袁 倩，崔 為，胡樹毅

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

《扁鵲心書》是宋代醫(yī)家竇材晚年總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，并集其師授之法所作。全書共三卷，上卷論理，有“當(dāng)明經(jīng)絡(luò)、須識(shí)扶陽(yáng)、大病宜灸、禁戒寒涼、要知緩急”等十三篇，強(qiáng)調(diào)寒涼之害及治病用灸之要，中下卷論述傷寒、內(nèi)、外、婦、兒等各科共123個(gè)病證的病因、病機(jī)及治則、治法，部分病證后還附有驗(yàn)案，另有神方一卷，載有94方，詳細(xì)記述了方劑的主治、組成與煎服法?？傊摃且徊考?、法、方、藥為一體，理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合性醫(yī)學(xué)著作，具有頗高的學(xué)術(shù)價(jià)值及臨床應(yīng)用價(jià)值。該書論治病證，方法有藥有針有灸，但多為灸藥結(jié)合，書中還立有《黃帝灸法》與《扁鵲灸法》兩篇，附有竇材灸法五十條，總結(jié)了多種病證的灸治方法，集中體現(xiàn)了竇材重視扶陽(yáng)的學(xué)術(shù)思想。命關(guān)穴是該書中非常重要的穴位，竇材言其“能接脾臟真氣，治三十六種脾病。凡諸病困重，尚有一毫真氣，灸此穴二三百壯，能保固不死”[1]，功效非凡，值得深入探討研究。通過(guò)整理《扁鵲心書》中命關(guān)穴的相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合其他文獻(xiàn)，以明確命關(guān)穴的定位與主治應(yīng)用，便于臨床實(shí)踐。

1 命名與定位

命關(guān)穴作為治脾要穴，“又名食竇穴”。查閱金元以前諸醫(yī)籍，“命關(guān)穴”之名，僅見于《扁鵲心書》一書。而“食竇穴”之名，最早見于《針灸甲乙經(jīng)》，其后諸多醫(yī)籍皆有載。食竇穴，屬足太陰脾經(jīng)。食，指食物；竇，指洞穴與水道；食竇意為谷氣流經(jīng)的孔道。柴鐵劬教授編著的《針灸穴名解》一書中說(shuō)“此穴在胸，脾脈由此穴上入于胸肺”[2]，而內(nèi)經(jīng)有言“脾氣散精，上歸于肺”，食竇穴就是脾氣升清過(guò)程中的重要通道。竇材說(shuō)：“脾為五臟之母，后天之本，屬土，生長(zhǎng)萬(wàn)物者也。若脾氣在，雖病甚不至死”[1]12。他十分重視脾的生理功能。命，性命。關(guān)，關(guān)鍵。命關(guān)意為性命的關(guān)鍵。故而可以大膽推測(cè)，“命關(guān)穴”該名，應(yīng)是竇材所起，正是竇材重視脾本思想的體現(xiàn)[3]。

關(guān)于命關(guān)穴的定位，《扁鵲心書·卷上·扁鵲灸法》一篇中說(shuō)：“命關(guān)二穴在脅下宛中，舉臂取之，對(duì)中脘向乳三角取之”[1]12，而《卷下·周身各穴》一篇中載“食竇（即命關(guān)，在中府下六寸）”[1]73，前后兩篇的描述有所不同。又因命關(guān)穴的主治較食竇穴廣泛且關(guān)鍵，故而有學(xué)者將竇材書中的食竇穴與其他醫(yī)籍中的食竇穴區(qū)別，認(rèn)為其他醫(yī)籍中的食竇穴為脾經(jīng)穴，而竇材書中的食竇穴為經(jīng)外奇穴[4]。也有學(xué)者認(rèn)為，竇材書中的食竇穴與命關(guān)穴并不是同一穴位，以食竇為命關(guān)的取穴方法實(shí)為后人誤傳[5]。然而分析《扁鵲灸法》與《周身各穴》兩篇的內(nèi)容可知，命關(guān)穴的取法“對(duì)中脘向乳三角取之”并非精準(zhǔn)定位，這種說(shuō)法更像是簡(jiǎn)便取穴法。而后文對(duì)食竇穴的取法“在中府下六寸”則是精準(zhǔn)定位。同篇中“承山穴”與“腦空穴”也是如此（見表1）。且早在《肘后備急方》中就有關(guān)于“風(fēng)市穴”的簡(jiǎn)便取穴方法[6]。故筆者認(rèn)為，《扁鵲灸法》篇中對(duì)命關(guān)穴的定位描述乃是竇材經(jīng)驗(yàn)總結(jié)下的簡(jiǎn)便取穴法，而《周身各穴》篇中對(duì)食竇穴的定位描述則是補(bǔ)充的準(zhǔn)確定位。

表1 《扁鵲灸法》篇與《周身各穴》篇部分穴位描述比較

既然定位沒有差異，由此產(chǎn)生的“食竇穴與命關(guān)穴并不是同一穴位”的論點(diǎn)便不成立?！侗怡o心書》載“食竇（即命關(guān)，在中府下六寸）”?！夺樉募滓医?jīng)》載“食竇，在天溪下一寸六分陷者中”“天溪，在胸鄉(xiāng)下一寸六分陷者中”“胸鄉(xiāng)，在周榮下一寸六分陷者中”“周榮，在中府下一寸六分陷者中”，可知食竇即中府下六寸四分。二者基本相符。其他醫(yī)籍對(duì)該穴的定位描述與《針灸甲乙經(jīng)》所載相同，并未有所改變。至1989年，為了促進(jìn)針灸教育的規(guī)范化及國(guó)內(nèi)外針灸學(xué)術(shù)交流，國(guó)家中醫(yī)藥管理局提出進(jìn)行經(jīng)穴定位的標(biāo)準(zhǔn)化工作，故而“食竇穴”的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)定位為“在胸外側(cè)部，當(dāng)?shù)?肋間隙，距前正中線6寸”[7]。

綜上所述，命關(guān)穴即食竇穴?！懊P(guān)”一名乃是竇材所起的別名，是他重視“脾本”思想的體現(xiàn)。命關(guān)穴的準(zhǔn)確定位“在胸外側(cè)部，當(dāng)?shù)?肋間隙，距前正中線6寸”，簡(jiǎn)便取法為“對(duì)中脘向乳三角取之”。

2 證治與用法

考?xì)v代醫(yī)籍所載（見表2），命關(guān)穴主治胸脅支滿、膈間雷鳴、膈痛等癥，應(yīng)用皆為“針?biāo)姆郑奈鍓选?。而《扁鵲心書》則有所區(qū)別，命關(guān)穴能“治三十六種脾病，能保固不死”，能治水腫、臌脹、暴注、休息痢、嘔吐反胃、噎病、痞悶、脾瘧、脾勞、虛勞、心痛、黑疸、老人便滑、著惱病等證，甚至能治療危急重癥。用法也有所不同，根據(jù)病證的不同與輕重，灸量從二十壯到五百壯不等，可見竇材對(duì)該穴的應(yīng)用多有發(fā)揮。

表2 歷代醫(yī)籍中“食竇穴（命關(guān)穴）”的主治與用法

《扁鵲心書》中論及命關(guān)穴共43處，涉及醫(yī)案11則，綜合其醫(yī)論，參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]一書對(duì)中醫(yī)病證的劃分，結(jié)合現(xiàn)代臨床及研究，梳理總結(jié)有關(guān)命關(guān)穴的證治如下。

2.1 脾胃病證

命關(guān)一穴位于心胸部，為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，是脾氣升清，上注心肺過(guò)程中的重要通道，所以竇材說(shuō)它“能接脾臟真氣”，艾灸該穴能治療多種脾胃病證。若書中所載暴注、休息痢、痞悶、嘔吐、反胃、脾瘧、便滑、脾勞等證，病位多在于脾胃，病因多為冷物傷脾，故治療也著眼于固脾、溫脾。暴注一證，竇材強(qiáng)調(diào)早治為宜，否則元?dú)鉃a脫。輕證丹湯調(diào)養(yǎng)即可，“危篤者，灸命關(guān)二百壯可?！盵1]36；休息痢為痢疾中最重，治先必“灸命關(guān)二百壯”，再服丹湯調(diào)養(yǎng)；痞悶易治，輕證如“小兒食杏致傷脾，脹悶欲死，灸左命關(guān)二十壯即愈”。但若誤用下藥，致腹大水腫，則應(yīng)急“灸命關(guān)二百壯以保性命”[1]40；嘔吐反胃亦是，重傷元?dú)鈩t“須灸命關(guān)二百壯，服草神丹而愈”[1]39；關(guān)于脾瘧，竇材認(rèn)為，瘧病只有脾胃之分，“初起一日一發(fā)，或間日一發(fā)，乃陽(yáng)明證也……若二三日一發(fā)，或午后發(fā)，綿延不止者，乃脾瘧也?！逼戨y治，困重日久者，“可灸左命關(guān)百壯自愈”[1]48；脾勞為脾氣受損，致肌肉瘦盡，“急灸命關(guān)二百壯，服草神、金液，甚者必灸關(guān)元”[1]60；便滑一證，亦是脾氣虛損之由，輕則丹湯調(diào)養(yǎng)，甚者灸命關(guān)穴。

綜上所述，命關(guān)穴在治療脾胃病證上多有殊效，艾灸命關(guān)具有溫脾止瀉、溫中止嘔、健脾行氣、固脾補(bǔ)虛等功效，輕證灸二十壯左右，重癥危篤時(shí)，可灸至二三百壯。

現(xiàn)代研究也有相關(guān)成果，趙吉超等[9]運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)，觀察到太陰虛寒證患者食竇、章門、脾俞等穴的溫度要低于正常人，說(shuō)明食竇穴與脾功能具有相關(guān)性。邢來(lái)麗[10]則通過(guò)針灸食竇、中脘等穴成功治愈胃癱綜合征患者1例，并總結(jié)出食竇穴有行氣降逆之功。

2.2 其他病證

水腫。人體水液的運(yùn)行依賴于脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，肺的宣降通調(diào)，腎的蒸化開合。故水腫一證，多有“其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾”一說(shuō)。竇材認(rèn)為，此證為冷物傷脾所致，重視脾的作用，治療上先灸命關(guān)二百壯，再服丹湯調(diào)養(yǎng)，并運(yùn)用該法治療婦人產(chǎn)后腹脹水腫等驗(yàn)案兩則?，F(xiàn)代臨床則有楊海霞[11]治療一產(chǎn)婦頑固性尿潴留，先后應(yīng)用誘導(dǎo)排尿、針灸水分、水道穴、肌內(nèi)注射新斯的明、開塞露納肛、導(dǎo)尿等方法均無(wú)效后艾灸命關(guān)穴獲效。說(shuō)明命關(guān)穴在治療水腫膨脹、小便不通上頗有奇效，獲效機(jī)制值得進(jìn)一步研究探討。

黃疸?！督饏T要略》說(shuō)：“黃家所得，從濕得之”。黃疸的主要病機(jī)就是濕邪郁阻。脾臟喜燥惡濕，濕邪濁氣停于中焦，使脾氣不得升降，故發(fā)為黃疸。竇材認(rèn)為黃疸、黑疸等證，皆為脾腎損傷所致，治療黃疸同樣重視脾腎，治療上輕者灸命關(guān)五十壯，重則百壯。若兼黑疸，則急灸命關(guān)三百壯。

心痛?！侗怡o心書》中有“兩脅連心痛”與“心痛”二論，前者因情志、飲食等因素兼?zhèn)纹⒍?。后者為郁火停痰、食飲傷于脾胃所致。竇材言“若脾心痛發(fā)而欲死，六脈尚有者，急灸左命關(guān)五十壯而蘇”[1]50。脾心痛，《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為是“脾虛受病，氣上乘心”所致，考其病名實(shí)為散膏痛，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“胰腺炎”[12]。所以名為心痛，實(shí)則病位在脾。雖然竇材應(yīng)用命關(guān)穴治療的并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的心痛一癥，但現(xiàn)代卻有命關(guān)穴治療心胸疾病的研究。施靜等[13]在研究心絞痛牽涉痛與穴位敏化的關(guān)系時(shí)，觀察到心源性牽涉痛區(qū)的穴位中包括有食竇穴，據(jù)研究所得，對(duì)敏化區(qū)（穴位）實(shí)施有效的刺激可以促進(jìn)、激發(fā)疾病的“自愈”，說(shuō)明食竇穴可以治療心胸疾病。張仁尊等[14]也曾報(bào)道恒溫灸食竇穴配合針刺成功治療心內(nèi)膜下心肌梗塞病一例。

著惱病。著惱病一詞，首見于《扁鵲心書》，據(jù)竇材所說(shuō)“此證方書多不載，人莫能辨，或先富后貧，先貴后賤，及暴憂暴怒，皆傷人五臟”[1]43，可知該病是由于社會(huì)境況的改變或?yàn)槠咔槲逯舅鶄?，?dāng)屬于情志病，有學(xué)者也將其歸為“郁證”一類[15]。竇材治一人“因大憂大惱，卻轉(zhuǎn)脾虛，庸醫(yī)用五苓散及青皮、枳殼等藥，遂致飲食不進(jìn)，胸中作悶”[1]44。灸命關(guān)二百壯使其飲食漸進(jìn)，后服丹湯調(diào)愈。麥鳳香等[16]通過(guò)觀察針刺太沖、食竇等穴加口服西藥米氮平與單純口服米氮平對(duì)老年性抑郁癥的治療效果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)針刺結(jié)合米氮平治療老年性抑郁癥要優(yōu)于單純口服米氮平。說(shuō)明命關(guān)穴在調(diào)治情志疾病上也能發(fā)揮作用。

2.3 危急重癥

《扁鵲心書》載：“凡諸病困重，尚有一毫真氣，灸此穴（命關(guān)）二三百壯，能保固不死，一切大病屬脾者并皆治之。蓋脾為五臟之母，后天之本，屬土，生長(zhǎng)萬(wàn)物者也。若脾氣在，雖病甚不至死”，故而竇材也常用命關(guān)穴治療危急重癥?！埃ū┳⑾滦梗┪：V者，灸命關(guān)二百壯可保，若灸遲則腸開洞泄而死”[1]36。“（痞悶）庸醫(yī)多用下藥，致一時(shí)變生，腹大水腫，急灸命關(guān)二百壯，以保性命，遲則難救”[1]40?！埃▋擅{連心痛）若重者，六脈微弱，羸瘦，少飲食，此脾氣將脫，急灸左命關(guān)二百壯，固住脾氣則不死”[1]42?！埃跻。荒芟?，急灸命關(guān)二百壯”[1]57。共有14處強(qiáng)調(diào)重證、急灸，其中還有驗(yàn)案1則。諸如此類，可知竇材常灸命關(guān)以救變證、急癥、危重癥，且常急灸、重灸，甚至重點(diǎn)灸左命關(guān)穴?，F(xiàn)代臨床中，早在60年代就有醫(yī)生李全治[17]通過(guò)重灸命關(guān)等穴治療虛脫危癥2例，皆獲良效。王帥等[18]認(rèn)為，左命關(guān)解剖位置相當(dāng)于心尖搏動(dòng)附近，病情危急時(shí)艾灸局部可起到振奮心陽(yáng)、溫通復(fù)脈的作用，從理論上探討了灸左命關(guān)穴在救治危重癥中的可行性。不過(guò)目前相關(guān)的臨床實(shí)踐不多，仍需更多的研究與探索。

3 小結(jié)

《扁鵲心書》中所載“命關(guān)穴”即“食竇穴”。該穴位于胸外側(cè)部，當(dāng)?shù)?肋間隙，距前正中線6寸，簡(jiǎn)便取法為“在脅下宛中，舉臂取之，對(duì)中脘向乳三角取之”。不同于其他針灸典籍所載，竇材認(rèn)為該穴為治脾要穴，“一切大病屬脾者并皆治之”，且脾為后天之本，應(yīng)用該穴固本培元亦卓有功效。艾灸該穴可固脾氣，治療因脾傷引起的各種疾病，尤其是冷物傷脾所致。現(xiàn)代人的生活方式離不開空調(diào)、冷飲，大部分年輕人更是食飲無(wú)節(jié)，起居無(wú)常。金元時(shí)期著名醫(yī)家李東垣先生認(rèn)為，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，艾灸命關(guān)穴能夠溫養(yǎng)脾胃，固護(hù)脾氣，對(duì)于現(xiàn)代人的養(yǎng)生、防治疾病具有積極意義。此外，據(jù)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，命關(guān)穴在治療心胸疾病、情志病、危急重癥等方面也能發(fā)揮作用，值得廣大研究者及臨床醫(yī)者繼續(xù)探索研究。