nèi)有無殘留。觀察組采用戊酸雌二醇(JENAPHARM GMBH & CO.KG，國藥準字：J20171038，規(guī)格為每片1 mg)口服治療，每次5 mg，每日2 次，連續(xù)服用3 d，第1天、第2天加用米非司酮(用法同對照組)治療，第3天給予米索前列醇(用法同對照組)治療。若患者陰道流血較多或用藥后6 h孕囊未排出，則立即行清宮術。

1.4 觀察指標

臨床療效：用藥后6 h內(nèi)孕囊完全排出，陰道少量出血為顯效；用藥6 h內(nèi)孕囊部分排出，陰道出血較多，宮口可見組織嵌頓為有效；用藥6 h內(nèi)孕囊完全未排出，陰道出血較少為無效?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。藥物流產(chǎn)效果：記錄兩組清宮術時間、胚胎排出時間、術中出血量、藥物流產(chǎn)出血量。不良反應：記錄兩組惡心、頭暈等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組藥物流產(chǎn)效果比較

觀察組清宮術時間、胚胎排出時間短于對照組，術中出血量、藥物流產(chǎn)出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組藥物流產(chǎn)效果比較

2.3 兩組不良反應比較

對照組出現(xiàn)頭暈1 例，惡心1 例，面色蒼白1 例，不良反應發(fā)生率為4.05%(3/74)；觀察組出現(xiàn)頭暈2 例，惡心2 例，面色蒼白1 例，不良反應發(fā)生率為6.76%(5/74)。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.132，P=0.467)。

3 討 論

稽留流產(chǎn)尚無明確的發(fā)病機制，通常認為其發(fā)生、發(fā)展與內(nèi)分泌異常、不健康飲食、免疫功能紊亂、子宮內(nèi)環(huán)境改變、遺傳因素等相關[5]?；袅鳟a(chǎn)患者胎盤組織長時間滯留于宮腔內(nèi)會發(fā)生機化，若直接采用清宮術治療，清宮成功率低，術后易引發(fā)子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥[6]。米非司酮與米索前列醇聯(lián)合清宮術作為治療稽留流產(chǎn)的常用措施，已在臨床廣泛應用，但由于胚胎組織與子宮壁不易剝離，用藥后易出現(xiàn)胚胎組織不完全排出、陰道出血量增加等，影響患者身心健康。既往研究指出[7]，米索前列醇需在一定雌激素作用下方可發(fā)揮最佳效果。米非司酮可軟化、擴張子宮頸，與米索前列醇聯(lián)合使用能夠引產(chǎn)死胎，使胚胎組織剝離子宮壁，但米非司酮具有孕激素活化作用，導致子宮肌敏感性降低，影響子宮內(nèi)膜增生修復，增加剝離難度。研究發(fā)現(xiàn)[8]，子宮胎盤循環(huán)異常在稽留流產(chǎn)發(fā)生中具有重要作用，缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)參與機體氧調(diào)節(jié)過程，血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)參與組織血管新生，二者在胎盤生長發(fā)育及維持妊娠中具有重要價值。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率較對照組高，清宮術時間、胚胎排出時間較對照組短，術中出血量、藥物流產(chǎn)出血量較對照組少，兩組不良反應發(fā)生率相近，表明戊酸雌二醇配伍米非司酮和米索前列醇應用于稽留流產(chǎn)患者，對于促進胚胎盡快排出、減少術中及藥物流產(chǎn)出血量、保證用藥安全性效果顯著。米非司酮作為高親和力的孕酮受體藥物，主要通過與孕酮競爭受體結合，阻止孕酮蛻膜發(fā)育，從而達到將胚囊從蛻膜剝離的效果。米索前列醇屬合成前列素E1類似物，能夠收縮妊娠子宮，但嚴禁單獨使用，需與米非司酮聯(lián)合應用[9-10]。米索前列醇藥理作用與前列腺素相同，通過作用于宮頸纖維組織，增加蛋白酶含量，使宮頸軟化，提高妊娠子宮收縮功能，促進胚胎組織剝脫排出?；袅鳟a(chǎn)患者處于低雌激素狀態(tài)，適當予以雌激素能夠提高子宮對縮宮素的敏感性，可加速胚胎剝離[11]。戊酸雌二醇屬雌激素，口服后可在肝臟代謝脫戊酸生成雌二醇，其化學結構與天然雌激素相同，可產(chǎn)生同樣的雌激素作用[12]。戊酸雌二醇能夠提高孕激素受體表達能力，與米非司酮、米索前列醇發(fā)揮協(xié)同作用，可提升抗孕酮效果，利于胚胎排出，使妊娠殘留組織與子宮壁剝離，有助于殘留組織排出。同時，在米非司酮和米索前列醇基礎上采用具有軟化子宮頸組織的戊酸雌二醇，可有效促進妊娠組織的排出，減少清宮術中出血量，利于清宮術順利進行。本研究發(fā)現(xiàn)戊酸雌二醇配伍米非司酮、米索前列醇用藥后6 h內(nèi)可使孕囊完全排出，能夠提高藥物流產(chǎn)效果，從而減少清宮術概率，加之戊酸雌二醇不良反應較小，可明顯改善預后。